医疗技术操作规程.docx

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医疗技术操作规程

医疗技术操作规程

一、一般诊疗技术操作注意事项

诊疗操作规则

一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发，严格掌握适应症与禁忌症。

对有创性检查，应慎重考虑，由主治医师决定后方可进行。

新开展的诊疗操作，应经过必要的试验，做好充分的准备并报请上级批准后方可进行。

操作前必须做好充分的准备工作

1.除急症及特殊情况外，操作应安排在适当时间进行，医师应事先开出医嘱，以便准备必要的用物及配备助手（医师或护士）。

2.操作者及助手，必须熟悉患者的具体情况，明确操作目的，掌握操作方法、步骤及注意事项。

对该项操作生疏或初次进行者，应有上级医师在场指导。

3.操作前必须认真核对医嘱与患者床位、姓名、操作种类、部位。

4.向患者说明操作目的、意义，以消除思想顾虑。

有明显危险或新开展的操作，应事先向家属或单位负责人说明，以取得合作。

精神紧张患者或儿童患者，必要时，可给予小剂量镇静药。

5.某些操作应预先选择适当部位（如胸腔穿刺术等），必要时可用1%甲紫做标记，并做好发生意外时的抢救准备工作。

操作前术者应戴好口罩。

6.清洁盘的准备：

搪瓷盘一只，内盛20%碘酊及75%乙醇各一小瓶（约10—20ml，敷料罐一只（内盛小纱布、棉球）、短镊一把（浸于01%苯扎溴铵即新洁尔灭及0、5%亚硝酸钠溶液瓶内）弯盘一只，胶布、棉签一包，必要时另加治疗巾及橡皮巾各一条，无菌手套一副，酒精灯、火柴。

操作要求

1.患者体位：

助手应根据操作目的、要求及患者的情况，安排适当体位，既要方便操作，又要注意患者的舒适。

操作中应固定好操作部位，必要时适当约束患者，但不可强制或强迫患者，以防意外。

2.常规皮肤消毒：

（1）操作部位必要时先用肥皂水洗净，剃净毛发。

（2）用2%碘酊以穿刺（或注射、切开）点为中心，由内向外作环形涂擦，待完全干后，用75%乙醇以同样方式拭去碘酊，即可开始操作，消毒面积按操作要求决定，消毒后如有污染，应依上法重新消毒。

3.某些操作必须戴无菌手套，铺盖无菌洞巾或治疗巾，以保证操作部位不受污染。

洞巾规格，可因操作种类及要求不同而异，操作时应注意无菌洞巾的固定。

4.需局部麻醉时，用2—10ml注射器接5号或6号针头，根据手术种类及方法之不同，抽吸一定量的1—2%普鲁卡因，先在穿刺（或切口）中心点皮内注射02ml形成小丘，然后将针头由小丘中央垂直刺透皮肤，边刺入边注射（应先抽吸，无回血者方可注射，直达预定深度为止，麻醉范围，依手术种类与要求决定。

拔出针头后，应用手按压1—2min后即可开始进行操作。

5.操作中应密切观察患者面色、表情、脉搏、呼吸等，有不良反应时应停止操作，并予以相应处理。

6.操作后常规敷裹：

操作后于穿刺点或切口缝合处用无菌棉球或碘酊棉球压迫片刻，然后以无菌纱布敷盖，用胶布固定。

操作后处理

1.操作后应让患者卧床休息。

卧床时间、体位及特殊处理，可根据病情及具体操作规程决定，如腹腔穿刺及肝穿后应以腹带包扎，腰穿后宜免枕平卧或俯卧等。

2.清理器械用品，整理患者病床或治疗室。

3.操作后应做好必要的交班，书写病程记录及护理交班报告，并应注意观察及处理可能发生的反应与并发症。

二、一般诊疗技术操作规程

胸腔穿刺术

1.目的

常用于检查积液的性质、给药、抽脓，或为了减轻积液所致的压迫症状和预防胸膜粘连。

2.适应症

（一）抽液帮助临床诊断，以明确病因。

（二）放液：

1）结核性渗出性胸膜炎积液过久不吸收或发热持续不退者；

2）肺炎后胸膜炎胸腔积液较多者；

3）外伤性血气胸。

（三）胸腔内注入药物。

3.操作方法

（一）对精神紧张的病员，在胸穿前半小时给小量镇静剂或可待因003g，嘱患者术中避免咳嗽和转动。

（二）嘱病员反坐在靠背椅上，面朝椅背，双手平放在椅背上缘，头伏于前臂上。

病重不能起床者，取半坐半卧位，可行侧胸穿刺。

（三）可选择胸部叩诊最实的部位为穿刺点。

如有大量积液，可任选肩胛骨下第七至第九肋之间隙、腋中线第六或第七肋间隙、腋前线第五肋间隙。

包裹性积液可结合X线或超声波检查决定。

（四）以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮肤后，术者须戴口罩及无菌手套，盖上消毒洞巾，然后在穿刺点肋间的下肋骨上缘注入适量的1%普鲁卡因溶液，深达胸膜。

（五）左手食指和中指固定住穿刺点皮肤，将针尾套上有橡皮管和附有钳子的穿刺针沿肋骨上缘慢慢刺入，待觉得胸膜壁层被穿过，针头抵抗感消失后，取注射器接于像皮管，除去钳子，抽吸胸腔内积液，盛在消毒量杯中，以便记录和化验。

（六）放液毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，用胶布固定。

4.注意事项

（一）放液不要过多、过速，一般第一次不要超过600ml，以后每次不要超过1000ml，诊断性抽液50—100ml即够。

（二）穿刺和抽液时，应随时防止空气进入胸腔。

（三）术中不断观察病员，如发现头晕、苍白、出汗、心悸、胸部压迫感和剧烈疼痛、昏倒等胸膜过敏现象，或连续咳嗽、吐泡沫状痰等抽液过多现象时，应立即停止放液，并注射1∶1000肾上腺素0.3—0.5ml。

人工呼吸术

1.目的

人工呼吸术是在病人呼吸受到抑制或停止，心脏仍在跳动或停止时的急救措施。

此时以借助外力来推动隔肌或胸廓的呼吸运动，使肺中的气体得以有节律的进入和排出，以便给予足够的氧气并排出二氧化碳，进而为自主呼吸的恢复创造条件，力争挽救生命。

2.适应症

（一）溺水或电击后呼吸停止。

（二）药物中毒，如吗啡及巴比妥类中毒。

（三）外伤性呼吸停止，如颈椎骨折脱位，压迫脊髓者。

（四）呼吸肌麻痹，如急性感染多发性神经炎、脊髓灰质炎，严重的周期性麻痹等。

（五）颅内压增高，发生小脑扁桃体疝或晚期颞叶钩回疝有呼吸停止者。

（六）麻醉期中麻醉过深，抑制呼吸中枢，或手术刺激强烈，发生反射性呼吸暂停，或使用肌肉松弛药后。

3.方法

人工呼吸的方法甚多，但以口对口呼吸及人工加压呼吸效果最好。

故在呼吸停止、尤其是循环骤停的抢救中，应首先选用。

术前措施：

施术前应迅速检查，消除患者口腔内之异物、粘液及呕吐物等，以保持气道畅通。

（一）口对口人工呼吸法：

此法简单、易行、有效。

它不仅能迅速提高肺泡内气压，提供较多的潮气量（每次约500—1000ml），而且还可以根据术者的感觉，识别通气情况及呼吸道有无阻塞。

同时，该法还便于人工呼吸术及心脏按压术的同时进行。

1）操作步骤：

（1）病人仰卧，术者一手托起病人的下颌并尽量使其头部后仰。

（2）用托下颌的拇指翻开病人的口唇使其张开，以利吹气。

（3）于病人嘴上盖一纱布或手绢（或不用），另一手捏紧病人的鼻孔以免漏气。

（4）术者深吸一口气后，将口紧贴病人的口吹气，直至其上胸部升起为止。

（5）吹气停止后，术者头稍向侧转，并松开捏病人鼻孔的手。

由于胸廓及肺弹性回缩作用，自然出现呼吸动作，病人肺内的气体则自行排出。

（6）按以上步骤反复进行，每分钟吹气14—20次。

2）注意事项：

（1）术中应注意患者之呼吸道通畅与否。

（2）人工呼吸的频率，对儿童婴儿患者可酌情增加。

（3）吹气的压力应均匀，吹气量不可过多，以500—1000ml为妥。

用力不可过猛过大，否则气体在气道内形成涡流，增加气道的阻力，影响有效通气量；或者因压力过大，有使肺泡破裂的危险，以及将气吹入胃内发生胃胀气。

（4）吹气时间忌过短亦不宜过长，以占一次呼吸的三分之一为宜。

（5）如遇牙关紧闭者，可行口对鼻吹气，方法同上，但不可捏鼻而且宜将其口唇紧闭。

（二）举臂压胸法：

此法也是较为简单有效的方法。

病人潮气量可达875ml，仅次于口对口呼吸法。

（1）病人仰卧，头偏向一侧。

肩下最好垫一块枕头。

（2）术者立（或跪）在病人头前，双手捏住病人的两前臂近肘关节处，将上臂拉直过头，病人胸廓被动扩大形成吸气，待2—3秒钟后，再屈其两臂将其放回于胸廓下半部，并压迫其前侧方向肋弓部约2秒钟，此时胸廓缩小，形成呼气。

依此反复施行。

2）注意事项：

（1）病人应置于空气流通之处。

（2）病人衣服须松解，但应避免受凉。

（3）如病人口中有呕吐、血液、痰液等，应迅速予以清除；有义齿者，应当取出。

必要时，将其舌以纱布包住拉出，以免后缩阻塞呼吸道。

（4）呼吸速度，以14—16次/分为宜，节律均匀。

（5）压胸时压力不可过大，以免肋骨骨折。

（三）仰卧压胸人工呼吸法：

1）患者仰卧，背部垫枕使胸部抬高，上肢放于体侧。

2）术者跪于患者大腿两则，以手掌贴于患者两侧肋弓部，拇指向内，余四指向外，向胸部上方压迫，将气压出肺脏，然后松手，胸廓自行弹回，使气吸入。

3）如此有节奏地进行，每分钟按压18—24次为宜。

（四）俯卧压背人工呼吸法：

1）患者俯卧头向下略低，面转向一侧，两臂前伸过头。

2）施术者跪于患者大腿两则，以手掌贴于患者背部两侧肋弓部，拇指向内，余四指向外，压迫背部下后方两侧。

每分钟18—24次。

注：

压胸或压背呼吸法过去常用，但因潮气量很小，其效果远较口对口及举臂压胸呼吸法为差，故目前已很少用。

（五）膈神经刺激法，应用毫针及电子仪器刺激膈神经，使膈肌产生节律性收缩，从而达到节律性呼吸的目的。

方法：

以一寸半毫针刺入膈神经刺激点。

该点位于胸锁乳突肌前沿的中点，颈总动脉搏动处，亦即人迎穴部位，向下方刺达横突再退出少许，接上68型治疗仪，以两侧人迎穴作为一对电极。

也可在人迎穴旁再插一毫针，与人迎穴作为一对电极，两侧共两对电极。

一般治疗仪的Ⅱ、Ⅲ频率，通电后即出现膈式呼吸。

呼吸频率及深浅，可通过调节强度的旋钮来控制。

（六）加压人工呼吸法：

常用的有以下两种：

1）简易呼吸器法：

简易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管等部分组成。

呼吸囊由内外两层构成，内层是泡沫塑料，外层是由特制的乳胶制造的。

呼吸囊有弹性，挤压后能自动恢复原形。

呼吸囊入口处装有单向进气活瓣相接，挤压时空气由此而出。

在进气活瓣处装有另一活瓣，放松囊时进入空气；其前出口处与另一气活瓣相接。

挤压时空气由此而出。

在进气活瓣处装有另一侧管，可接氧气；呼吸活瓣处亦装有一侧管，可与面罩、气管插管或气管切开套管相连，挤压呼吸囊时，使病人吸入空气（或氧气）；放松呼吸囊时则呼气，并通过呼吸活瓣而排至大气中。

本法一次挤压可有500—1000ml的空气进入肺。

简易呼吸器轻巧便于携带，特别适用于现场抢救及基层医疗单位。

2）空气麻醉机法：

空气麻醉机的构造有面罩、螺纹管、呼吸囊、单向的吸入及呼出活瓣。

应用时用面罩罩住病人的口鼻，托起下颌，有节律地（14—16次/分）挤压折叠风箱即可达到加压人工呼吸的目的，每次挤压可进入气体500—1500ml。

亦可将衔接管接压气管插管或气管切开套管上行加压呼吸，效果很好。

腹腔穿刺术

1.目的

采取腹水标本常规化验、培养、脱落细胞检查、染色体检查等以助诊断和鉴别诊断，或注入药物以进行治疗和抽改腹水以减轻症状。

2.禁忌症

（一）结核性腹膜粘连时不可穿刺。

（二）疑有卵巢囊肿或多房性包虫病可能者不能穿刺。

（三）肝昏迷者不可穿刺。

3.操作步骤

（一）穿刺前排空小便，患者作卧位或坐位。

（二）穿刺点一般在脐、髂前上棘连线外1/3和中1/3交点，或脐与耻骨之间腹白线中点旁4—5cm处（通常选用左侧）。

（三）常规局部消毒铺洞巾和局麻。

（四）以腹腔穿刺针逐步刺入腹壁，待穿透腹壁、针锋阻力消失时，可用针筒抽取或引出少许腹水于消毒试管中备验。

然后于穿刺末尾接以橡皮管，引腹水于地上的器皿中。

如试验穿刺，用50ml注射器连于1号针头上，自麻醉点刺入，抽50—100ml。

（五）放液完毕，拔出穿刺针，盖上消毒纱布，以胶布固定。

大量放液后需用多头带将腹部包扎。

4.注意事项

（一）放腹水速度要慢。

消毒前，以宽布带缚于上腹部。

当腹水流出时，将布带渐拉紧，以免腹内压突然下降，引起内脏血管扩张发生休克。

（二）放腹水前后测血压、腹围，复查腹部体征，以便观察病情变化。

（三）放腹水过程中，注意患者脉搏、血压，若有面色苍白、出冷汗、心慌，应立即停止抽液，并作相应处理。

（四）大量放腹水可引起休克或昏迷、水与电解质紊乱、血浆蛋白质丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液。

初步放液一般不宜超过3000ml，以后每次不可超过5000ml。

但有腹水浓缩回输设备者不在此限。

（五）腹腔注射药物要慎重，很多药物不宜作腹腔注射，抗菌素中以卡那霉素及四环素为妥。

（六）放腹水时若流不出，可将穿刺针稍移动或稍变动体位。

（七）腹穿后平卧休息，使腹穿孔向上，以免腹水继续漏出。

（八）注意无菌操作，以免腹腔感染。

骨髓穿刺术

1.目的

（一）诊断方面：

各种白血病、原发性贫血症、血小板减少性紫瘢、多发性骨髓瘤、黑热病、疟疾、伤寒、败血症等疾病的诊断和鉴别诊断。

（二）治疗方面：

作为药物或多量液体的输入途径。

如葡萄糖、生理盐水、血浆、血液、骨髓、青霉素等药的输入。

2.适应症

（一）血液病时观察骨髓以指导治疗。

（二）急性传染病、败血症或某些寄生虫病如黑热病、疟疾病等，当诊断需要时，可作骨髓液细菌培养或涂片找寄生虫。

（三）网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。

3.禁忌症

血友病者忌骨穿。

4.操作步骤

（一）髂前上棘穿刺：

其优点为此处骨面较宽平，易固定且安全，唯骨质较硬，施术时较费劲，此部位最常用。

1）病员仰卧，有明显腹水或肝脾极度肿大致腹部非常膨隆者，可取半侧卧位。

2）在髂前上棘后约1cm处为穿刺点，用2%的碘酊和70%酒精消毒皮肤，戴无菌手套、铺洞巾。

3）用1%普鲁卡因局部麻醉，深达骨膜。

4）将骨穿针的固定器固定于离针尖15cm处。

5）操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面侧，捏紧皮肤，右手持穿刺针与骨面垂直，边旋边推进约1、5cm，一般可达骨髓腔。

否则，可谨慎再钻入少许，拔出针芯，以10ml注射器吸取骨髓液约0、2—0、3ml，制髓片5—10张。

如穿刺针已进入骨髓腔而抽不出骨髓液时，可能因针腔被骨屑或骨膜片堵塞，此时可重新插上针芯，再深钻一些或旋90°或270°，见针芯

有血迹时，再试抽取。

6）取得标本后，将穿刺针连同针芯一并拔出，以手指按压2—3分钟，盖上消毒纱布，并以胶布固定。

（二）髂后上棘穿刺：

其优点为术者在病人背后操作，可使病人减少恐惧；此处骨松质较厚，骨髓液量多，不但穿透机会少，且易成功。

病人俯卧或仰卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨两侧；或以髂骨上缘下6—8cm、脊柱旁开2—4cm之交点为穿刺点。

穿刺方向应与背面垂直并稍向外侧倾斜，余同髂前上棘穿刺。

（三）脊椎棘突穿刺：

其优点为安全且可减少病人恐惧，缺点为穿刺点面积太小，不易准确刺入。

病人取俯卧或前伏姿势或反坐于椅上（同坐位胸穿），

穿刺点在第十一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之顶点或旁侧。

注意穿刺方向因部位而异；如穿刺点为第十一、十二胸椎棘突顶点，穿刺针应与脊柱成45°—60°角（因该二棘突在病人站立时向下后方）；如穿刺点为第一腰椎，则可与脊椎垂直刺入；如穿刺棘突旁，当与棘突成45°角，余同髂前上棘穿刺。

（四）胸骨穿刺：

优点为骨面平薄，骨髓液较丰富，能比较正确地反映骨髓增生情况，当其它部位穿刺失败时，可尽量采用此法。

缺点为其后方有心脏和大血管，手术不慎，危险较大，且易引起病人恐惧。

病人取仰卧位，用枕头将胸部稍垫高。

穿刺部位在第一或第二肋间的胸骨中线上。

针尖长度应固定在1cm左右（小儿02—06cm），左手食、拇指按定胸骨两侧，右手将针垂直刺入穿刺点皮肤达骨膜，然后使针与胸骨成30°—45°角慢慢旋入骨内，用力勿过猛以免穿透骨内板，待针尖阻力减低，即达髓腔，再旋穿刺针尖斜面向下，进行抽吸。

注意穿刺深度最多不可超过15cm，余同髂前上棘穿刺。

5.注意事项

（一）术前应作凝血时间检查，有出血倾向者，操作时应特别注意。

（二）注射器与穿刺针必须干燥，以免溶血。

（三）穿刺针进入骨质后，避免摆动过大，以免折断。

（四）涂片时抽吸髓液量勿过多，以免被周围血所稀释，若同时得作细胞计数或培养者，应在涂片抽液后，再次抽1—16ml，不可两次做一次抽吸。

（五）骨髓液抽出后，应立即涂片，否则会很快凝固使涂片失败。

心包穿刺术

适应症

1.抽液检查，以确定积液性质及病原。

2.大量积液有填塞症状时，放液治疗；化脓性心包炎穿刺排脓。

3.心包腔内注射药物。