慢加急性肝衰竭中医临床诊疗指南精编版.docx

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慢加急性肝衰竭中医临床诊疗指南精编版

慢加急性肝衰竭中医临床诊疗指南

引言

本指南为国家中医药管理局立项的《2014年中医药部门公共卫生服务补助基资金中医药标准制修订项目》之一，项目负责部门中华中医药学会，在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和内科专家指导组的指导、监督下实施。

制订过程与任何单位、个人无经济利益关系。

肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率高。

早在1970年，Trey等首先提出爆发性肝衰竭（FHF）的概念。

1995年，日本学者Ohnishi等提出慢加急性肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure，ACLF）命名。

2009年和2014年亚太肝病学会（APASL）分别发布和更新了《慢加急性肝衰竭共识》，2014年世界胃肠病组织（WGO）重新定义了慢加急性肝衰竭。

“肝衰竭”概念出现以前，我国以“重型肝炎”定义类似疾病。

2006年，中华医学会感染病学分会和肝病学分会制订的《肝衰竭诊疗指南》中首次提出我国慢加急性肝衰竭定义和诊断标准。

该指南在2012年和2018年进行更新，将肝衰竭分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭4种临床类型。

乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）是我国肝衰竭中最常见的类型，占80%~90%。

目前关于慢加急性肝衰竭的诊断，东西方仍存在差异。

我国定义和亚太肝病学会对慢加急性肝衰竭定义相似，指在先前诊断或确诊的慢性肝脏疾病的基础上，出现黄疸和凝血功能障碍等急性肝损伤表现，4周出现腹水和（或）肝性脑病;欧洲、美国肝病学会在2012年达成一致意见，将ACLF定义为在慢性肝病基础上出现肝功能急性恶化，导致出现危急事件，3个月内由于出现多器官功能衰竭导致高死亡率。

慢加急性肝衰竭属于中医“急黄”、“瘟黄”等范畴，《诸病源候论·黄疸诸侯·急黄候》中记载“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也”。

急黄（或瘟黄）在发病过程中可出现“血证”、“鼓胀”及“肝厥”等，病机上多属于“正虚邪实”，其基本病机集中在“毒、热、湿、虚、瘀”等几方面。

近10余年来，国内关于重型肝炎、肝衰竭的中医证候规律、中西医结合治疗的研究日趋增多，中西医结合治疗能够提高患者的生存率，在改善症状等方面也有较好的疗效。

我们基于已发表的研究结果，遵循指南制订的方法制订本指南，主要目的是推荐有循证医学证据的慢加急性肝衰竭中医诊断和治疗方法，规范中医临床诊疗过程。

本指南不是强制性标准，因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可供利用的临床医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。

我们将根据国内外有关慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗进展，继续对本指南进行不断更新和完善。

慢加急性肝衰竭

1范围

本指南提出了慢加急性肝衰竭（急黄）的诊断、辨证、治疗、预防与调护等的建议。

本指南适用于18周岁以上人群慢加急性肝衰竭患者的诊断和治疗。

本指南适合中医科、中西医结合科、感染科、肝病科、消化科等相关科室临床医师使用。

2术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。

慢加急性肝衰竭，acute-on-chronicliverfailure，ACLF

慢加急性肝衰竭是在慢性肝病基础上，短期内出现急性肝功能失代偿和肝功能衰竭的临床表现。

慢加急性肝衰竭中医称急黄（或瘟黄），病机上多属于“正虚邪实”，基本病机集中在“毒、热、湿、虚、瘀”等几方面，其病势暴急凶险，面目、皮肤、小便骤然发黄，伴有极度乏力、恶心、呕吐等全身及消化道症状，部分患者可伴高热、烦渴，甚则神昏、谵语或嗜睡，舌红绛，苔黄燥，脉弦数或弦细数。

3临床诊断

3.1西医诊断

参照中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订的《肝衰竭诊治指南》。

临床诊断:

在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭。

患者黄疸迅速加深，血清TBil≥10倍正常值上限或每日上升≥17.1μmol/L;有出血表现，PTA≤40%（或INR≥1.5）。

根据不同慢性肝病基础分为3型，A型:

在慢性非肝硬化肝病基础上发生的慢加急性肝衰竭;B型:

在代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭，通常在4周内发生;C型:

在失代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭。

3.2中医诊断

参照《中国科技术语·中医内科妇科儿科名词》（2011年）及《中医内科学》（田德禄主编，中国中医药出版社，2005年）中相关内容制订。

3.2.1病名诊断

急黄是指在“黄疸”、“胁痛”、“积聚”、“鼓胀”等病史基础上，由于疫毒复发、饮酒、重感外邪、劳累等诱因起病，病情急骤，黄疸迅速加深，极度乏力，厌食，恶心呕吐，脘腹胀满，小便不利，或见发热烦渴，或见神昏谵语，或见吐血、衄血、便血、或肌肤出现瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦数或弦细数。

3.2.2证候诊断

慢加急性肝衰竭证候均为本虚标实，实证中以毒、热、湿、瘀为主，虚证以阳虚、气虚、阴虚最为常见，临床中虚实兼夹，很难完全分开，为便于临床掌握及指导治疗，我们把临床中最常见的实证二型和虚证二型在本指南中列出如下。

3.2.2.1毒热瘀结证

证候特征:

主症:

①发病急骤，身黄、目黄，颜色鲜明甚至其色如金;②困倦乏力;③呕恶厌食或脘腹胀满;④舌质红，或红绛，或紫暗，或有瘀斑、瘀点。

次症:

①口干口苦，或口渴但饮水不多;②大便秘结;③尿黄赤而短少;④皮肤瘙痒，或抓后有出血点，或皮肤灼热;⑤或见壮热、神昏谵语，或有出血表现（吐血、衄血、便血、肌肤瘀斑）;⑥苔黄干燥或灰黑，脉数有力（洪数、滑数、弦数等），舌少苔或苔薄白或薄黄，脉弦或弦涩。

凡具备:

主症3项（其中主症①必备），或主症2项（其中主症①必备）加次症2项，即可诊断。

3.2.2.2湿热蕴结证

证候特征:

主症:

①身目黄染，小便短黄;②肢体困重，乏力明显;③口苦泛恶，脘腹胀满;④舌苔黄腻。

次症:

①大便黏滞秽臭或先干后溏;②口干欲饮或饮而不多;③高热或身热不畅;④舌质红，脉弦滑或弦数。

凡具备:

主症3项（其中主症①必备），或主症2项（其中主症①必备）加次症2项，即可诊断。

3.2.2.3脾肾阳虚证

证候特征:

主症:

①身目黄染、色黄晦暗;②畏寒肢冷，或少腹腰膝冷痛;③神疲，纳差;④舌质淡胖，或舌边有齿痕，舌苔腻或滑、舌苔白或稍黄，脉沉迟或弱。

次症:

①腹胀，恶心呕吐;②食少便溏或饮冷则泻;③头身困重;④口干不欲饮;⑤下肢浮肿，或朱砂掌、蜘蛛痣，或有胁下痞块。

凡具备:

主症3项（其中主症①必备），或主症2项（其中主症①必备）加次症2项，即可诊断。

3.2.2.4肝肾阴虚证

证候特征:

主症:

①身目晦暗发黄或黄黑如烟熏;②头晕目涩，腰膝酸软;③口干，口渴;④舌红少津，脉细数。

次症:

①全身燥热或五心烦热;②少寐多梦;③胁肋隐痛，遇劳加重;④腹壁青筋，朱砂掌及赤缕红丝;⑤腹胀大如鼓，水肿;⑥形体消瘦。

凡具备:

主症3项（其中主症①必备），或主症2项（其中主症①必备）加次症2项，即可诊断。

3.3鉴别诊断

3.3.1西医鉴别

诊断慢加急性肝衰竭主要与其他类型肝衰竭相鉴别:

急性肝衰竭、亚急性肝衰竭与慢加急性肝衰竭的主要区别在于前两者无基础肝病史，急性肝衰竭在2周以内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征，其病情进展迅速，死亡率高;亚急性肝衰竭通常在2~26周出现肝功能衰竭的临床表现，而慢加急性肝衰竭有慢性肝病基础，通常在4周内出现肝功能失代偿表现;慢性肝衰竭是指在肝硬化基础上，肝功能缓慢进行性下降，直至不可逆性的肝衰竭出现，其主要临床特点为反复发作的腹水或肝性脑病等慢性肝功能失代偿的临床表现。

3.3.2中医鉴别诊断

3.3.2.1与阴黄鉴别

两者均可见目黄、身黄、小便黄症状，急黄为阳黄之疫毒炽盛证，是湿热夹时邪疫毒，热入营血，内陷心包所致，起病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，并现壮热神昏，吐血衄血等危重证候，病情进展迅速，预后较差;阴黄起病缓，病程长，由寒湿阻遏或肝脾血瘀所致，黄色晦黯如烟熏，脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉濡缓或沉迟，病情进展缓慢，可与急黄鉴别。

3.3.2.2与胆黄鉴别

两者均可见目黄、身黄、小便黄症状，且黄疸较重，急黄为湿热夹时邪疫毒，热入营血，内陷心包所致，起病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，并现壮热神昏，吐血衄血等危重证候，预后较差;胆黄是因胆石、蛔虫、肿瘤、手术等阻压或损伤胆道，使胆汁排泄受阻，不能泄入肠道而淤积入血，溢于肌肤，以右胁下疼痛、黄疸为主要表现的疸病类疾病，起病可急、可缓，多有明显的皮肤瘙痒，一般不导致神昏、吐血、衄血等并发症。

4临床治疗与推荐建议

4.1西医治疗

原则参照2018版《肝衰竭诊治指南》，目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段，原则上强调早期诊断、早期治疗，采取相应的病因治疗和综合治疗措施，并积极防治各种并发症。

肝衰竭诊断明确后，应动态评估病情、加强监护和治疗。

内科综合治疗:

包括一般支持治疗（卧床休息、肠道内营养、补充白蛋白或新鲜血浆、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱），对症治疗（护肝药物治疗、微生态调节治疗、应用免疫调节剂），病因治疗，并发症的治疗等。

有适应证者可酌情进行人工肝治疗，并视病情进展情况进行肝移植前准备。

4.2中医治疗原则

4.2.1解毒凉血利湿

是治疗肝衰竭的重要法则湿热疫毒是主要病因，血分瘀热是重要病机，湿热瘀毒互结，熏蒸肝胆，弥漫三焦，阻遏气血，则皮肤黄染深重。

“瘀热以行，身必发黄”，瘀热愈甚，毒邪愈烈，致使病情急转直下。

解毒、凉血、利湿是本病的重要治则。

4.2.2截断逆挽

是抢救肝衰竭成功的关键手段肝衰竭病情凶险,传变极快。

清热解毒是截断的关键，通腑是截断的转机，凉血化瘀是截断的要点。

“逆流挽舟法”则强调先安未受邪之地，根据病情及早采用滋肝、健脾、温阳、补肾等法，有助于截断病势。

4.2.3顾护脾胃

是提高肝衰竭疗效的基本方法慢加急性肝衰竭的基本病因病机是“本虚标实”。

脾胃是后天之本，气血生化之源，大量临床经验表明，脾胃运化功能是否正常与患者预后密切相关。

“解毒凉血重通腑，健脾化湿顾中焦”治疗慢加急性肝衰竭的临床实践和学术经验亦指出解毒凉血，顾护中焦脾胃的重要性。

4.3辨证论治

4.3.1毒热瘀结证

病机:

湿热交蒸，毒瘀搏结，脾失健运，腑气不通。

治法:

解毒凉血，健脾化湿。

推荐方药:

（1）犀角散（唐·孙思邈，《备急千金要方》）加减（推荐强度:

E;证据级别:

Ⅳ）。

药物组成:

水牛角、黄连、升麻、栀子、茵陈、板蓝根、生地、玄参、丹皮、土茯苓等。

（2）解毒凉血方加减（推荐强度:

C;证据级别:

Ⅱ）。

药物组成:

茵陈、生大黄、栀子、生地黄、黄芩、赤芍、蒲公英、郁金、丹参、牡丹皮、紫草、白术、茯苓、陈皮等。

（3）解毒化瘀方加减（推荐强度:

C;证据级别:

Ⅱ）。

药物组成:

茵陈、赤芍、大黄、白花蛇舌草、石菖蒲、郁金等。

（4）清肝方加减（推荐强度:

D;证据级别:

Ⅲ）。

药物组成:

茵陈、败酱草、黄芩、虎杖、生大黄、赤芍等。

推荐中成药:

赤丹退黄颗粒（推荐强度:

B;证据级别:

Ⅰ）。

药物组成:

赤芍、丹参、葛根、瓜蒌。

口服，1袋/次，3次/d，8周为一个疗程。

4.3.2湿热蕴结证

病机:

湿热疫毒，阻滞中焦，熏蒸肝胆，脉络瘀阻。

治法:

清热利湿，健脾化瘀。

推荐方药:

（1）甘露消毒丹（清·王士雄，《温热经纬》）加减（推荐强度:

D;证据级别:

Ⅲ）。

药物组成:

滑石、黄芩、茵陈、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、连翘、白蔻仁、薄荷、射干等。

（2）复方茵陈方加减（推荐强度:

B;证据级别:

Ⅰ）。

药物组成:

茵陈、栀子、黄芩、大黄、炒白术、甘草等。

（3）茵虎方加减（推荐强度:

C;证据级别:

Ⅱ）。

药物组成:

茵陈、虎杖、赤芍、大黄、栀子、车前子、茯苓、猪苓、三七（粉）、玉米须等。

推荐中成药:

（1）茵栀黄注射液（推荐强度:

D;证据级别:

Ⅲ）。

药物组成:

茵陈提取物、栀子提取物、黄芩苷、金银花提取物（以绿原酸计）。

辅料为无水葡萄糖、葡甲胺、甘油。

用法:

静脉滴注，10~20ml/次，用10%葡萄糖注射液250~500ml稀释后滴注;1次/d。

（2）苦黄注射液（推荐强度:

E;证据级别:

Ⅳ）。

药物组成:

苦参、大黄、茵陈、柴胡、大青叶。

用法:

苦黄注射液60ml加入10%葡萄糖注射液250ml中静滴，1次/d。

4.3.3脾肾阳虚证

病机:

湿毒久羁，耗伤正气，气虚及阳。

治法:

健脾温阳，化湿解毒。

推荐方药:

（1）茵陈四逆汤（宋·韩祗和，《伤寒微旨论》）加减（推荐强度:

B;证据级别:

Ⅰ）。

药物组成:

茵陈、炮附子（先煎）、干姜、炙甘草等。

（2）温阳退黄方加减（推荐强度:

B;证据级别:

Ⅰ）。

药物组成:

茵陈、白术、炮附片、白蔻仁、赤芍等。

（3）温阳解毒化瘀方加减（推荐强度:

C;证据级别:

Ⅱ）。

药物组成:

茵陈、薏苡仁、白术、丹参、制附片、赤芍等。

附:

如果患者阳虚不明显，以脾气虚弱为主，可选用以下方药。

a）扶正解毒化瘀方加减（推荐强度:

B;证据级别:

Ⅰ）。

药物组成:

炙黄芪、虎杖、茯苓、刘寄奴、丹参、益母草、猪苓、炒白术等。

b）益气健脾基本方加减（推荐强度:

C;证据级别:

Ⅱ）。

药物组成:

黄芪、太子参、炒白术、陈皮、当归、茯苓、炙甘草、女贞子等。

4.3.4肝肾阴虚证

病机:

湿热之邪，内蕴脾胃，熏蒸肝胆，久则肝血不足，肝肾亏虚。

治法:

滋补肝肾，健脾化湿。

推荐方药:

（1）一贯煎（清·魏之琇，《柳州医话》）合六味地黄丸（宋·钱乙，《小儿药证直诀》）加减（推荐强度:

E;证据级别:

Ⅳ）。

药物组成:

北沙参、麦冬、当归、生地、枸杞子、川楝子、熟地、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸等。

（2）补肾生髓成肝方加减（推荐强度:

B;证据级别:

Ⅰ）。

药物组成:

地黄、茵陈、姜黄、五味子、生甘草、山药、枸杞、山茱萸、菟丝子、茯苓、丹皮、泽泻等。

（3）柔肝化纤方加减（推荐强度:

C;证据级别:

Ⅱ）。

药物组成:

黄芪、牡蛎、黄精、枸杞、薏苡仁、橘红、泽兰、鸡内金、鳖甲、虎杖、丹皮、大枣等。

4.4对症治疗

4.4.1神昏（肝性脑病）

推荐方药:

清开方（推荐强度:

C;证据级别:

Ⅱ）加减。

药物组成:

制大黄、败酱草、石菖蒲等。

推荐中成药:

安宫牛黄丸（清，吴鞠通，温病条辨）（推荐强度:

E;证据级别:

Ⅳ）。

药物组成:

牛黄、水牛角浓缩粉、人工麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片。

用法:

口服,1丸/次，1次/d;或遵医嘱。

其他疗法:

大黄煎剂保留灌肠（推荐强度:

B;证据级别:

Ⅰ）。

药物组成:

醋制大黄30g，乌梅30g，煎制成200ml/瓶的灌肠液备用，煎药时间为30min。

灌肠药液使用时将温度加热至40℃，灌肠操作程序为先用50ml注射器抽离取灌肠液，连接14号肛管，润滑前端，患者取左侧卧位，抬高臀部20cm，将肛管轻柔插入直肠30cm，缓慢注入药液。

灌肠时使药物在肠内尽量保持120min。

7天为1个疗程，治疗2个疗程。

4.4.2水鼓（腹水）

参考中华中医药学会脾胃病专业委员会《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》辨证论治。

4.4.3肠源性内毒素血症

（1）温阳解毒化瘀方（推荐强度:

C;证据级别:

Ⅱ）。

药物组成:

茵陈、薏苡仁、白术、丹参、制附片、赤芍。

（2）清毒汤（推荐强度:

C;证据级别:

Ⅱ）。

药物组成:

黄连、大黄、厚朴、枳实、生地、玄参、乌梅、小蓟、茜草、血余炭。

5预防与调摄

有慢性肝病基础的患者，应严格戒酒，避免过度劳累，保持情志舒畅，HBV感染者应定期在专科医生处随访，有抗病毒治疗适应证时应及时进行抗病毒治疗。

服用抗病毒药物期间应加强用药依从性，不得自行停药。

慢性肝病患者应定期复查，以便及时发现病情变化。