环境监理常用表格.docx
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环境监理常用表格
环境监理常用表格
一、环境监理单位监理工作表
晋环监理表3编号：
环境监理单位
备案号
项目名称
行业范围
建设地址
建设规模
建设性质
建设单位负责人
联系方式
项目负责人
联系方式
常驻代表
联系方式
联系方式
现场监理人员
职称
职称
职称
职称
方案编写
方案审核
进驻现场时间
环境监理单位
盖章
年月日
二、山西省环境监理项目备案表
晋环监理表1年月日编号：
项目名称
建设地址
建设性质
建设规模
环评批复文号
批复时间
工程总投资
环保投资
环境监理协议金额
环评单位
环评时间
设计单位
设计时间
行业类别
煤炭□火电□冶金□化工□
焦化□建材□制药□其他□
项目建设期
自年月至年月
建设单位负责人
联系电话
建设单位
盖章
年月日
监理单位
盖章
年月日
三、山西省环境监理实施方案评审表
晋环监理表2编号：
项目名称
环境监理单位
备案号
备案监理范围
项目负责人
方案编写
方案审核
提交日期
评审日期
评审意见
山西省环境监理协会（盖章）
评审人
四、环境保护监理联系单
合同号：
编号：
施工单位：
监理单位：
致：
事由：
内容：
签发单位：
签名：
日期：
本表监理单位、施工单位两用，一式两份，归档保存。
五、拌和场排放达标检验报告单
合同号：
编号：
施工单位：
监理单位：
致（监理驻地办）：
我部业已完成开工前的环保措施实施达标工作。
请予检验。
施工单位：
项目经理：
日期：
自检记录：
监理工程师检验意见：
监理工程师：
日期：
本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。
六、报验申请表
工程名称：
编号：
致：
监理有限公司
我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
七、工程环境事故处理方案审批表
合同号：
编号：
施工单位：
监理单位：
致（监理驻地办）：
年月日时在部位（详见设计图纸），发生的环境污染/生态破坏事故，已于月日提出《工程环境事故报告单》，现提出处理方案：
附件：
1.工程环保事故详细报告
2.工程环保事故处理方案
施工单位：
项目经理：
日期：
监理单位审查意见：
现场监理工程师：
日期：
驻地监理工程师：
日期：
建设单位意见：
负责人：
日期：
抄报：
本表由施工单位填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份，重大事故报环保局。
八、工程环境污染/生态破坏事故报告单
合同号：
编号：
施工单位：
监理单位：
致（监理驻地办）：
年月日时在部位（详见设计图纸），发生环境污染、生态破坏事故，报告如下：
1.问题（事故）经过及原因的初步分析：
2.造成环境污染/生态破坏情况：
3.补救措施及初步处理意见：
待进一步调查后，在另作详细报告，并提出处理方案上报审查。
施工单位：
项目经理：
日期：
监理单位意见：
现场监理工程师：
日期：
驻地监理工程师：
日期：
建设单位意见：
负责人：
日期：
抄报：
本表由施工单位填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份，重大环境污染事故报当地环境保护行政主管部门。
九、工程监理月报
***************************************************************
年月第期
工程名称：
项目总监：
项目监理部（章）：
编写日期：
山西德圣工程咨询有限公司
目录
一、工程概况
二、本月工程概况
三、工程进度
四、工程质量
1、本月进场材料（半成品）记录登记表
2、本月试验记录登记表
3、本月检验批工程质量验收统计表
4、本月分部分项工程质量验收统计表
五、工程计量与工程款支付
六、合同其它几项的处理情况
1、工程变更
2、工程延期
3、费用索赔
七、本月监理工作小结
1、对本月进度、质量、工程款支付等方面情况的综合评价
2、本月监理工作情况
3、有关本工程的意见和建议
4、下月监理工作的重点
八、工程照片
一、工程概况
工程基本情况
合同情况
质量目标
合格
工期
合同价
二、本月工程概况
相关情况登记
本月日历天数
天
实际工作日
天
监理指令
份
监理工程师通知单
份
监理工作联系单
份
来往函件
份
工程变更
份
未经监理工程师认可
份
例会会议纪要
份
专题会
份
本月施工情况概述
三、工程进度
本月形象进度
本月计划完成至
本月实际完成至
本月提前/滞后天数
天
原因：
累计提前/滞后天数
天
本月批准延长工期
天
本月实际完成情况与计划进度比较
对进度完成情况及采取措施效果的分析
本月质量控制情况登记
本月抽查、见证试验次数
次
试验结果不合格次数
次
设备/构配件项数
项
检查不符合要求项数
项
本月报验次数
次
其中一次性验收合格项
项
发出监理指令、通知单（质量控制类）
份
本月工程质量情况分析
本月采取的工程质量措施及效果
表1、本月进场材料（半成品）记录登记表
序号
材料名称
进场日期
是否有合格证等级证书
进场检验（见证取样）人
复试结果
测验报告编号
表2、本月试验记录登记表
序号
试验名称
取样
日期
使用
部位
取样人
试验报告编号
报告返回日期
试验
结果
表3、本月检验批工程质量验收统计表
序
号
分项工程检验批名称
监理验收情况
本月验收累计
合格项数
不合格
项数
总项数
合格项数
合格率（%）
表4、本月分部分项工程质量验收统计表
序
号
分部分项工程名称
监理验收情况
本月分项工程验收累计
合格项数
优良项数
总项数
合格项数
验收时间
五、工程计量与工程款支付
本月实际完成金额
万元
累计完成金额
万元
本月扣除预付款
万元
累计扣除预付款
万元
本月监理批准付款
万元
累计批准付款
万元
本月发生批准索赔
万元
累计发生索赔款
万元
工程造价控制情况
工程量审核情况
工程款审核情况及月支付情况
工程款支付情况分析
本月采取的措施及效果
六、合同其它事项的处理情况
1、工程变更
序号
编号
日期
变更部位
变更的理由
各方签认
变更情况分析
变更项目与原工程项目之间的类似程度及难易程度
工程量
（增、减）
变更的价格
（增、减）
2、工程延期
序号
编号
审批日期
延期天数
延期的理由
是否有费用索赔
延期情况概述
3、费用索赔
序号
编号
签署日期
索赔金额
审批金额
是否与进度相关联
费用索赔情况概述
七、
1、本月监理工作小结
2、本月监理工作情况
3、有关本工程的意见和建议
4、下月监理工作的重点
八、工程照片
十、工程开工/复工报审表
工程名称：
编号：
致：
监理有限公司
我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：
1.开工报告
2.（证明文件）
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。
十一、工程停工通知单
合同号：
编号：
施工单位：
监理单位：
致（施工单位）
你部承担的工程，部位，由于原因，现通知你部对暂时停止施工。
驻地监理工程师：
日期：
施工单位签收意见：
施工单位：
项目经理：
日期：
抄报（抄送）：
本表监理单位填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
十二、环境保护监理检验申请批复单
合同号：
编号：
施工单位：
监理单位：
致（监理驻地办）
我方已按合同要求完成了工程，经自检环境保护合格，请予以检查和验收。
附件：
项目经理：
日期：
监理单位审查意见：
驻地监理工程师：
日期：
本表施工单位填写，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份。
十三、环境保护监理联系单
合同号：
编号：
施工单位：
监理单位：
致：
事由：
内容：
签发单位：
签名：
日期：
本表监理单位、施工单位两用，一式两份，归档保存。
十四、环境监理报告单
合同号：
编号：
施工单位：
监理单位：
主送
报告单位：
抄送：
签字
签名：
日期：
（盖章）
本表监理单位向建设单位或施工单位向监理单位报告工作，一式两份。
十五、环境监理旁站记录表
工程名称：
编号：
日期及气候：
工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
监理情况：
发现问题：
处理意见：
备注：
施工企业：
项目经理部：
质检员（签字）：
年月日
监理公司：
项目监理机构：
旁站监理人员：
年月日
十六、环境监理日志
（年月日至年月日）
工程名称：
建设单位：
施工单位：
监理人员：
项目总监：
山西德圣工程咨询有限公司
环境监理日志
监理工程项目
值班监理员
日期
年月日
天气情况
施工单位名称
施工方负责人
施工内容
环保设施“三同时”落实进度情况
施工中主要环保问题及采取措施
监理工作情况
总监意见
签名：
时间：
年月日
十七、环境监理通知回复单
合同号：
编号：
施工单位：
监理单位：
事由
致（监理驻地办）：
附件：
项目经理：
日期：
签收意见：
签名：
日期：
本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。
十八、临时用地环境影响报告单
合同号：
编号：
施工单位：
监理单位：
致（监理驻地办）：
我部今上报关于临时用地对环境影响的报告，请予审核。
施工单位：
项目经理：
日期：
临时用地位置
用途
面积
使用期限
周边自然环境
周边敏感点
恢复目标和计划进度
附件：
1.使用前的原地形、地貌、植被状况的影像及文字资料
2.对周边环境的影响和采取的环保措施
3.临时用地使用手续复印件
监理工程师审核意见：
签名：
日期：
本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。
十九、临时用地整治恢复报告单
合同号：
编号：
施工单位：
监理单位：
致（监理驻地办）：
我部业已完成土地整治恢复。
请予检验。
附件：
施工单位：
项目经理：
日期：
监理工程师检验意见：
监理工程师：
日期：
本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。
二十、取（弃）土场整治恢复报告单
合同号：
编号：
施工单位：
监理单位：
致（监理驻地办）：
我部业已完成取（弃）土场整治恢复。
请予检验。
附件：
施工单位：
项目经理：
日期：
监理工程师检验意见：
监理工程师：
日期：
本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。
二十一、施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
编号：
致：
监理有限公司
我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工组织设计（方案）
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
二十二、围堰拆除申请单
合同号：
编号：
施工单位：
监理单位：
致（监理驻地办）：
我部业已完成围堰拆除准备工作。
拟定于月日开始拆除。
请予审验。
附件：
1.围堰拆除技术方案及安全保障措施
2.威严拆除对周围环境的影响及采取的环境保护措施
施工单位：
项目经理：
日期：
监理工程师检验意见：
监理工程师：
日期：
本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存
二十三、污水处理工程检验报告单
合同号：
编号：
施工单位：
监理单位：
致（监理驻地办）：
污水处理工程已完工，经自检各项指标合格。
请予检验。
施工单位：
项目经理：
日期：
自检记录：
土建
设备安装
几何尺寸
质量
漏水情况
单项运行
联合运行
电器
技术档案
污水处理效果
流量（m3∕d）
pH
COD（mg/L）
SS（mg/L）
石油类
出水
进水
出水
进水
出水
进水
出水
进水
监理工程师检验意见：
监理工程师：
日期：
本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。
二十四、专家签到表
项目
环境监理报告技术咨询会专家签到表
姓名
评审日期
签字
备注
升级会员 