11内分泌系统.docx

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11内分泌系统

内分泌系统（20分）

一、内分泌腺的特点：

1.内分泌腺是无导管的腺体；

2.骨组织里面没有内分泌细胞；

3.内分泌系统疾病的分类：

原发性（发生在靶器官本身）、继发性（发生在靶器官之外，如垂体、下丘脑）；

二、内分沁的轴：

下丘脑（发布命令）—垂体（传递命令）—靶腺（执行命令）。

1.下丘脑：

下丘脑分泌：

**释放激素、**抑制激素；

下丘脑视上核细胞分泌：

血管加压素（抗利尿激素）；

下丘脑室旁核细胞分泌：

催产素。

注：

“促**激素释放激素”是由下丘脑分泌的。

即：

只要有“释放或抑制”，不管有没有“促”，都是由下丘脑分泌的。

2.垂体：

分类：

腺垂体、神经垂体。

①腺垂体分泌：

促**激素、泌乳素、生长激素；（注：

生长抑素是由下丘脑分泌的）

②神经垂体：

又称垂体后叶。

它不分泌激素，只是下丘脑的储藏室。

储存：

血管加压素（抗利尿激素）和催产素。

下丘脑分泌血管加压素（抗利尿激素）和催产素；

神经垂体储藏血管加压素（抗利尿激素）和催产素。

3.负反馈机制：

靶腺分泌多了，就会向上级垂体、下丘脑反应情况，使下丘脑、垂体发出往少下传一点的命令；

若靶腺分泌少了，也会向上级垂体、下丘脑反应情况，从而使下丘脑、垂体发出多下传一点的命令。

4.靶腺：

①甲状腺：

甲状腺滤泡上皮细胞分泌甲状腺素（T3、T4）；

甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌降钙素（CT），作用是降钙、降磷；

甲状旁腺：

分泌甲状旁腺激素，作用是升钙、降磷。

（升钙降磷甲旁素、降钙降磷旁钙素）

②肾上腺：

分泌肾上腺素，α受体作用于血管，β受体作用于心脏。

③性腺：

分泌睾酮、雌激素和孕激素。

④胰岛：

胰岛A细胞分泌胰高血糖素；

胰岛B细胞分泌胰岛素；

胰岛D细胞分泌生长抑素。

三、内分泌系统疾病的检查：

功能检查就是查特定的激素；

定位检查就是靠影像学检查。

一句话，功能诊断找激素，定位诊断找影像。

下丘脑垂体肿瘤定位检查首选MRI；

甲状腺首选B超。

四、内分泌及代谢疾病的治疗：

1.所有内分泌功能减退的疾病都用生理剂量的靶腺激素替代治疗；

如果有发热、感染、加重等，激素要加量到2~3倍。

2.所有内分泌功能亢进的疾病首选手术；唯一例外的是泌乳素瘤（PRL），首选多巴胺受体激动剂溴隐亭。

下丘脑-垂体疾病

垂体腺瘤

1.最常见的垂体肿瘤是泌乳素瘤；

2.首选检查是激素；

首选影像学检查是MRI。

3.垂体肿瘤鞍上发展压迫视交叉可导致双眼颞侧偏盲。

4.垂体腺瘤的分类：

直径>10mm的称为大腺瘤；直径≤10mm的为微腺瘤。

5.分类：

①功能性腺瘤：

分泌激素；最常见的功能性腺瘤是泌乳素瘤；

②无功能性腺瘤：

不分泌激素，只分泌亚单位。

6.治疗：

所有的垂体肿瘤首选手术治疗，术后一般加用放射治疗（γ刀）。

唯一例外的是泌乳素瘤，治疗用溴隐亭。

泌乳素瘤（PRL腺瘤）

1.泌乳素瘤由PRL细胞分泌；

2.典型的临床表现是闭经、泌乳；长期不治疗还容易发生骨质疏松；

3.功能检查：

PRL浓度；

定位检查：

MRI；

4.治疗：

多巴胺受体激动剂溴隐亭。

生长激素分泌腺瘤

1.生长激素由GH（生长激素）细胞分泌。

2.临床表现：

巨人症（姚明）：

青春期生长激素分泌过多；

肢端肥大症（郑海霞）：

成人期生长激素分泌过多；

侏儒症（土行孙）：

生长激素严重不足。

起病于青春期，延续到成人期的为肢端肥大性巨人症。

3.诊断：

查GH。

GH不仅用于诊断，也用于治疗后病情的监测。

4.治疗：

首选手术；首选的治疗药物是生长抑素（兰瑞肽、奥曲肽）。

腺垂体功能减退症

1.病因：

①原发性：

垂体肿瘤；

②继发性：

外伤导致垂体柄断裂。

2.临床表现：

①最先累及性腺，出现性欲减退、性功能障碍；

②如果累及甲状腺、肾上腺说明病情危重；

③低血糖；

④最典型、最严重的临床表现：

Sheehan综合征。

3.治疗：

替代治疗。

希恩综合征：

①病因：

分娩出血、产后大出血；

②典型表现：

产后无乳汁分泌、各器官萎缩；

③最好的治疗是甲状腺素加糖皮质激素治疗；绝对禁止单独使用甲状腺素（因为容易导致垂体危象）。

中枢性尿崩症

1.病因：

下丘脑肿瘤，导致抗利尿激素（血管加压素）缺乏。

2.尿的特点：

低渗低比重尿（比重＜1.005）。

3.诊断：

①首先要诊断尿崩症：

用禁水试验。

若禁水后尿量不减、尿比重不升、渗透压也不高，则为尿崩症；

②然后鉴别是肾性还是中枢性尿崩症：

用血管加压素（垂体后叶素）试验。

使用血管加压素后尿量减少为中枢性；尿量不变为肾性。

4.治疗：

首选去氨加压素（minirin、弥凝）：

人工合成的加压素类似物。

甲状腺疾病

1.甲状腺素（T3、T4）是由甲状腺滤泡上皮细胞分泌的。

2.甲状腺受两个神经支配，喉返神经和喉上神经，都来自迷走神经；

①损伤一侧喉返神经可引起声音嘶哑；

②损伤两侧喉返神经会引起失音、窒息；

③损伤喉上神经内支：

管感觉，会引起呛咳；

④损伤喉上神经外支：

管运动，会引起声调变低。

（内呛咳外变调）

3.甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素（T3、T4）。

4.甲状腺滤泡旁细胞（c细胞）分泌降钙素，参与血钙浓度的调节。

甲状腺功能亢进症

甲状腺对称性弥漫性肿大+血管杂音=Graves病

甲状腺对称性弥漫性肿大+浸润性突眼=原发性甲亢

甲状腺结节性肿大+无浸润性突眼=继发性甲亢

一、病因

引起甲亢最常见的病因是：

Graves病（格雷夫斯病、弥漫性毒性甲状腺肿）；

引起Graves病的病因是：

遗传的易感性和自身免疫功能的异常。

二、Graves病的临床表现

1.最早、最重要症状：

高代谢症状（怕热多汗、易饿多食、疲乏无力）；

2.精神神经系统症状：

手、舌、眼睑的细颤；

3.心血管系统症状：

心率增快（与活动无关）、脉压增大；最常见的心率失常是房颤（手舌眼睑颤，心也颤）；

4.消化系统症状：

肠蠕动增强、腹泻；

三、体征：

1.对称性弥漫性甲状腺肿大、无压痛；肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤。

2.浸润性突眼，突眼只见于原发性甲亢；

继发性甲亢没有突眼；甲状腺肿大数年后才会出现临床表现。

四、鉴别诊断：

1.亚临床甲亢：

T3、T4正常、TSH降低；

2.甲亢合并周期性麻痹：

好发于青年男性；低钾所致；首选治疗是补钾；根治方法是抗甲状腺药物控制病情后手术；

3.甲亢合并心脏病：

根治方法是放射性I131治疗。

五、实验室检查：

1.首选功能检查：

FT3、FT4升高、TSH降低；

FT3、FT4是反应甲状腺功能最可靠的指标；

TSH是反应甲状腺功能最敏感的指标。

次选检查：

T3、T4、TSH。

2.TRAb、TSAb抗体阳性，可直接诊断为Graves病；

TGAb、TPAb抗体阳性，可直接诊断为甲减。

TRAb既能反应预后，又是停药的指标。

3.甲状腺I131摄取试验：

甲亢的病人I131摄取率增高，头2个小时可超过人体总量的25%，或24小时内＞50%，且峰值提前出现。

甲状腺炎的I131摄取率是不会升高的，是降低的。

甲亢：

T3、T4↑、I131↑。

I131不分离，分离试验阴性；

亚甲炎：

T3、T4↑、I131↓。

I131分离，分离试验阳性。

4.定位检查：

B超。

六、治疗：

1.药物治疗：

①抗甲状腺药物的分类：

硫脲类：

丙基硫氧嘧啶（PTU）、

咪唑类：

甲巯咪唑（MM、他巴唑）。

②抗甲状腺药物的机制是抑制甲状腺素的合成。

首选药物丙基硫氧嘧啶（PTU）；妊娠妇女也是首选丙基硫氧嘧啶；（甲巯咪唑可致胎儿皮肤发育不良）

③不良反应：

主要是粒细胞减少；

④停药的指征：

当WBC＜3×109/L或中性粒细胞＜1.5×109/L，必须立即停药，加用升白药。

⑤疗程：

治疗期6周+减量期3~4个月+维持期12~18个月，总疗程1.5~2年。

如果用药后复发，必须手术；

若用药无效，则用放射性I131治疗；

手术后复发也是用放射性I131治疗。

2.放射性I131治疗：

①I131射出的是β射线。

②治疗前准备：

一定要先测机体对I131的吸收率。

如不吸收则不用。

③唯一禁忌症：

孕妇、哺乳期。

④适应症：

药物无效或过敏、甲状腺III度肿大、甲亢合并心脏病、浸润性突眼、甲亢合并血细胞减少等五种情况的首选治疗。

⑤副作用：

甲减。

3.复方碘溶液（Lugo液）：

不能治疗甲亢，它只用于：

甲状腺术前准备及甲亢危象（高热、大汗淋漓、心动过速）。

4.手术治疗：

①药物治疗后复发首选手术；

手术后复发则选放射性I131治疗。

②手术适应症：

结节性甲状腺肿、出现压迫症状、高功能性腺瘤或严重高代谢症状。

③怀孕期：

首选丙基硫氧嘧啶，若药物治疗效果不好，治疗分3种情况：

怀孕1~3个月内不能手术，需等到4~6个月时才能手术；

怀孕4~6个月内可以手术；

怀孕7~9个月内也不能手术，需等到分娩时一起手术。

④术前准备：

最重要的是药物准备。

目标：

脉率＜90、基础代谢率＜20%。

术前用复方碘溶液，疗程2周；

⑤术后体位：

高半坐位；术后4~5天拆线；

⑥术后最严重的并发症：

切口水肿导致呼吸困难、窒息。

一般发生在术后48小时内；一经发现要立即拆线、敞开切口；

⑦若术后48小时内发生呼吸困难，但切口正常，说明压迫了双侧喉返神经；

⑧若术后出现手足疼痛、持续痉挛，说明损伤了甲状旁腺，导致低钙，应补充葡萄糖酸钙；

⑨术后出现高热、大汗淋漓、上吐下泻、烦躁不安，说明发生了甲状腺危象。

治疗：

丙基硫氧嘧啶+激素+碘剂。

甲状腺危象只能用物理降温，绝对不能用水杨酸制剂。

血象：

甲状腺危象的白细胞升高；甲亢的白细胞是降低的。

注意：

甲状腺切除术后呼吸困难的原因：

双侧喉返神经损伤：

一般在手术台上或手术室立即出现；

气管塌陷：

一般在术后1~3小时；

切口内出血：

术一般在后24~48小时。

甲状腺功能减退症

T3、T4降低、TSH不高+黏液性性水肿昏迷=桥本甲亢

一、分类：

1.先天性甲减（呆小症）：

先天性甲状腺发育不全；

2.原发性甲减：

最常见的病因是桥本甲亢（又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎）；

3.继发性甲减。

二、临床表现：

畏寒、便秘、黏液性性水肿昏迷（最严重的临床表现）。

三、实验室检查：

1.原发性：

T3、T4降低、TSH升高；

继发性：

T3、T4降低、TSH不高。

TSH升高为原发性；TSH不高为继发性；

对继发性甲减还需做TRH（促甲状腺素释放激素）试验，能兴奋为下丘脑性；不兴奋为垂体性。

区分原发和继发看TSH；

区分继发性甲减是下丘脑性还是垂体性看TRH。

2.TGAb、TPAb抗体阳性，可直接诊断为甲减。

TRAb、TSAb抗体阳性，可直接诊断为Graves病。

四、治疗

甲状腺素替代治疗：

给予生理剂量左旋甲状腺素长期维持治疗。

起始剂量：

25ug，直到正常剂量50ug。

亚急性甲状腺炎

甲状腺肿大+痛=亚甲炎

1.病因：

病毒感染；

2.临床表现：

甲状腺肿大、疼痛。

3.实验室检查：

T3、T4升高、TSH降低。

I131摄取率降低；I131分离试验阳性。

4.治疗：

激素+甲状腺素。

抗生素无效。

单纯性甲状腺肿

1.甲状腺功能正常。

2.结节性甲状腺肿多见于青春期；原因是青春期甲状腺素的需要量增加；治疗是补充少量甲状腺素；

3.弥漫性甲状腺肿又称地方性甲状腺肿；原因是缺碘；治疗是补碘。

甲状腺肿瘤

一、分类：

1.乳头状癌：

最常见，恶性程度低、预后好；

2.未分化癌：

恶性程度最高；

3.髓样癌：

来源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞），分泌降钙素，可导致低钙；

4.滤泡状腺癌：

最容易侵犯血管，血清中可见到甲状腺球蛋白增高。

二、临床表现：

首发症状：

颈部淋巴结肿大。

也就是说甲状腺癌最容易向颈部淋巴结转移。

三、实验室检查：

1.确诊：

细针穿刺细胞学检查（FNAC）；

2.放射性核素检查为冷结节，一般说的就是恶性的。

四、治疗

首选手术治疗。

无转移：

切患侧甲状腺腺叶+峡部；

有转移、压迫：

切患侧甲状腺腺叶+峡部+对侧甲状腺大部+转移部位淋巴结的清扫。

肾上腺疾病

1.肾上腺包括：

①肾上腺皮质（占90%）、

②肾上腺髓质（占10%）；

2.肾上腺皮质包括：

①球状带：

分泌盐皮质激素（醛固酮）；代表疾病原醛；

②束状带：

分泌糖皮质激素（皮质醇）；代表疾病库欣综合征；

③网状带：

分泌性激素。

3.肾上腺髓质：

含有嗜铬细胞，分泌儿茶酚胺，代表性疾病嗜铬细胞瘤。

库欣综合征（皮质醇增多症）

一、病因：

各种原因造成的体内糖皮质激素增多，就叫库欣综合征；

库欣综合征包括：

库欣病和非库欣病。

二、分类：

1.垂体微腺瘤分泌大量促肾上腺皮质激素（ACTH），导致糖皮质激素增多，称为库欣病，又称ACTH依赖性库欣综合征；库欣病跟垂体有关；

2.肾上腺皮质瘤（或癌）导致糖皮质激素分泌增多（ACTH不增多），称为非库欣病，又称ACTH非依赖性库欣综合征；非库欣病跟垂体无关。

三、临床表现：

满月脸、水牛背、高血压、高血糖、皮肤紫纹、多血质（最常见）。

肾上腺皮质腺癌患者雄性素分泌过多，女患者可有显著男性化。

注意：

气质分为：

胆汁质（兴奋性高，敢作敢为，孙悟空）、

多血质（多变，想多做少，不脚踏实地，猪八戒）、

粘液质（任劳任怨，埋头苦干，沙和尚）、

抑郁质（冷静孤僻，优柔寡断，唐僧）。

四、诊断：

1.小剂量地塞米松抑制试验（定性）：

如果不能被抑制，就是库欣综合征；

2.大剂量地塞米松抑制试验用来作病因诊断（定位）：

①大剂量地塞米松抑制试验能被抑制就是库欣病（ACTH依赖性）；

②大剂量地塞米松抑制试验不能被抑制就是非库欣病（ACTH非依赖性）。

记忆：

小症不看成大病。

注意：

小剂量地塞米松抑制试验只能诊断库欣综合征；

大剂量地塞米松抑制试验可以诊断库欣病。

3.确诊库欣综合征（定性诊断）：

首选：

小剂量地塞米松试验；

次选：

24小时尿游离皮质醇试验；

三选：

血浆皮质醇昼夜规律试验；

4.定位诊断：

大剂量地塞米松试验：

如果能够成功被抑制，病变部位在垂体；不能被抑制，病变部位在肾上腺。

四、治疗

首选手术：

经鼻-蝶窦垂体腺瘤切除术。

原发性醛固酮增多症

一、病因：

肾上腺皮质发生肿瘤或增生时，可使球状带分泌大量的盐皮质激素醛固酮。

醛固酮的作用是保钠保水排钾，如果醛固酮增多就会出现水钠潴留；导致高血压、低血钾。

二、临床表现：

高血压+低血钾。

三、实验室检查：

一高一低一正常：

醛固酮高、肾素的活性低、皮质醇水平正常。

四、治疗

手术切除是唯一有效的根治性治疗。

术前必须先降压，术前降压用保钾利尿剂螺内酯；

术中加用氢化可的松（目的是预防应激）；

若不能手术则用螺内酯治疗。

原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）

一、病因：

最常见的病因是肾上腺结核。

二、肾上腺皮质受损的表现：

1.球状带受损：

醛固酮减少，导致低血压、高血钾；

2.束状带受损：

皮质醇减少，容易导致感染、贫血；

3.网状带受损，性激素减少，会导致内分泌失调。

三、临床表现：

1.ACTH（促肾上腺皮质激素）增高，可导致体内促黑色素增高，继之全身色素沉着（最有特征的临床表现）。

2.低血压、高血钾。

四、诊断与鉴别诊断：

1.皮质醇降低最有诊断意义。

2.库欣综合征病人做了肾上腺切除术，机体就会应激反馈，从而出现垂体功能亢进，导致促黑素增多，从而导致全身色素沉着，称Nelson综合征。

（有手术史）；

Addison病导致的全身色素沉着。

（没有手术史）；

五、治疗

治疗用替代治疗。

首选氢化可的松，20~30mg，发热、感冒或劳累等应激状况剂量应增加2~3倍。

嗜铬细胞瘤

阵发性高血压=嗜铬细胞瘤

一、病因：

嗜铬细胞瘤间断释放大量儿茶酚胺，包括肾上腺素、去甲肾上腺素和香草扁桃酸（香草扁桃酸是嗜铬细胞瘤的最终代谢产物）。

二、临床表现：

典型临床表现就是阵发性高血压（间断性高血压）。

嗜铬细胞瘤也会出现低血压，是因为儿茶酚胺用光了。

就到了传说中的危象。

三、诊断：

1.血尿查儿茶酚胺；

2.查香草扁桃酸。

香草扁桃酸（VMA）升高=嗜铬细胞瘤

四、治疗：

手术根治。

手术前一定要先降压2周，用α-受体阻滞剂，如酚妥拉明（酚苄明）、哌唑嗪等。

病情稳定后才可接受手术。

α-受体阻滞剂的不良反应是直立性低血压；

嗜铬细胞瘤降压不能单独使用β受体阻滞剂，容易引起高血压危象。

糖尿病

一、分型：

分类

I型糖尿病

II型糖尿病

特点

胰岛素依赖型

非胰岛素依赖型

好发年龄

青少年

40岁以上肥胖人士

病因

胰岛β细胞破坏，导致胰岛素缺乏

胰岛素抵抗

并发症

最易并发糖尿病酮症酸中毒

最易并发高渗性非酮症昏迷

死亡原因

糖尿病肾病

心脑血管疾病

治疗

终身使用胰岛素

降血糖

以上两种并发症，两型糖尿病均可发生，但它们的最常见的并发症不同；

测胰岛素水平可区分1、2型糖尿病。

二、实验室检查：

1.静脉血浆葡萄糖：

正常人血糖：

3.9~6.0；6.1~7.0为糖耐量受损；＞7为糖尿病。

2.糖尿病的诊断标准：

①空腹血糖大于7；

②糖尿病的临床表现+随机血糖大于11.1；

③OGTT（口服葡萄糖耐量试验）餐后2h血糖大于11.1。

OGTT的葡萄糖负荷量成人为75g；儿童是1.75g/kg；2hPG<7.8mmol／L（140mg／dl）为正常；7.8~11.1为IGT（糖耐量受损，病前状态）；≥11.1为糖尿病，需另一天再次证实。

（只重复一次）

④糖化血红蛋白HbA1（外国用）：

HbA1能反应抽血前8~12周的血糖情况；

HbA1分3个亚型：

HbA1A、HbA1B、HbA1C。

前两个由于含量低，所以意义不大；

HbA1C是评价血糖控制好坏的金标准；

HbA1C小于7%说明血糖控制良好（旧标准是6.5%）。

三、糖尿病急性并发症：

昏迷+尿糖尿酮体强阳性=糖尿病酮症酸中毒

昏迷+尿糖尿酮体弱阳性=高渗性非酮症糖尿病昏迷

呼吸中有烂苹果味——就是考酮症酸中毒

大蒜味——有机磷中毒

1.糖尿病酮症酸中毒：

①好发I型糖尿病；

②发病原因：

感染；

③呼吸有烂苹果味；

④临床表现：

恶心呕吐、面部潮红、呼吸深快；

⑤诊断：

尿酮体强阳性。

2.高渗性非酮症糖尿病昏迷（又称高血糖高渗状态）：

①多见于50~70岁的中、老年人；

②血钠大于150mmol／L以上，称为高渗；

3.治疗：

①补充生理盐水；

②加用胰岛素，每小时5u，加入生理盐水中静滴。

四、糖尿病慢性并发症

1.大血管病变：

心脑血管疾病，是2型糖尿病最主要死亡原因；

糖尿病人降压药首选ACEI类；

2.糖尿病最特异并发症：

微血管病变，如视网膜、肾脏病变最有诊断价值。

其中视网膜首选，肾脏次之。

3.糖尿病肾病的分期：

（UAER、尿蛋白排泄率）

UAER

尿蛋白

I期：

糖尿病初期

正常

正常

II期：

临床前期

间断正常

微量尿蛋白

III期：

早期肾病期

20~200

0.3~0.5

IV期：

临床肾病期

＞200

＞0.5

V期：

尿毒症期

血肌酐＞707

I、V型不考。

糖尿病肾损害：

看是否有微量尿蛋白，有的话就是糖尿病肾损害。

4.糖尿病视网膜病变：

1瘤、2硬出、3絮、4积血、5机、6失明。

Ⅰ期：

微血管瘤；

Ⅱ期：

硬性渗出；

Ⅲ期：

絮状物；

Ⅳ期：

玻璃体积血；

Ⅴ期；机化物增生；

Ⅵ期：

失明。

5.糖尿病神经病变：

①累及周围神经炎：

出现手套感、袜子感；

②累及自主神经：

出现无痛性心梗、直立性低血压、猝死、尿失禁。

五、糖尿病的治疗：

1.最基本治疗：

饮食控制，减轻和避免肥胖，适当运动，戒烟，合理应用降糖药。

2.I型糖尿病：

终身使用胰岛素。

3.II型糖尿病的治疗：

①肥胖或超重的II型糖尿病：

首选双胍类（二甲双胍、苯乙双胍、丁二胍）；

机制：

主要通过减少肝脏葡萄糖的输出，增加外周组织对葡萄糖的利用；

不良反应：

易诱发乳酸性酸中毒；

②非肥胖的II型糖尿病：

首选磺脲类（格列**。

如格列本脲、格列齐特）；

机制：

促进尚存功能的胰岛B细胞的分泌。

其降血糖作用有赖于尚存在一定数量有功能的胰岛B细胞组织。

不良反应：

低血糖。

③餐后血糖高的糖尿病：

α-葡萄糖苷酶抑制剂（**波糖）；

机制：

抑制肠道碳水化合物的吸收；

特点：

必须与进餐同服；

不良反应：

胃肠反应，如腹胀、腹泻。

④餐后血糖高的糖尿病：

格列奈类（**格列奈）。

机制：

促进餐后胰岛素的分泌；

特点：

必须与进餐同服；

不良反应：

低血糖。

⑤胰岛素增敏剂：

格列酮类（**格列酮）。

机制：

增加外周组织对胰岛素的敏感性；

不良反应：

心功能不全者禁用。

4.胰岛素适应证：

①所有I型糖尿病和妊娠糖尿病；

②II型糖尿病只要出现并发症；

③有糖尿病家族史的病人；

④糖尿病人需要手术的，术前一周开始使用短效胰岛素。

⑤胰岛素的分类：

短效：

半慢胰岛素、普通胰岛素；

中效：

慢性胰岛素、低精蛋白胰岛素；

长效：

特慢胰岛素、精蛋白胰岛素。

5.胰岛素的并发症：

①黎明现象：

只有清晨血糖升高，其它时间都正常。

（血糖变化一次）；

原因：

清晨胰岛素拮抗激素增多导致；

②Somogyi现象：

夜间有低血糖，清晨又有高血糖。

（血糖变化二次）；

原因：

夜间低血糖导致的清晨反应性高血糖。

低血糖症

血糖低于2.8mmol／L。

1.病因：

最常见的病因是胰岛素瘤。

2.临床表现：

Whipple三联征：

①清晨空腹发作，发作时可有精神神经系统症状、

②发作时血糖低于2.8mmol／L、

③给予葡萄糖后迅速好转。

3.治疗：

手术治疗；

若手术无效可用药物二氮嗪。

痛风

1.嘌呤代谢障碍导致高尿酸血症；尿酸侵犯到关节滑膜会引起痛风；尿酸侵犯到肾脏就会导致尿酸结石。

2.症状：

关节肿胀、关节疼痛，好发于趾关节，午夜清晨好发。

3.确诊靠偏振光显微镜；

4.治疗：

秋水仙碱。

水仙花偏方治痛风

水、电解质代谢和酸碱平衡失调

1.体液约占人体的60%；分为：

细胞内液和细胞外液。

①细胞内液：

占体重40%；

②细胞外液：

占体重20%（其中血浆占5%、组织液占15%）。

2.电解质：

细胞里面的是K+、Mg2+、细胞外面的是Na+。

3.细胞内外液的渗透压平均为290~310mmH2O。

4.正常人每日需要水2000~2500ml。

肾脏在水调节中起主要作用，是维持机体体液平衡的主要器官，为了不使肾脏处于超负荷状态，每日尿量至少1000~1500ml。

5.气管切开的病人每日呼吸失水约800ml。

6.HC03-/H2C03是人体内最重要的缓冲系统，它使体内PH值保持在7.4左右。

缺水

等渗缺水

低渗缺水

高渗缺水

血钠

135~150

小于135

大于150

特点

主要丢失细胞外液，

以血浆减少为主

主要丢失细胞外液，

以组织液减少为主

主要丢失细胞内液

病因

急性缺水，外科多见。

大量呕吐、急性肠梗阻、急性幽门梗阻

慢性缺水，内科多见。

慢性肠梗阻、使用了排钠利尿剂

大量出汗、食管癌病人、糖尿病的高血糖昏迷

症状

不口渴

不口渴

口渴、唇干舌燥

治疗

平衡盐

5%氯化钠

0.45%氯化钠或5%葡萄糖