北京经济技术开发区科技创新投资引导基金申报材料模板.docx

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北京经济技术开发区科技创新投资引导基金申报材料模板

项目编号：

____________（受理单位填写）

北京经济技术开发区科技创新投资引导基金申报材料

申请机构：

__________________（签章）

地址：

负责人：

联系人：

联系电话：

电子邮箱：

填报时间：

年月日

北京经济技术开发区科技创新投资引导基金

合作机构申报表

机构名称

注册资本

注册地址

法人代表

（或责任人）

经营范围

股东成员和持股比例

实收资本

联系人/联系方式

姓名

职务

办公电话

手机

传真

电子邮件

通信地址

受托管理资金规模

5年以上创投业务经验的专职高管人员人数

投资策略

投资领域

投资阶段和资金比例

已投资项目情况

累计项目数量

累计投资金额

投资收益情况

已投资符合科技引导基金要求的中小企业情况

累计项目数量

累计投资金额

投资收益情况

已投资北京经济技术开发区内企业情况

累计项目数量

累计投资金额

投资收益情况

谨保证本次申报北京经济技术开发区科技创新投资引导基金所提交材料全部真实有效，如因伪造或材料失真、过期等原因所造成的后果，由本企业自行承担。

负责人签名申请机构盖章

填表说明

1、申请参与北京经济技术开发区科技创新投资引导基金的合作机构，必须认真填写本表，打印后连同材料清单里的其它材料（A4规格）一起装订成册，一式五份，加盖申请机构公章（首页及骑缝章）。

材料装订请严格按照本申请报告所附材料清单所列顺序进行装订。

2、申报过程中严禁弄虚作假，否则取消申请资格。

北京经济技术开发区科技创新投资引导基金

合作机构申请书

北京亦庄国际产业投资管理有限公司：

根据《北京经济技术开发区科技创新投资引导基金实施细则》，本单位拟申请成为北京经济技术开发区科技创新投资引导基金合作机构。

现提交相关申请材料，请审阅。

联系人：

联系电话：

申请单位（签章）：

申请时间：

年月日

承诺函

我公司郑重承诺，此次为申请参与北京经济技术开发区科技创新投资引导基金合作所提交的全部文件均为真实、有效。

我公司已知悉并接受《北京经济技术开发区科技创新投资引导基金实施细则》的内容。

如果出现与北京经济技术开发区科技创新投资引导基金相关政策及国家有关法律、法规相违背的行为，北京经济技术开发区科技创新投资引导基金有权中止对本公司的投资支持，并由本公司承担由此引起的一切法律责任。

特此承诺。

申请单位（签章）：

申请时间：

年月日

第一部分合作机构及方案基本情况

表1：

合作机构基本情况表

合作机构名称：

填表日期:

年月日

设立日期

统一社会信用代码

注册资本

注册地点

办公地点

通讯地址

邮编

联系人

联系电话

网址

电邮

法人代表

身份证号

企业性质

内资[]合资[]外商独资[]（请在[]内划“√”）

企业形式

有限责任公司[]股份公司[]有限合伙[]

其他[]（注明具体形式）

管理资产

规模（万元）

自有资产

代理其他创投企业资产

代理其他机构和个人资产

合计

主要股东

出资金额

出资比例

1.

2.

3.

4.

5.

企业职员基本情况

职员总数：

人高管人员：

人

从业背景结构

1.以创业投资为主要从业背景：

人

2.以企业管理经验为主要从业背景：

人

3.以投资咨询为主要从业背景：

人

4.以技术研究与产品开发为主要从业背景：

人

5.以市场营销为主要从业背景：

人

6.以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景：

人

7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景：

人

8.应届毕业生：

人

注：

一、高管人员系指担任总部副经理（副总经理）及以上职务或相当职务的人员。

为避免重复计算，对实行委托管理的，受托管理机构的高管人员和职员情况不在此表填写。

二、从业背景特指从事创投前的从业背景，同一职员有两种以上背景的可重复计算。

表2：

拟设立参股创投企业合作方案基本情况表

合作机构名称：

填表日期：

年月日

基金名称

基金规模（亿元）

投资行业领域及比例

投资企业阶段及比例

申请金额（万元）

拟在开发区投资的金额占基金总规模的比例

管理公司股权治理结构

（承诺出资方、出资比例、出资金额）

基金承诺出资情况（承诺出资方、出资比例、出资金额等）

是否获得意向出资人承诺函或相关承诺材料，如有，请提供

预计设立时间及计划

其他需要说明的情况

第二部分拟设立参股创投企业合作方案文本

一、本支基金概况

（一）基金名称及架构图

（二）注册地址

（三）组织形式

（四）经营范围

（五）基金规模

（六）存续期（投资期、退出期、延长情况）

（七）募集情况

（八）管理费用

（九）收益分配

……

二、基金管理人概况

（一）企业名称

（二）注册地址

（三）组织形式

（四）经营范围

（五）存续年限

（六）出资人及出资方式

（七）基金管理人及其管理团队在管其他基金的情况

1.基金名称

2.基金规模

3.基金所处阶段（募集期、投资期、退出期）

4.基金投资策略

5.基金已投资项目情况

6.基金储备项目情况（如有开发区、大兴区项目，请标注）

（八）历史投资业绩

（九）历史投资开发区、大兴区项目情况

……

三、本支基金投资管理

（一）投资行业

（二）投资阶段

（三）投资地域

（四）投资金额

（五）退出策略

（六）管理架构

（七）投资流程

（八）投资决策体系

（九）风险控制体系

……

四、本支基金储备项目情况及投资收益预测

（如有开发区、大兴区项目，请标注）

……

五、管理团队成员简历

（一）教育背景

（二）专业领域

（三）投资业绩

（四）其他资源情况

……

六、其他需说明情况

资源及优势分析等。

七、基金及基金管理机构已有或潜在的诉讼、仲裁、行政处罚情况说明

第三部分补充证明材料

一、基金及管理机构工商相关材料

（一）基金营业执照等工商证明材料

（二）基金管理机构的营业执照等工商证明材料

（三）基金及管理机构备案资料

二、基金《合伙协议》等相关法律合同（如有）

三、基金及管理机构近三年的年度审计报告

四、基金已募资情况证明材料

（一）已签署的合伙协议

（二）承诺出资函

五、基金及管理公司具备资质证明

六、其他证明材料