尿路感染所有研究.docx

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尿路感染所有研究

教案首页

编号：

课程名称

中西医结合内科学

专业

中西医临床医学

班级

2007-2

主讲教师

高昌杰

计划时数

4

专业层次

本科

专业职称

主任医师

编写时间

2010-08-03

章节名称

尿路感染

使用时间

2010-12-27/29

教学目的

与要求

1．掌握尿路感染的分类、诊断、鉴别诊断，中医辩证论治。

2．熟悉尿路感染的治疗方法。

3．了解尿路感染的概念、病因病理、流行病学、临床表现、预护。

重点/难点

1．尿路感染的分类、诊断、鉴别诊断，中医辩证论治。

2．尿路感染的治疗方法。

教学内容

更新情况

新增内容：

中医对尿路感染的辩证论治。

教学方法

组织安排

尿路感染的概念、流行病学、历史沿革（15分钟）。

典型病案（10分钟）。

病因病理、临床表现与实验室检查（25）。

诊断与鉴别诊断、治疗（25分钟）。

中医研究进展（10分钟）。

预防与调护（5分钟）

教学手段

课堂讲述与多媒体结合

基本教材

和参考书

《中西医结合内科学》

《中医内科学》

《西医内科学》

《诊断学基础》

集体备课

要让学生掌握尿路感染的诊断、临床表现与治疗方法及预后。

采用多媒体形象教学。

教研室

审查意见

（教学提纲）

第五节肾病综合征

一、教学目的

通过讲授学会肾病综合征的诊断，中西医治疗。

二、教学要求

1．掌握肾病综合征的诊断、鉴别诊断、中医辩证论治。

2．熟悉肾病综合征治疗方法。

3．了解肾病综合征病因病理、临床表现及实验室检测。

三、教学内容

1．概述：

肾病综合征的概念、流行病学、历史沿革。

2．典型病案

3．病因病理：

病因：

（1）原发性或特发性肾病综合征

（2）继发性肾病综合征。

病理：

主要病理改变为

（1）微小病变肾病

（2）系膜增生性肾炎（3）膜性肾病（4）系膜毛细血管性肾炎（5）局灶性节段性肾小球硬化

4．临床表现与实验室检查：

临床表现常见上呼吸道感染、皮肤感染、劳或受凉后起病、水肿为首发症状，可有程度不一的循环血容量不足的表现及消化道症状。

主要病发症：

感染、高凝状态与静脉血栓形成、肾小管功能减退及急性肾衰竭。

实验室检查：

尿常规和脂肪体检查、血液生化检查，其他检查。

5．诊断与鉴别诊断：

诊断要点：

三高一低①重度水肿②大量蛋白尿③高脂血症④低蛋白血症。

须于糖尿病肾病、肾淀粉样病变、狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、肾瘀血引起的肾病综合症、遗传性家族性肾炎。

6．治疗：

一般治疗：

卧床休息、避免受寒受湿、低盐及高蛋白饮食等。

药物治疗：

利尿消肿、肾上腺糖皮质激素、细胞毒类免疫抑制剂、非固醇类抗炎药、纠正低蛋白血症的药物。

中医辩证论治。

7．预后

8．中医研究进展

（教案续页）

第四节尿路感染

尿路感染（简称尿感）是指病原微生物侵犯尿路黏膜组织引起的尿路炎症。

根据感染部位的不同，分为上尿路（肾盂、输尿管）感染和下尿路（膀胱、尿道）感染。

下尿路感染可单独存在，而上尿路感染多伴有下尿路感染。

抗生素的使用，一方面提高了泌尿系感染的治疗效果，另一方面，由于耐药菌株的增多，使本病的治愈率下降而复发率较高，特别是复杂性尿路感染治愈率很低，有的甚至发展为慢性肾功能衰竭，成为尿毒症的第二大原因。

在我国，泌尿系感染占泌尿系统疾病的首位，其发病率国内统计占人口的0.91%男女发病之比为1:

6女性儿童、新婚期及妊娠期妇女较易发病，以育龄期已婚女性最为多见。

本病属于中医淋证、腰痛范畴，早在隋代巢元方即提出了其发病机制是“肾虚膀胱热”，认识到除致病原外还存在着机体本身的防御功能和易感因素等问题。

本病初起多邪实之证，久病则由实转虚，亦可出现虚实夹杂之症状。

其临床症状有两类：

一类是膀胱气化失司引起的症状，一类是各种淋证的特殊症状。

一、病因及发病机制

（一）病原体　　细菌是尿路感染中最常见的病原体，任何细菌侵入泌尿系统均可能造成尿感，但绝大多数是会阴部及肠道内常见的菌种，其中革兰阴性杆菌占75%，如大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌、硝酸盐杆菌及厌氧杆菌等，尤以大肠杆菌为最常见；革兰阳性菌占25%，如葡萄球菌、肠球菌、粪链球菌及绿色，如大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌、硝酸盐杆菌及厌氧杆菌等，尤以大肠杆菌为最常见；革兰阳性菌占链球菌，尤以葡萄球菌最为常见。

感染多由一种细菌引起，两种或多种细菌混合感染少见。

除细菌外，病毒、衣原体、真菌也可引起尿路感染。

（二）感染途径

1.上行感染　是最常见的感染途径。

当机体抵抗力下降或尿路黏膜损伤时，细菌经尿道外口进入，逆行感染膀胱、输尿管及肾脏。

2.血行感染　是指身体其他部位的感染，如扁桃体炎、皮肤疖痈，或手术切口感染等，细菌侵入血流到达肾脏所引发的尿路感染。

多发生在机体抵抗力较差者，如糖尿病患者，或原有尿流不畅或肾组织有某些缺陷和异常者。

病原菌以金黄色葡萄球菌多见。

3.淋巴感染　下腹部、盆腔器官淋巴管与肾周围淋巴管有许多交通支，升结肠与右肾之间也有淋巴管相通，所以当盆腔炎症或结肠感染时，细菌可经淋巴管感染肾脏，引起肾盂肾炎。

4.直接蔓延感染　肾脏或尿路邻近器官或组织的感染可直接蔓延至肾脏而引起肾盂肾炎。

（三）发病机制　正常情况下，尿道口周围有细菌存在，但一般不引起感染。

这主要是因为人体对细菌侵入有自卫能力，表现在：

在尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌；②男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用；③尿路黏膜可通过分泌有机酸和IgG、IgA以及吞噬细胞的作用来杀菌；④尿液PH低，内含高浓度尿素及有机酸，尿过于低张或高张，均不利于细菌生长。

只有当机体抵抗力下降或尿路有复杂情况，如尿路畸形或结构异常、尿路器械的使用、尿道或尿道口周围有炎性病灶等，导致尿流不畅，才容易发生尿感。

中医认为本病的内因是肾虚，外因是湿热之邪下注膀胱。

因肾与膀胱互为表里，肾脏虚损，膀胱气化不利，湿热之邪则易侵入膀胱，导致膀胱气机不畅。

反之，若膀胱受邪，湿热内蕴，可波及于肾。

因此本病的主要病机是湿热毒邪蕴结肾与膀胱所致，属于实证居多。

病位在膀胱和肾，且与肝脾有关。

二、病理

急性膀胱炎可见黏膜及黏膜下组织充血、水肿、炎性细胞浸润。

急性肾盂肾炎可见一侧或两侧肾盂、肾盏黏膜充血、水肿，有脓性分泌物，黏膜下可见微小脓肿，感染区呈契形，尖端在髓质，肾乳头、乳头管、集合管及部分肾小管均可受累，炎症波及肾内小血管时可导致血栓形成，严重者痊愈后遗留疤痕。

但肾小球一般不受累。

三、临床表现

（一）临床分型

1.按病程长短、有无尿路畸形分为急性尿感和慢性尿感两种；

2.按感染部位分为在临床上主要分为上尿路感染（肾盂肾炎、输尿管炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）两种；

3.按有无尿路刺激症状分为症状性菌尿和无症状性菌尿两种。

（二）各型表现

1.膀胱炎

（1）急性肾盂肾炎　典型患者表现为：

尿路刺激症状：

患者多伴有膀胱炎，因此尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状明显，并可见尿液混浊，偶有血尿。

②全身症状：

可见寒战、高热、疲乏无力、食欲减退，恶心、呕吐或腹痛等全身症状；并且外周血中性粒细胞增多。

③局部体征：

有一侧或两侧肾区疼痛，叩击痛及压痛，在季肋点、上输尿管点、中输尿管点均有深压痛。

以肋脊点叩击痛和上输尿管点压痛最有意义。

（2）慢性肾盂肾炎　目前认为影像学检查发现有局灶性粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盂肾盏变形者，才能诊断为慢性肾盂肾炎。

本病常有一般慢性间质性肾炎表现，并有间歇的尿感发作病史，在尿路无复杂情况时，极少发生慢性肾盂肾炎，在尿路有功能性或器质性梗阻时，才会发生。

3.无症状细菌尿　又称隐匿性细菌尿，指患者存在真性细菌尿而无任何尿感症状，其发生率随年龄增长而增加，一般不影响寿命。

（三）中医证候

1.膀胱湿热　症见：

恶寒发热，小便频数，点滴而下，尿色黄赤，灼热刺痛，急迫不爽，痛引脐中，腰疼拒按，苔黄腻，脉滑数。

2.肝胆郁热　症见：

寒热往来，口苦咽干，心烦欲呕，不思饮食，小腹痛，尿急尿频，苔薄黄，脉弦数。

3.中焦湿热　症见：

寒战高热，午后热盛，大便秘结或溏，脘腹痞满，胸闷不饥，不欲饮，腰痛，小便混赤，尿时涩痛，苔黄腻，脉滑数。

4.肾阴不足，湿热留恋　症见：

头晕耳鸣，腰酸痛，低热，手足心热，咽干唇燥，小便黄赤混浊或涩痛，舌质红，无苔，脉细数。

四、并发症

重症肾盂肾炎患者经治疗后仍有持续性高热和血白细胞显著增加，应警惕并发症发生。

肾乳头坏死常发生于严重肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时，是肾盂肾炎最严重的并发症之一；肾周围脓肿常由严重肾盂肾炎直接扩展而来；感染性结石主要由变形杆菌等分解尿素的细菌所致之肾盂肾炎引起；急性症状性尿感可以引起革兰阴性杆菌败血症。

五、实验室及其他检查

（一）尿细菌学检查　是尿路感染确诊的主要依据。

1.尿细菌定量培养　尿感的确诊只能确立在尿细菌定量培养的基础上。

尿细菌定量培养的临床意义为：

尿含菌≥10^5/ml，为有意义的细菌尿，常为尿感；10^4/ml-10^5/ml，者为可疑阳性，需复查；<10^4/ml，则可能是污染。

如果2次中段尿培养均为10^5/ml，且为同一菌种，虽无感染症状，也应诊为尿感。

2.尿涂片细菌镜检　是一种快速诊断有意义细菌尿的方法。

采用未经沉淀清晨第一次新鲜中段尿，涂片作革兰染色，用高倍镜找细菌，如平均每个视野≥20个细菌，即为有意义的细菌尿（表示尿细菌定量培养≥10^5/ml），符合率可达90%以上。

临床可根据致病菌有针对性选用抗菌药物。

3.化学性检查　临床上较常采用浸试条法（亚硝酸盐试验加上白细胞酯酶测定），作为尿感的筛选试验，敏感性70.4%，特异性极高。

（二）尿常规检查　尿沉渣内有大量白细胞或脓细胞是尿感的尿常规特点；但脓尿存在不一定是尿路细菌感染，也可能是标本污染，尤其是混进白带等的影响。

尿中发现白细胞管型或见到透明管型、颗粒管型，有助于肾盂肾炎的诊断。

少部分患者有较明显的镜下血尿，极少数有肉眼血尿。

急性尿路感染时一般无蛋白尿，慢性肾盂肾炎时尿蛋白增多，可达＋-++。

（三）血常规　急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎急性发作时可见外周血白细胞升高，以中性粒细胞升高为主。

（四）影像学检查　　如肾脏B超、X线腹部平片或静脉肾盂造影检查（IVP）等。

女性肾盂肾炎、再发或少见细菌的尿路感染、疑有结石、输尿管畸形的梗阻、疑有肾

盂肾盏变形、妊娠期曾有无症状细菌尿或尿感者、尿感持续存在并且治疗效果差者均应作IVP男性首次尿感也应作IVP，有反复发作史者，还应检查有无排尿期膀胱-输尿管反流。

尿感急性期不宜作IVP.

六、诊断及鉴别诊断

（一）西医诊断与鉴别诊断

1.诊断凡存在真性细菌尿均应诊断为尿感。

真性细菌尿是指①膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；②导尿细菌定量培养菌落计数≥10^5/ml;③在排除假阳性的前提下，清洁中段尿培养菌落计数≥10^5/ml，但若临床上无尿感症状，则要求2次中段尿培养菌落计数≥10^5/ml,且为同一种细菌。

女性，有明显尿路刺激症状和尿中较多白细胞，中段尿菌落数≥10^2ml，致病菌为常见尿路感染细菌者，可拟诊为尿感。

2.鉴别诊断

（1）肾结核尿路感染以血尿为主要表现者易误诊为肾结核，但肾结核膀胱刺激征更为突出，晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而尿普通细菌培养为阴性。

IVP可发现肾结核病灶，或有肺、附睾等肾外结核表现，鉴别一般不难。

3.尿道综合征　指有尿频、尿急、尿痛症状，但多次检查均未发现真性细菌尿，因此容易鉴别。

尿道综合征临床分为感染性尿道综合征和非感染性尿道综合征两种。

以感染性最多，占75%，患者除有尿路刺激症状外，尿中常有白细胞，可能是其他致病微生物如沙眼衣原体、支原体感染所致。

非感染性患者仅有尿路刺激症状，而无白细胞尿和细菌尿，可能是焦虑所致。

（二）中医诊断、辨证分型及辨证要点

1.诊断、分型　中医诊断为淋证。

根据临床表现的不同，将其分为膀胱湿热、肝胆郁热、中焦湿热、肾阴不足湿热留恋四型（具体表现见中医证候）。

2.辨证要点

（1）明辨虚实以病程辨虚实：

初次发病，多为实证，是湿热毒邪蕴结肾与膀胱所致。

但也有湿热邪气未尽，正气已虚，虚实夹杂，反复发作的情况，临证应详细审查。

②以临床症状辨虚实：

一类是膀胱气化失司引起的证候；一类是各种淋证的特殊症状。

前者是诊断淋证的依据，后者是不同淋证的特征。

辨证时要辩明不同淋证的特征，还要审查证候的虚实。

（2）宜按脏腑病机辨证　外感湿热易侵于膀胱而致淋证；内生湿热多侵于脾脏，健运失司而发病；淋证反复发病，日久不愈多为肾气不足，津液不化，聚而成湿，日久成湿热而发病；临证也多见肝胆湿热下注导致气淋之实证者。

因此急性肾盂肾炎的辨证分为膀胱湿热、肝胆湿热、中焦湿热、肾虚湿热留恋型。

辨证应以膀胱湿热为中心，密切结合主要证候表现，明辨病位。

七、治疗

（一）一般治疗

1.休息　尿路刺激症状明显或伴发热、血尿者应卧床休息，体温恢复正常，症状明显减轻后即可起床活动。

肾盂肾炎一般休息7-10天，单纯性膀胱炎休息3-5天，症状完全消失后可恢复工作。

2.饮食和饮水　发热、全身症状明显者，根据病人具体情况给以流质和半流质饮食；无明显全身症状者用普通日常饮食。

平日多饮水以增加排尿，冲洗尿路，促进细菌及炎性分泌物的排出。

（二）抗菌治疗

1.膀胱炎

（1）初诊　通常采用3天疗法，即复方磺胺甲硝唑2片，每日2次，或氧氟沙星0.2g每日2次，服药3日。

一般患者治愈率约90%。

为确保治愈，应嘱患者于治疗结束后1周复查尿细菌定量培养。

男性患者、孕妇、复杂性尿感，或拟诊为肾盂肾炎者均不宜用此疗法。

（2）复诊　停用抗菌药物1周后，复诊可能出现两种情况：

①尿路刺激症状消失，清洁中段尿细菌定量培养结果为阴性，表示患者原有的细菌性膀胱炎已治愈，如有必要，可1个月后再复诊1次；如尿细菌培养结果为阳性，并且为同一种致病菌，则表示尿感复发，可按药物敏感试验选用抗菌药物继续治疗14天。

②仍有尿路刺激症状，但患者既没有细菌尿，也没有白细胞尿，很可能为非感染性尿道综合征；或仍有白细胞尿，但已无细菌尿，可拟诊为感染性尿道综合征；如果清洁中段尿细菌定量培养和尿常规检查仍有细菌尿和白细胞尿，可拟诊为症状性肾盂肾炎。

如经14天抗菌治疗，尿菌仍未转阴，则应根据药物敏试验选用抗生素，并将每日剂量用至最大，连续治疗6周，同时，作IVP了解有无尿路异常，如果有，则应设法除之。

2.急性肾盂肾炎

（1）病情较轻者可选用吡哌酸0.5g，每日3次；或头孢氨苄0.5g，每日3次；或氧氟沙星0.2g，每日3次；疗程2周。

（2）全身症状及泌尿道症状较重，T>38.5℃,血白细胞明显升高，多为复杂性尿路感染，应根据尿细菌培养和药物敏感试验选用抗生素，肌肉注射或静脉点滴。

经验用药可选用头孢噻肟钠2g，每8小时一次，静脉点滴；肾功能正常者，可使用丁胺卡那0.4g，每8-12小时一次，肌肉注射；疗程2周。

（3）重症感染，伴寒战、高热，白细胞升高，核左移，甚至低血压等属于重症肾盂肾炎，并且多为复杂性尿路感染。

在未获得致病菌药物敏感试验结果前，抗生素以联合给药为宜，可选用第三代头孢菌素类中的头孢三嗪、头孢哌酮等，或半合成广谱青霉素中的氧哌嗪青霉素等之中的一种，加一种氨基糖甙类抗生素治疗14天，尿菌阴转率可达90%左右。

3.慢性肾盂肾炎

（1）去除病因和诱因　慢性肾盂肾炎的发生多有尿路畸形、梗阻或感染（盆腔感染、糖尿病并发感染等）等原因，因此，需积极寻找并给予治疗。

（2）抗菌治疗　急性发作期治疗同急性肾盂肾炎。

反复发作的尿感，应首先区分是复发、还是重新感染。

复发是指经治疗尿菌转阴，但停药后6周内再次发生尿感，并且致病菌与以前感染相同。

其原因可能是①存在尿路解剖或功能异常，应设法解除，难以解除则选用有效抗生素治疗6周；②抗生素选用不当，或剂量或疗程不足，可按药敏试验重新选用抗生素治疗4周；③病变处供血不足，病灶局部抗生素浓度不够，可加大剂量治疗6周。

若1年内反复发作≥3次称为复发性尿感，应考虑长期低剂量治疗，如SMZco每晚1片，或呋喃妥因50mg，每晚1次，用药1年或更长时间。

重新感染是指与先前不同细菌的感染，一般多在前次尿菌转阴6周后再发，治疗同急性尿感。

4.其他尿感

（1）妊娠期尿路感染　与一般尿感治疗相同，但宜选用毒性较小的抗菌药物，如呋喃妥因、阿莫西林或头孢菌素等。

喹诺酮类、氨基糖甙类、复方磺胺甲。

唑慎用或禁用。

（2）留置导尿管引起的尿路感染　使用导尿管引起的尿感是医院内最常见的获得性感染之一。

如患者没有尿感症状，而仅有无症状性细菌尿，暂不宜治疗，直至导尿管拔除后再治疗之。

如患者有尿感症状，应立即予抗生素治疗，并更换导尿管，必要时改变引流方式。

5.无症状性细菌尿　非妊娠妇女的无症状细菌尿一般不予治疗，因长期观察未见不良后果。

妊娠妇女的无症状细菌尿治疗方法同妊娠期尿感；如经治疗后仍有细菌尿，则应进行长疗程低剂量抑菌疗法；学龄前儿童的无症状细菌尿，治疗原则同成人，但退热后改为口服抗菌药，持续1-3个月；老年人、尿路有复杂情况的患者，一般不宜给予治疗。

6.尿感疗效评定标准

（1）见效　治疗后复查细菌尿转阴。

（2）治愈　完成抗菌治疗后，细菌尿转阴，停用抗生素1月后复查，仍无细菌尿或虽有细菌尿，但仅为重新感染，可认为原有尿感已经治愈。

（3）治疗失败　治疗后仍持续有细菌尿，或1月内复发者。

（三）并发症的治疗

1.肾乳头坏死　是肾盂肾炎的严重并发症之一，主要表现为高热、剧烈腰痛和血尿等，可有坏死组织脱落从尿排出，发生肾绞痛。

静脉肾盂造影可见肾乳头区有“环形征”。

治疗主要是使用抗生素和解除尿路梗阻。

2.肾周围脓肿　常出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。

治疗除使用抗生素外，还需加强支持疗法，必要时考虑切开引流。

（四）中医药治疗

1.治疗思路　根据急则治其标的原则，治疗以清利下焦湿热为主，邪去则正安。

王肯堂认为：

“初起之热邪不一，其因皆得传于膀胱而成淋。

若不先治其所起之本，止从末流胞中之热施治，未为善也”，重视清热之初。

辨证录淋证门曰：

“治法急宜逐膀胱之湿热，以清其化源。

”

2.辨证论治

（1）膀胱湿热证

治法：

清热利湿，通淋泻火。

方药：

八正散加减。

小腹坠胀者加乌药舒肝理气；伴腰痛者加熟地、枸杞、薏苡

仁、杜仲补肾利湿；伴血尿者加小蓟、生地凉血止血。

（2）肝胆郁热证

治法：

清理肝胆湿热。

方药：

龙胆泻肝汤加减。

大便干结者加大黄通便；疼痛剧烈者加黄柏、竹叶、滑石清火通淋。

（3）中焦湿热证

治法：

化湿清热。

方药：

三仁汤加减。

恶心呕吐重者加竹茹清中焦热而利湿；大便溏者加茯苓、泽泻分利水湿；大便干者加大黄清热通下燥湿。

（4）肾阴不足，湿热留恋证

治法：

滋阴补肾，清热利湿。

方药：

知柏地黄汤加减。

眼花目涩者加枸杞、菊花滋养肝肾、清热明目；咳嗽呃逆者加麦门冬、五味子敛肺滋肾降逆。

八、预防

（一）多饮水，避免细菌在尿道内繁殖，这是最有效的预防方法。

（二）注意会阴部清洁，减少尿道口周围细菌。

（三）尽量避免或减少尿路器械使用，必需时，应严格执行无菌操作。

（四）为避免性生活引起的尿感，性生活后应立即排尿或清洗外阴；有反复发作史者，可按常规量服用抗生素一次预防。