冠心病合并瓣膜病内科治疗临床路径最全版.docx
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冠心病合并瓣膜病内科治疗临床路径最全版
冠心病合并瓣膜病(内科治疗)临床路径(最全版)
一、冠心病合并瓣膜病(内科治疗)临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病(ICD-10:
I20/21/22/23/24/25),合并诊断包括有瓣膜病(ICD-10:
I05/I06/I07/I08);行冠状动脉支架置入术(ICD-9-CM-3:
36.06/36.07)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》《临床诊疗指南——心血管外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年),《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2012年),《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2015年)及ACC/AHA与ESC相关指南。
1.临床发作特点:
表现为缺血性胸痛或胸闷、咽喉部不适、憋气等心绞痛等同症状,合并或不合并有胸闷气促、呼吸困难等瓣膜病症状,严重者可出现心衰表现。
查体:
听诊可有主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流或狭窄杂音。
2.心电图表现:
胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段或T波的动态改变。
或负荷心电图阳性。
3.超声心动图:
超声心动图证实的主动脉瓣狭窄或反流,二尖瓣狭窄或反流。
4.辅助检查:
心肌损伤标记物、胸部X线检查、冠状动脉造影。
(三)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合冠状动脉粥样硬化性心脏病(ICD-10:
I20/21/22/23/24/25)。
2.合并诊断包括有瓣膜病(ICD-10:
I05/I06/I07/I08)。
3.心肌梗死如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。
4.适用于择期PCI者,不适用于急性心肌梗死发病<12小时患者。
(四)标准住院日为7-10天。
(五)住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、便常规+隐血;
(2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、血气分析、脑钠肽、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)超声心动图评价瓣膜病变情况;
(4)胸部影像学检查、24h动态心电图、心电图。
(5)心脏外科会诊。
2.根据患者病情进行的检查项目
(1)D-二聚体、红细胞沉降率、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白;
(2)心脏负荷试验、心脏核磁;
(3)心肌缺血评估(低危、非急诊血运重建患者);
(4)必要时转至心脏外科继续检查、治疗。
(六)治疗方案的选择。
1.选择用药:
(1)双联抗血小板药物:
常规联用阿司匹林+氯吡格雷(或替格瑞洛)。
(2)抗凝药物:
低分子肝素、普通肝素、华法林或新型口服抗凝药等。
(3)抗心肌缺血药物:
β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。
(4)镇静止痛药:
硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时,可静脉注射吗啡。
(5)抗心律失常药物:
有心律失常时应用。
(6)调脂药物:
早期应用他汀类药物。
(7)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):
用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压,以及合并糖尿病者。
如无低血压等禁忌证,应在24h内口服。
不能耐受者可选用ARB治疗。
(8)利尿药物:
根据瓣膜病程度及心功能分级,必要时应用利尿药物。
(9)洋地黄制剂:
根据瓣膜病程度、心功能分级及合并心律失常,必要时可应用洋地黄制剂。
(10)其他药物:
伴随疾病的治疗药物等。
2.冠脉血运重建治疗:
在强化药物治疗的基础上,根据危险分层中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)。
3.瓣膜病的治疗:
心脏外科会诊,根据《临床诊疗指南—心脏外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)评价手术指征,有手术指征者转至外科手术,无手术指征者继续内科治疗。
4.保守治疗:
根据危险分层对于低危患者,可优先选择保守治疗,在强化药物治疗的基础上,病情稳定后可进行负荷试验检查,择期冠脉造影和血运重建治疗。
5.改善不良生活方式,控制危险因素。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发[2004]285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间,介入治疗患者无需常规预防性使用抗菌药物。
(八)手术日。
1.麻醉方式:
局部麻醉。
2.手术方式:
冠状动脉造影+支架置入术。
3.手术内置物:
冠状动脉内支架。
4.术中用药:
抗血栓药(肝素或比伐芦定,必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药等。
5.介入术后即刻需检查项目:
生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。
6.必要时,介入术后住重症监护病房。
7.介入术后第1天需检查项目:
心电图。
必要时根据病情检查:
血常规、尿常规、心肌损伤标志物、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸部X线片、血气分析等。
(九)术后恢复。
必须复查的检查项目
1.观察患者心肌缺血等不适症状,及时发现和处理并发症。
2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。
(十)出院标准。
1.生命体征平稳。
2.血流动力学稳定,无心衰发作。
3.心肌缺血症状得到有效控制。
4.无其他需要继续住院的并发症。
(十一)变异及原因分析。
1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术,或等待二次PCI或择期冠状动脉旁路
移植术。
2.外科会诊后转外科行瓣膜手术。
3.病情危重或出现严重并发症。
4.药物治疗,观察治疗效果。
5.其他原因。
二、冠心病合并瓣膜病(内科治疗临床路径表单
适用对象:
第一诊断_冠状动脉粥样硬化性心脏病_(ICD-10:
I20/21/22/23/24/25),合并诊断包括有瓣膜病(ICD-10:
I05/I06/I07/I08);
行__冠状动脉支架置入术_(ICD-9-CM-3:
36.06/36.07)
患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号
住院日期:
年月日 出院日期:
年月日 标准住院日:
7-10天