主号手术意外保险条款.docx

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主号手术意外保险条款

中华联合财产保险股份

手术意外保险条款

总则

第一条手术意外保险合同〔以下简称“本保险合同〞〕由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。

凡涉及本保险合同的约定，均应采纳书面形式。

第二条被保险人应为年龄低于70周岁，在二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构接受医治性临床手术的自然人。

对于接受心脑血管支架手术的自然人，投保年龄须低于60周岁。

第三条投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。

如被保险人为未成年人时，投保人为未成年人的法定监护人。

第四条被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。

身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。

投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人死亡后，有以下情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

〔一〕没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

〔二〕受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

〔三〕受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

被保险人或者投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在保险单上批注。

对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承当任何责任。

投保人在指定和变更身故保险金受益人时，须经被保险人书面同意。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

保险责任

第五条在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内〔除港澳台地区〕首次接受保险单载明的手术及术后住院诊疗过程中，因手术意外、麻醉意外、手术并发症、麻醉并发症、手术医疗设备突发性故障、手术过程中遭遇断电断水导致被保险人身故的，保险人根据保险单载明的保险金额给付保险金，本保险合同终止。

责任免除

第六条以下原因导致手术及诊疗过程中被保险人身故的，保险人不承当给付保险金责任：

〔一〕投保人、被保险人或医务人员的重大过失或成心行为；

〔二〕被保险人吸毒、酗酒或受酒精、毒品、管制药品的影响；

〔三〕战争、军事行动、暴动、恐惧活动或其他类似的武装叛乱；

〔四〕任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射。

第七条以下情形导致手术及诊疗过程中被保险人身故的，保险人不承当给付保险金责任：

〔一〕输血感染；

〔二〕医疗事故以及医疗责任导致被保险人死亡；

〔三〕被保险人在投保前罹患的非本次手术医治的其它疾病；

〔四〕被保险人及其家属原因延误诊疗，或在非手术实施医院另行求医；

〔五〕为抢救垂危患者生命而采取的急诊手术；

〔六〕被保险人拒绝配合医治；

〔七〕被保险人未遵医嘱，私自服用、注射、涂用药品，私自使用医疗器械；

〔八〕无手术指征或有手术禁忌症，或属于疾病自然归转的；

〔九〕医学整形美容等非医治性手术；

〔十〕未经相关医疗卫生部门批准开展的新业务、新技术、临床试验性手术；

假设由于本保险合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡，保险人将退还未满期净保费。

保险金额和保险费

第八条保险金额是保险人承当给付保险金责任的最高限额。

除另有约定外，每份保单的保险金额为人民币1万元，每一被保险人最多可投保十份本保险。

保险金额一经确定，中途不得变更。

投保人应该按照本保险合同约定向保险人交纳保险费。

保险期间

第九条本合同保险期间自被保险人接受手术麻醉时起至因本次手术按医嘱应出院时或接受第二次手术麻醉时终止，但最长期限从首次手术麻醉日起〔含当日〕，到第15日24时自动终止。

如被保险人非因本次手术继续住院或者不按医嘱出院继续留院，保险责任将在医嘱停止本次手术的医治时起或者医嘱出院时起自动终止。

保险人义务

第十条订立保险合同时，采纳保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十一条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十二条保险人认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知被保险人或受益人补充提供。

第十三条保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。

保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。

保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十四条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十五条本合同约定一次性交付保险费或对保险费交付方法、交付时间没有约定的，投保人应在保险责任起始日前一次性交付保险费。

投保人未按本款约定交付保险费的，保险人不承当保险责任。

约定以分期付款方法交付保险费的，投保人应按期足额交付各期保险费。

投保人未按本款约定交付保险费的，从违约之日起，保险人有权解除本合同并追收已经承当保险责任期间的保险费和利息，本合同自解除通知送达投保人时解除；在本合同解除前发生保险事故的，保险人按照保险事故发生前保险人实际收取的保险费总额与保险事故发生时投保人应当交付保险费的比例承当保险责任。

第十六条订立本保险合同，保险人就投保人、被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人成心或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

前款规定的合同解除权，自保险人了解有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承当给付保险金的责任。

投保人成心不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承当给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严峻影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承当给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经了解投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承当给付保险金的责任。

第十七条投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。

投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第十八条投保人、被保险人或者保险金受益人了解保险事故发生后，应当及时通知保险人。

成心或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的局部，不承当给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时了解或者应当及时了解保险事故发生的除外。

上述约定，不包含因不可抗力而导致的拖延。

保险金申请与给付

第十九条保险金申请人向保险人申请给付身故保险金时，应提交以下材料。

保险金申请人因特别原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。

保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实局部不承当给付保险金的责任。

〔一〕保险金给付申请书；

〔二〕保险单或其他保险凭证原件；

〔三〕受益人的法定身份证明；

〔四〕被保险人病历中的手术记录及麻醉记录单；

〔五〕被保险人的诊断证明书、死亡证明书以及户籍注销证明；

〔六〕保险人认可的实施本次手术的医疗机构出具确认保险事故性质原因的相关证明；

〔七〕身故保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件；

〔八〕其他与本项索赔相关的必要的证明和资料；

〔九〕受益人假设托付他人代理的，应提供授权托付书、托付人和受托人的身份证明等相关证明。

第二十条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其了解或者应当了解保险事故发生之日起计算。

年龄确定与错误处理

第二十一条被保险人的年龄以周岁计算。

投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误应按照以下约定处理：

〔一〕投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制的，保险人可以解除本保险合同，并退还未满期净保费。

〔二〕投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费少于应交保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费；假设已发生保险事故，保险人将在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。

〔三〕投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，保险人应将多收的保险费退还投保人。

争议处理和法律适用

第二十二条因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。

协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

第二十三条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律〔不包含港澳台地区法律〕。

其他事项

第二十四条在本保险合同成立后，除病人术前突然死亡、医方通知撤销手术、医方同意或通知病人转院的以外，投保人不得解除本保险合同。

投保人解除本保险合同时，应提供以下证明文件和资料：

〔一〕保险合同解除申请书；

〔二〕保险单或其他保险凭证原件；

〔三〕保险费交付凭证；

〔四〕投保人身份证明；

〔五〕医方通知撤销手术的书面证明或转院证明。

投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。

保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。

释义

1、周岁：

以法定身份证明文件中记载的出生日期为根底计算的实足年龄。

2、境内：

是指中国大陆地区，不包含香港、澳门特别行政区及台湾。

3、麻醉意外：

在现有医疗条件下，麻醉前无法预料、难以防范和事后难以操纵的不良后果。

4、手术意外：

指医疗机构及其医务人员在手术及相关医疗活动中，由于无法抗拒的原因，导致患者出现难以预料和防范的不良后果的情况。

5、医疗责任：

指由于医疗机构及其医务人员在手术以及相关医疗活动中，违反医疗卫生治理法律、行政法规、部门规章、和诊疗护理标准、常规，过失造成患者的人身损害；以及因医务人员的诊疗护理过失，给病人造成肯定痛苦，延长了医治时间，增加了医治费用，虽未构成医疗事故，但仍需承当责任的。

6、并发症：

是指在应用外科手术医治某一种原发病即根底病的过程中，由于手术创伤的打击，机体抵御疾病能力减退，机体特异质，或机体解剖变异等，或其他由手术所带来的身体综合因素改变，使机体遭受的新的损害。

7、管制药品：

指根据《中华人民共和国药品治理法》及有关法规被列为特别治理的药品，包含麻醉药品，精神药品，毒性药品及放射性药品。

8、不可抗力：

是指不能预见、不能防止并不能克服的客观情况。

9、保险金申请人：

指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然

人。

10、法定身份证明：

指依照法律规定，由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等，

如：

居民身份证