住院病历首页.docx
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住院病历首页
住院病历首页和住院病历是医院、医生举证的主要证据，不可小视。
病案首页提供的管理信息
1、医疗数量信息：
入、出院人数、转科人数、手术人数、抢救人数等。
2、医疗质量信息：
治愈率、好转率、病死率，抢救成功率，医院感染率、手术切口感染率、诊断符合率、三日确诊率等。
3、医疗效率信息：
平均住院日、病床周转次数、病床使用率、实际占用床日数、手术前平均住院日等。
4、医疗费用信息：
出院病人医疗费用、人均医疗费用、每天人均医疗费用、出院病人药费、人均费。
5、病人基本信息本市病人数、外地病人数、医保病人数，其他病人数等。
6、医疗综合信息：
病种构成、单病种平均住院日、单病种平均费用、手术操作方式等。
7、责任信息：
负责床位的各级医师、手术医师及麻醉医师签名等。
填写要求：
1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如：
身份证“未发”）。
2、首页各项一律用蓝黑墨水笔填写（除过敏史过敏药物）。
3、凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。
4、病案首页中每设计的一个项目，每设立的一个空格，都有着极强的目的性和相互间的必然联系。
必须正确填写。
全文如下：
住院病历说明（转载部卫医发［2001」286号文）
（一）、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容者，填写---”。
如联系人没有电话，在电话处填写“一”。
（二）、医疗付款方式分为：
1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。
应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。
（三）、职业：
须填写具体的工作类别，如：
公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。
（四）、身份证号：
除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。
急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。
（五）、工作单位及地址：
指就诊时病人的工作单位及地址。
若无工作单位，填写“---”。
（六）、户口地址：
按户口所在地填写。
（七）、转科科别：
如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
（八）、实际住院天数：
入院日与出院日只计算一天，例如：
2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。
（九）门（急）诊诊断：
指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（十）、入院时情况
1、危：
指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。
2、急；指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的病人。
3、一般：
指除危、急情况以外的其它情况。
（十一）、入院诊断：
指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
（十二）、入院后确诊日期：
指明确诊断的具体日期。
（十三）、出院诊断：
指病人出院时主治医师所做的最后诊断。
1、主要诊断：
指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊，如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为心肌梗塞，次耍诊断为冠心病及其它系统病等内容。
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
2、其它诊断：
除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。
（十四）、医院感染名称：
指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前己开始或入院时已存在的感染。
当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。
医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。
（十五）、病理诊断：
指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。
（十六）、损伤、中毒的外部原因：
指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如，意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。
不可以笼统填写车祸、外伤等。
（十七）、治愈：
指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。
当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：
肝癌切除术，胃毕I型切除术。
如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：
胃（息肉）病损切除术。
（十八）、好转：
指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。
（十九）、未愈：
指疾病经治疗后未见好转、（无变化）或恶化。
（二十）、死亡；指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上己收容入院的死亡者。
（二十一）、其他：
包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。
（二十二）、ICD－10：
指国际疾病分类第十版。
（二十三）、药物过敏：
须填写具体的药物名称，不得空项或填错。
（二十四）、HBsAg；乙型肝炎表面抗原。
（二十五）、HCV－Ab；丙型肝炎病毒抗体。
（二十六）、HIV－Ab：
获得性人类兔疫缺陷病毒抗体。
（二十七）、输血反应；指输血后一切不适的临床表现。
（二十八）、诊断符合情况；
1、符合：
指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。
当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。
2、不符合；指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
3、不肯定：
指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的。
4、临床与病理：
病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下；
（1）、出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性：
均视为符合。
（2）、出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。
（3）、病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。
（4）、指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。
（二十九）、抢救：
指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。
抢救成功次数：
如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
（三十）、医师签名
1、医师签名要能体现三级医师负责制。
三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。
在部分实行主治医师负责制的三级医院中，病历首页中“科主任”栏签名可由科主任指定的主管病房的主治医师或副主任医师以上人员代签。
其他级别的医院必须由科主任亲自签名。
2、进修医师：
对于没有进修医师的医院病历首页可以不印刷或不填写。
3、编码员：
指负责病历编目的分类人员。
（三十一）、手术、操作编码：
指ICD－9－CM3的编码。
（三十二）、手术、操作名称：
指手术及非手术操作（包括：
诊断及治疗性操作）名称。
（三十三）、麻醉方式，如：
全麻、局麻、硬膜外麻醉等。
（三十四）、切口愈合等级：
如下：
切口等级切口等级/愈合类别解释
Ⅰ级切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓
Ⅱ级切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓
Ⅲ级切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好
Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳
Ⅲ/丙感染切口/切口化脓
（三十五）、随诊：
指需要随诊的病历，由医师根据情况指定并指出随诊时间。
（三十六）、示教病例：
指有教学意义的病历，需要做特殊的索引以便医师查找使用。
（三十七）、病历质量；按医院评审标准填写。
（三十八）、首页上的签名制度：
病人出院后，24小时内（最长不超过三天）主治医师要完成检查全病历内容后签名的工作；病入出院后一个月内，专业组主任要在检查病历内容（包括各项特殊检查资料的回报）后签名，标示病历已完成并归档，主治医师签首页后，对病历内容任何人不得随意更改。
解读：
1、病历首页的正面
为卫生部所要求填写的基本数据项。
各省、市、自治区卫生厅、局如有特殊的项目要求，可将其项目设计在首页的背面。
2、病历首页的设计
考虑到病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面的需要，所以在设计时引进了一些很有意义的项目，如身份证号、邮政编码、费用等等。
这些项目必须和其他项目一样认真填写，保证质量。
3、列有方格的填写项目
在“□”内填写数字（如入院时情况[1]，表示病情危重；医疗付款方式[1]表示社会基本医疗保险）。
4、病案采用上部装订的医院可将费用类别四项下移，放在最后一行的上面。
5、第一部分，属于首页填写的核心之一，主要体现在患者相关信息是否完整、可靠。
（国内很多欠费官司医院败诉甚至患者反诉医院侵权就是因为首页填写失误）
包括姓名、性别、出生年、月、日，实足年龄（婴儿月龄）、籍贯（省市）、职业（具体工种）、出生地（省、市、县）、民族、国籍、身份证号，工作单位及地址、电话号、邮编，户口地址、电话号及邮编，联系人姓名、关系、地址、电话号，第几次入院，入院途径（门诊、急诊、转院须注明原院名称），入院时情况（危、急、一般）。
具体要求：
姓名、职业年龄和地址：
姓名需完全吻合患者身份证姓名，身份证号码填写患者身份证实际号码；（目前医疗保险、合作医疗保险、各种商业保险各种证件均关联有投保人身份证号码，以利查找），要求身份证号码只要有都须填写，身份证号码是我国公民唯一专有的信息，因此，准确填写意义重大，但在实际操作中时常出错，原因有漏填，乱编错填。
有的甚至入院时用一姓名，出院后又要求换成另一完全不同的名字，这样让住院病案内容的真实性和严谨度大打折扣，甚至还会惹上不必要的纠纷。
身份证未发者填写未发。
职业：
须填写具体工作类别，如车工、待业、老师、工会干部、民工等；不能笼统地填写，如工人、干部。
工作单位和地址：
需注明具体工作（打工）的单位名称和地址，农村写至乡、村，城市写至街道、门牌号码；工厂写至车间、班组，机关写明科室。
联系人不得是患者本人。
在本部分的填写中常见错误有：
时间有涂改、漏项，不能准确的填写患者的年龄及出生年月日、地址笼统欠详、联系人姓名随意填写、联系电话不准确，对以后的随诊工作造成很大的影响，其中的主要难点有些是患者所为：
有些患者为报销原因而填写他人的姓名、单位、地址，有些患者因个人隐私而隐瞒真实的身份，为了避免因此带来的纠纷要按照患者的身份证认真的填写身份证号码及相关的项目。
详细了解患者的出入院时情况，认真的填写出入院的情况。
6、入院日期、出院日期、实际住院天数：
实际住院天数需要将入院、出院合计为1天，即财务系统、各种保险所说“算进不算出”。
7、诊断部分的填写：
门（急）诊诊断、入院诊断、出院诊断：
这三者可以是相同的也可以是不一致的。
出现的结果是诊断符合率的高、低。
这两种情况是允许出现的。
诊断符合率的过高或过低，与医院等级有关、与收治疾病谱有关。
这项内容可反应出一个医院的诊断水平。
（1）、门（急）诊诊断
指病人在住院前医师所确定的诊断，以住院证上的诊断为依据。
（2）、入院诊断
指病人在住院后主治医师第一次查房所确定的诊断，只填写主要诊断。
需要在入院后48小时内完成。
入院后确诊日期：
主要是表现出某种疾病在某家医院入院后到得出确定诊断的时间。
同一种疾病在不同医院的确诊时间不同，可以反应出医院整体的实力。
包括各种辅助检查的医疗设备及先进手段的拥有量。
（3）、出院诊断：
指病人在住院期间医师所确定的最后诊断，指住院期间所治疗的主要疾病。
例如，一个病人患支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在次要诊断栏中；如果此次入院是因为哮喘发作喘息厉害，而心衰不重，则需要将支气管哮喘列为主要诊断。
出院诊断是住院病案首页重点中的核心之一，尤其是可以直接影响疾病的正确编码和准确的统计及围绕它而产生的各种数据、报表。
这部分由四项内容组成：
A、主要诊断：
首先应准确认定主要疾病诊断。
其次应准确、规范的书写主要疾病诊断名称，而主要疾病诊断的选择是有标准和规定的。
正规疾病诊断名称的书写也是有标准的。
按ICD的原则进行主要疾病诊断的选择，都应遵守的一项基本法则。
ICD的目的是以疾病的统计为主，但临床诊断的确认和疾病诊断名称的书写不应与之有大的出入。
主要诊断的疾病名称填写要与病理诊断相同，不得随意填写，造成首页内容上下不相符，首页与病案内容不相符合。
住院病案首页中一个比较全面的主要疾病诊断应包括：
临床诊断、临床分期、分型、病理、细胞学诊断，有些还需要包括影像、超声诊断。
举例1：
左乳外上相限乳腺癌、T1N0M0高分化腺癌、无浸润。
举例2、一精神分裂症患者，患病史5年，病情基本稳定，精神症状消失，目前仍服抗精神病药物维持治疗，本次因急性病毒性乙型肝炎而入院，入院后予对症治疗，好转出院，出院时经治医师将精神分裂症列为主要诊断，而急性病毒性乙型肝炎列为其他诊断。
根据医院统计工作手册，像此类病人应选择急性病、传染病作为主要诊断，因此应选急性病毒性乙型肝炎为主要诊断。
B、其它诊断：
指次要诊断，除主要诊断、并发症和医院感染的疾病外的其他诊断。
目前这种形式更加适应现在ICD-10的一些规则。
目前对于并发症，尤其是手术中、后并发症、麻醉并发症国内抽样调查约有30%的医师没有写在病案首页中。
因此并发症的统计数据应该说是不完全的，但按照我国目前有关的法律法规，严格的讲，医师的这种行为是违法违规行为。
本部分的填写中容易出现主要诊断的选择错误，疾病的诊断名称书写不规范、诊断术语的使用不规范、使用简称，如“上呼吸道感染”写成“上感”，“甲状腺机能亢进症”写成“甲亢”等；诊断名称的临床应用不规范，随便使用“术后”作为第一诊断，例如“宫颈癌术后”的患者需住院化疗而入院，应以住院的目的作为主要诊断，写为“宫颈癌术后化疗”而不是简单的“宫颈癌术后”。
随意用临床症状和体征作为诊断名称，“尿潴留”只是一个疾病发展过程的一个临床症状，不能作为第一诊断仅可作为次要诊断，主要诊断应写明何种原因引起的。
C、出院情况：
由治愈、好转、未愈、死亡、其他五种结果组成，由医师根据治疗结果判定。
出院情况的填写是生成统计报表的治愈率、好转率、病死率的元素，而治愈率、好转率、病死率是反映医生治疗质量的重要指标。
ICD-10疾病分类报表不再强调“非病人”的概念，它认为：
凡住院病人，都是需要医疗服务，都是病人。
因此在ICD-10中，肿瘤放、化疗的病人出院情况已不再归入“其他”，而应计疗效。
像此类填写势必影响到统计报表中治疗效果的计算。
出院情况统计是目前我国医疗卫生统计的一个支柱。
支撑着医院管理层对医院管理的评价和评估，是医院管理的主要标准，建国以来一直沿用至今。
这种状况与国外一些医疗机构的出院转归存在着不同。
未愈：
指疾病经治疗后无变化或恶化。
.死亡：
指住院病人的死亡，包括已办完住院手续并且收容入院后死亡者，以及虽未办住院手续但实际已收容入院后死亡者；不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。
.其他：
包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而出院的病人。
关键一点是转归的标准设立。
临床上到底什么结果是治愈，什么是好转，尤其是一些疾病的转归结果如何界定等等，都存在着不同的看法，有争议。
对于这一点卫生部十分重视，目前正在组织专家做标准的制定。
如果一旦出院转归的结果在概念上发生变化，将引发对医院评价指标的重新确认。
D、ICD编码：
使用这种国际标准是中国与国际接轨的一种标志。
这是十分重要的。
在国外许多国家ICD的用途实际上大大超过我国，我国只是还单纯停留在疾病编码水平。
目前医疗保险、合作医疗保险、各种商业保险只承认ICD-10疾病编码，如果疾病名称不符合ICD-10编码，会出现入院处、出院处无法找到患者所患疾病名称的情况。
ICD代码由病案室专职人员填写。
国际上许多国家利用编码在做医疗费用的控制、医院医疗质量的控制、医疗保险付款管理，ICD编码的准确率直接影响医院的社会形像和经济收入。
ICD编码直接参与了医院和社会的管理。
我国医院实行的是三级医师查房制度，从临床医师的自身讲，正确书写和确立主要疾病诊断不应成为问题，而现实常常发生着的则与医师的责任和掌握ICD知识有直接关系。
纯粹的技术性含量很少。
8、医院感染名称：
对住院期间发生的医院感染需要准确填写并及时报出报告卡片；对于传染病住院患者还需要及时报告传染病卡。
注意区分是否是医院感染。
医院感染名称：
凡是住院期间发生的医院感染均需反应在首页上。
目前国内抽样调查很多除3级医院外很多医院没有正规填报，同样属于违法违规行为。
（需及时填报医院感染报表报告院感科）。
院内感染栏不能只填写感染疾病名称，但未标明感染的次数，
附：
院内感染：
指在医院内获得的感染，不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。
举例如下：
泌尿道感染：
有下列情况之一者即可诊断为泌尿道感染：
a.出现临床症状或体征；b.尿常规出现脓细胞或白细胞数＞10/HP；c.细菌学定量培养法证明有意义的菌尿（即细菌数＞105/ml）或在多次尿培养中出现大量的同一细菌。
下呼吸道感染：
出现咳嗽、发热、脓性痰和（或）阳性体征，或原有呼吸道感染而出现明显加重者（细菌学调查或X线检查不是必需的）。
胃肠道感染：
出现临床症状或体征，且粪便培养出沙门氏菌、耶尔森氏菌或其他病喜气洋洋菌。
没有阳性粪便培养结果，只要有很充分的流行病学资料证实有医院交叉感染存在，也可以认为是院内感染。
心血管感染：
发生于心瓣膜、心包、心肌及血管等部位的感染（细菌学阳性培养不是必需的）。
烧伤感染：
伤口中有脓性分泌物排出。
术后伤口感染：
在外科伤口中有脓性分泌物排出和（或）出现典型的感染症状（培养不是必需的）。
对于原有感染的伤口，如果从临床上或细菌学上证明是一次新的感染，亦可诊断。
皮肤感染：
从皮肤病灶、溃疡、肿块或其他损伤部位有脓性物排出，包括有典型的临床症状而皮肤完好者。
腹腔内感染：
腹腔内出现脓肿或腹膜炎。
骨髓感染：
有典型的临床症状，或即使没有临床表现而出现有意义的X线检查结果，即可诊断（细菌学检查不是必需的）。
败血症：
只有得到有意义的阳性血培养结果时才能诊断。
脑膜感染：
有临床症状或阳性脑脊液培养。
针刺部位感染：
在针刺的部位有脓性分泌物排出或出现典型的感染体征（血栓性静脉炎，只有当原抽出的针管分离培养得到阳性结果才认为是感染）。
9、病理诊断
指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。
10、损伤和中毒的外部原因：
分类很详尽，临床医师应按实际发生原因正确填写。
这项统计是十分有意义的，比如对分析各种损伤、中毒对医院制定相关疾病流程以及为政府提供制定政策的依据很有意义。
指损伤（死亡）或中毒的原因，例如意外触电、房子着火、公路上翻车、错服安定、服滴滴畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。
不能笼统填写车祸、外伤等。
损伤中毒原因填写简单模糊是临床常见错误，中毒应写清楚中毒的药物名称，不能仅以“中毒”填写，“车祸”应写明何种车辆，何种情况的损伤，不能仅以“车祸”填写，“外伤”应写明是怎样的外部损伤，如在拖拉机拖斗上摔下，骑摩托车摔伤或在骑自行车中摔伤，或是被他人用棍棒打伤，或被他人用拳头打伤，决不能只用“外伤”代表一切，
11、过敏药物
须填写具体的药物名称。
过敏史：
若无，用蓝黑墨水写“无”，若有，则在病案首页过敏史中用红色墨水注明过敏物的名称。
在既往史等其他处用蓝黑墨水书写。
12、乙肝、丙肝、艾滋病：
与国内属于乙肝大国、因输血引起丙肝传播以及艾滋病随着国际交往增多可能在国内扩散有关。
要求准确填写。
目前要求在病人手术前、使用任何血液制品前、主要用药治疗前实施这两种检查。
既可以保证医务工作者的安全，又可以澄清一些问题，减少许多不必要的纠纷。
提倡更多的医院做HIV检查。
近几年因HbsAg（+）、住院后HCV-Ab（+）、HIV-Ab（+）在全国医院发生纠纷已经多起，并很难解决，通常以医院巨额赔偿告终。
（检查乙肝前需要患方同意并有书面文书如医患沟通同意书体现，防止发生乙肝表面抗原携带者歧视，侵犯患者权利）
13、诊断符合情况：
诊断符合是指主要疾病的诊断符合或基本符合。
诊断符合情况的填写直接关系到统计报表的门诊与出院诊断符合率、入院与出院诊断符合率、手术前后诊断符合率，而诊断符合率是反映医院医疗质量、医生诊断水平的重要指标。
①符合，指先后两次诊断相同或基本相同，例如入院诊断为原发性肝癌，出院诊断为继发性肝癌；术前诊断为肝良性肿瘤，术后诊断为肝海绵状血管瘤；临床诊断为慢性活动性肝炎，病理诊断为肝炎后肝硬化。
②不肯定，指两次诊断中至少一次未确定。
③未作——“0”。
一般出院情况属“其他”的绝大多数是不参加诊断符合统计的，其诊断符合情况应填“0”——未做，但也有个别情况存在两个诊断对比可能，如一肇事病人被公安机关送入院观察是否有精神病，住院期间未曾用药，则出院时其出院情况应为“其他”，但此类病人存在前后两个诊断对比，应将之列入参加诊断符合统计人数，因此诊断符合情况不应填“0”。
出院情况不属“其他”的，一般有两个诊断的对比可能，应计诊断符合统计人数，但也有例外，如某离休干部入院时是“体格检查”，结果查出高血压、冠心病、糖尿病而住院治疗，则其出院时应计疗效，但门诊与入院均未写诊断，故不应列入诊断符合统计人数，诊断符合情况应填“0”——未做。
14、入院后确诊日期：
入院后确诊日期是指明确诊断的具体日期。
临床上一些医生不管病人入院时是否确诊，就填写入院日期为确诊日期，有的干脆填上出院日期为确诊日期，这严重影响了统计报表3日确诊率的真实性，另外，出院疑诊病人及不参加诊断符合统计人数的病人是不填确诊日期的，而有的医生仍照填不误。
15、抢救次数及成功标准
（1）对于急、危重患者的连续抢救，其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。
病人出现危急清况需抢救者，在24小时内多次抢救只计算一次，超过24小时再次抢救为第二次，依此类推。
本文来源于：
（2）经抢救的病人，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。
（3）如果病人有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。
（4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。
（5）每次抢救都要有抢救记录包括抢救的起始时间和抢救经过，无记录者不按抢救计算。
16、病案质量
由医院指定负责检查病案质量的人员根据三级医院评定标准填写（病案室填写，通常需要高级职称），实际是终末质量检查，是经过不违反客观事实、对住院病案修改后的质量。
质控医师、质控护士（一般要求中级以上职称）需要进行签名；科主任、主（副）主任医师、主治医师、住院医师签名表示所有签字人员一起对此份病历医疗护理质量负责并按照3级医生负责制要求承担相应责任，体现的是患者住院期间的基础质量控制和环节质量控制水平，通常质控医师和主治医师是同一人，一般主治医师就是质控医师，签字表示对所带治疗组的医疗护理质量、病历质量已经进行审查并负责，住院医师一般是主治医师治疗小组其中之一。
（签字依据是卫生部岗位职责明确要求主治医师配合护士长搞好病房管理和核心制度的3级医师负责制，所以医院要求各科室主任或者护士领用各种物品违反卫生部医院管理制度，应该是主治医师和护士长领用物品，具体分工由各科室制定）
病案整理者由最后病案室归档人员填写签名。
各级医师签字体现三级医师负责制。
医师签字没有特殊的标准要求，只有责任心。
医师签字不清、或不及时签字、或不负责任的签字，都是医师自律不够，无需做任何解释，唯有进行制度管理才能纠正责任心问题。
17、手术、操作包括7个部分：
手术、操作名称的正确书写与手术、操作医师对手术、操作是否真正了解有关。
不规范的书写很常见，而随着手术方式的改变、医疗器械的开发、
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