天津科学技术奖提名书.docx

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天津科学技术奖提名书

天津市科学技术奖提名书

年度（适用于自然科学奖、技术发明奖、科技进步奖）

一、项目的基本情况

奖类：

等级：

成果登记号：

序号：

编号：

项目

名称

中文

英文

主要完成人（按贡献大小排序）

主要完成单位（按贡献大小排序）

（盖章）

项目名称可否公布

密级及保密期限

主题词

学科（专业）分类名称代码

名称：

代码：

所属国民经济行业

项目来源

任务下达单位

计划类型

计划编号

项目名称

委托单位

项目起止时间

起始：

完成：

天津市科学技术委员会制

二、项目简介

项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况：

（不超过800个汉字）

三、项目详细内容

1.立项背景

（不超过800个汉字）

2.详细科学技术内容

（纸面不敷，可另增页）

3.发现、发明及创新点：

（不超过400个汉字）

4.保密要点：

（不超过100个汉字）

5.与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较

（不超过800个汉字）

6.应用情况

（不超过800个汉字）

7.经济效益单位：

万元（人民币）

项目总投资额

回收期（年）

栏目

年份

新增利润

新增税收

创收外汇（美元）

节支总额

各栏目的计算依据：

*经济效益栏目自然科学奖可不填写（不超过600个汉字）

8.社会效益：

（不超过800个汉字）

四、本项目曾获科技奖励情况

获奖时间

奖项名称

奖励等级

授奖部门（单位）

本表所填科技奖励是指：

1.国务院设立的科技奖励；

2.省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励；

3.社会力量设立的科技奖励。

五、申请、获得专利情况

国别

申请号

专利号

项目名称

六、主要完成人情况

第完成人

姓名

性别

民族

出生地

出生日期

党派

工作单位

身份证

通讯地址及邮政编码

联系电话

家庭住址

住宅电话

电子信箱

毕业学校

文化程度

学位

技术职称

职务

毕业时间

曾获奖励及

荣誉称号情况：

参加本项目的起止时间

自至

主要学术（技术）贡献

（不超过300个汉字）

本人签名：

年月日

七、主要完成单位情况

单位名称

法人代码

第完成单位

单位性质

A高等院校B科研单位C国有企业

D集体E中外合资F民营G其他

联系人

联系电话

传真

电子信箱

通讯地址及

邮政编码

技

术

开

发

和

应

用

的

主

要

贡

献

（不超过400个汉字）

该提名已征得项目主要完成人、工作单位和完成单位同意，项目完成单位已按规定要求完成公示。

单位盖章

年月日

八、提名意见（适用于提名机构、部门）

提名者

通讯地址

邮政编码

联系人

联系电话

电子邮箱

传真

提名意见：

提名该项目为天津市奖等奖。

声明：

本单位遵守《天津市科学技术奖励办法》及其实施细则的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。

如产生争议，保证积极调查处理。

法人代表签名：

单位（盖章）

年月日年月日

八、提名意见（适用于提名专家）

姓名

身份证号

院士

学部

最高奖

□是□否

年度

获奖第一完成人

（需填写所获奖项、奖级）

年度

工作单位

职称

学科专业

通讯地址

邮政编码

电子邮箱

联系电话

责任专家

□是□否

提名意见：

提名该项目为天津市奖等奖。

声明：

本人遵守《天津市科学技术奖励办法》及其实施细则，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。

本人已征求被提名者同意；作为提名者，本人同意在项目公示时向社会公布；如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。

专家签名：

年月日

九、附件目录

附件内容