监理表式.docx
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监理表式
监理表式
黑龙江电力建设监理有限责任公司陕西有色榆林新材料有限责任公司5×330MW电力设施工程
2010．08
A组表－承包单位向监理单位（建设管理单位）
报送的表式目录
A—1施工组织设计、施工方案（作业指导书）报审表（附：
方案标准封面）
A—2单位工程开工申请报告
A—3原材料、半成品、加工配制件报验单（含审查意见）
及取样见证单
A—4承包商质量体系审查申报表
A—5复工申请（代复工令）
A—6索赔费用报审表（索赔方通用）
A—7工程临时延期申请表
A—8质量事故报审表
A—9承包单位申报表（通用）
A—10进场设备开箱验收单
A—11单位工程竣工报验单（含审查意见）
A—12月结算款报批表
A—13工程设计变更费用报批表
A—14主要施工（调试）计量器具、检测仪表检验统计表
A—15工艺系统分部试运报审表
A—16工程费用（预）结算标准封面
A—17设计变更通知单
A—18保温工程施工申请单
A—19设备缺陷通知单
A—20设备缺陷处理报验单
A—21安装交付调试中间验收交接表
A—22整改（监理通知）报验单
A—23工程质量报验单
A—24特殊作业（工种）人员统计表
A—25质量事故处理结果报验表
A—26工程控制网测量报验表
A—27专业承包分包单位资质报审表
A—28单位工程竣工验收报告
A—29施工质量验收及评定项目划分报审表
B组表－监理单位（建设单位）向承包单位
（或建设单位）发送的表式目录
B—1监理通知（通用表格，含整改通知）
B—2工程暂停指令
B—3单位工程竣工移交证书
B—4额外或紧急工程通知
B—5备忘录（通用，主要对承包单位，也可对建设单位）
B—6工程项目竣工结算费用审定通知
B—7月进度款支付凭证
B—8联合通知
B—9监理意见
B—10工程预付款支付凭证
B—11工程奖罚通知单
B—12专业承包（分包）单位及分包任务确认书
C组表－（综合）共用类表式目录
C—1施工图会审记录
C—2会议纪要
C—3工程联系单
监理表式编号的编制办法
经与业主商定，为了避免监理表式编号混乱，监理表式编号统一采用如下方式编制：
XX—XXX—XX—XXX
————————发出单位流水号
—————————专业简称
———————————监理表式编号
—————————————资料发出单位简称
说明：
1,工程联系单编号按发出单位＋专业+流水号编制
2,施工图会审记录按发出单位＋专业+流水号编制
3,发出单位简称如下：
建设管理单位————JG
监理单位——————JL
其他（设计、施
电气专业————ＤＱ
热控专业————ＲＫ
焊接专业————ＨＪ
化学专业————ＨＸ
输煤专业————ＳＭ
水工专业————ＳＧ
暖通专业————ＮＴ
除灰专业————ＣＨ
环保专业————ＨＢ
总图专业————ＺＴ
系统保护————ＸＴ
ＭＩＳ部分————ＭＩＳ
安全专业————ＡＱ
综合专业————ＺＨ工、设备厂家）单位用单位简称的两个拼音字母代表
专业简称代号如下：
土建专业————ＴＪ
汽机专业————ＱＪ
锅炉专业————ＧＬ
工程名称：
陕西有色榆林新材料有限责任公司5×330MW电力设施工程
各单位如有意见和问题尽快与监理公司联系。
施工组织专业设计、施工方案（作业指导书）报审表
表号：
A-1
工程名称：
陕西有色榆林新材料有限责任公司5×330MW电力设施工程
编号：
SY-A-1-TJ-01
致黑龙江电力建设监理有限责任公司陕西有色榆林新材料有限责任公司5×330MW电力设施工程
项目监理部：
现报上陕西有色榆林新材料有限责任公司5×330MW电力设施工程机炉电维修间工程施工组织专业设计（施工方案/作业指导书（送审稿）），详细说明和图表见附件，请予审定。
附件：
承包商：
（技术主管部门盖章）
项目/技术负责人：
年月日
专业监理工程师审查意见：
（内容较多时可列附表）
专业监理工程师：
年月日
总监理工程师审定意见：
总监理工程师：
年月日
本表一式二份（承包商、监理工程师各一份），附送审稿一份，经审查修改后出版，正式方案交监理工程师二份（存档一份、专业监理工程师一份），送项目法人一份（标准封面式样）
陕西有色榆林新材料有限责任公司5×330MW电力设施工程
机炉电维修间施工组织设计
编号：
SY-A-1-TJ-01
版次：
（第一版）
编制单位：
陕西建工集团第一建司审定单位：
陕西有色榆林新材料有限责任公司
项目部陕西一建司有色项目部项目监理部：
黑龙江电力建设监理有限责任公司
批准：
年月日总监理师：
年月日
审核：
年月日专业监理师：
年月日
编制：
年月日年月日
建设单位：
年月日
（涉及重大特殊作业安全措施时）
单位工程开工申请报告
表号：
A-2
编号：
工程名称
合同依据
设计承包商
施工承包商
施工图交底、会审情况
施工组织设计（方案）报批情况
计划开工日期
计划竣工日期
资
源
劳动力
机械
材料
资料
其它
要求解决的问题
施工承包商
填表人
签字
年月日
监理单位
审核
总监理师：
专业监理师：
年月日
建设单位
批准
负责人签字：
年月日
单位工程开工申请表一式四份，建设单位、监理各一份，施工承包商保存二份。
开工质量考核表
表号：
A－2附表
序号
考核项目
监理部核评
建设单位核评
级别
签字
级别
签字
○
◆
▼
○
◆
▼
1
设计技术交底与图纸会审
2
施工场地布置
3
加工厂形成生产能力
4
材料进场并检验
5
设备进场并检验
6
质量培训考试
7
测量放线并验收
8
工程外部接口具备条件
9
机具配备
10
人员到位
11
现场安全措施
12
现场力能供应
13
加工件配制
14
质量保证措施
考
核
评
语
监
理
单
位
建
设
单
位
注1：
级别代号合格：
○基本合格：
◆不合格：
▼
注2：
在对应的单元格内打√即可。
原材料、半成品、加工配制件报验单表号：
A-3-1
工程名称：
编号：
致项目监理部：
下列原材料、半成品、加工配制件经自检和试验，符合规范、标准要求，报请验证，准予使用。
附件：
1．材料出厂质量证明、出厂试验报告。
2．监理单位现场取样见证单。
3．材料复验试验报告。
承包商（盖章）：
质检工程师（质检部门）：
年月日
材料名称
材料产地/厂家
材料规格
本批材料数量
拟使用部位
复
检
试样来源
取样地
点、日期
试验日期
试验结果
监理单位审查意见：
监理工程师：
年月日
表一式2份，监理单位留存1份，返承包单位1份。
监理单位现场取样见证单
表号：
A-3-2
工程名称：
编号：
试件/材料名称
拟使用部位
供应商
生产厂家
品种
规格、型号
材质单编号
委托单编号
代表批量
申请见证单位
申请见证时间
年月日时分
申请人
现场见证时间
年月日时分
见证人
附录：
本表1式2份，监理单位、承包/采购单位各1份
承包商质量体系审查申报表
表号：
A-4
工程名称：
编号：
致项目监理部：
现将我公司现场质量管理体系建立及运行情况上报给监理单位，请给予审查确认。
附：
1、现场质量管理手册
2、现场组织机构及人员配备情况
3、资源配备情况
4、各项管理制度的建立及执行情况
5、专业管理人员和特殊作业人员的资格证、上岗证（复印件）
承包商（章）：
项目负责人：
年月日
监理单位审查意见：
项目监理部（章）：
总监理师/总监代表：
年月日
本表一式3份，审查完毕后交建设建设单位、监理单位、承包单位各一份。
复工申请
〈代复工令〉
表号：
A-5
工程名称：
编号：
致监理单位（建设单位）：
鉴于_____________________________________________工程的停工因素（见工程暂停指令号）已经消除，特报请审查，批准复工。
附件：
具备复工条件的情况说明
承包商（章）：
项目负责人：
年月日
审查意见：
□具备复工条件，鉴于第______号工程暂停指令所述工程暂停的因素已经消除，请你单位于______年___月____日起对______________________工程恢复施工。
原合同（计划）工期□维持不变
□同意延期______天
□不具备复工条件，满足下述意见提出的条件后再报
监理单位
总监理师：
年月日
专业监理师：
年月日
建设单位
主管副总：
年月日
主管部门：
年月日
本表一式3份，监理单位、建设单位、施工单位各1份。
索赔费用报审表
表号：
A-6
工程名称：
编号：
致项目监理部：
根据合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（人民币）元，请予批准。
附：
索赔证据
索赔单位：
年月日
负责人：
年月日
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算（可列附表）：
监理单位审查意见：
总监理工程师：
年月日监理工程师：
年月日
建设单位审查意见：
建设单位代表：
年月日
本表一式3份，监理单位、建设单位、施工单位各1份。
工程临时延期申请表
表号：
A－7
（1）
工程名称：
编号：
致：
根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1.工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2.证明材料
承包单位：
项目经理：
日期：
工程临时延期审批表
表号：
A-7
（2）
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□暂时同意工期延长日历天，使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日，请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
审核意见：
总监理工程师：
年月日
批准意见：
建设单位：
项目法人（代表）：
年月日
质量事件报审单
表号：
A-8
工程名称：
编号：
致项目监理部：
_____年____月____日，在_______________________（工程部位）发生_______________________________________质量事件，现报告如下：
1、事件情况：
2、事件原因及性质：
3、造成损失：
4、事件处理意见（附事件处理方案）：
承包商（盖章）：
项目负责人：
年月日
审查意见：
总监理工程师年月日专业监理工程师年月日
本表一式3份，监理单位、施工单位各1份，送建设单位1份。
承包单位申报表（通用）
表号：
A-9
工程名称：
编号：
致监理单位/建设单位：
事由:
申报内容:
承包商（盖章）：
项目/工程负责人：
年月日
监理单位审查意见：
总监理师：
日期：
专业监理师：
日期：
建设单位审查意见：
主管领导：
日期：
主管部门领导：
日期：
附注：
1、本表用于没有专用表格，根据合同规定和工程情况必须书面提出的申请、报批、请示和报告等；
2、如仅需向监理单位申报，可将建设单位签字栏删除。
3、本表一式3份：
监理单位、建设单位各1份，返施工单位1份。
进场设备开箱验收单
表号：
A-10
工程名称：
专业：
生产厂家：
编号：
序
号
设备名称
规格型号
包装形式
应到数量
实到数量
进场日期
验收情况（存在问题可列附件）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
生产厂家：
代表签字：
年月日
建设单位：
设备主管部门代表：
年月日
监理单位：
监理工程师：
年月日
土建或安装单位：
设备主管部门代表：
年月日
本表一式4份：
签字单位各存1份。
单位工程竣工报验单
表号：
A-11
工程名称：
专业：
编号：
致监理单位/建设单位：
_________________________工程，现已按合同和规范要求基本完成/完成，（下述未完工程及缺陷修补除外），并已通过自检合格，特报请进行初步验收/正式验收，在通过初步验收/正式验收后，我公司将在规定期限内继续按合同要求，履行缺陷修补和完成未完工程/最终完善工程的责任，直到贵方根据合同与规范认为满意为止。
上述工程中的缺陷及未完项目：
未完项目名称
责任（原因）
计划完成时间
备注
附件：
工程验收应提供的资料（）份
承包商（章）：
项目负责人：
年月日
监理单位/建设单位意见：
□合格，可申请建设单位正式验收/合格，可以办理单位工程竣工移交证书。
□不合格，改正后再报。
存在问题见附表。
监理单位：
建设单位：
总监理师：
年月日主管副总：
年月日
专业监理师：
年月日部门领导：
年月日
专业工程师：
年月日
注：
1、本单一式3份：
监理单位、建设单位、施工单位各1份。
2、本表适用于能独立形成生产使用功能，需要提前进行竣工移交的单位工程。
3、本表仅作为报验用，不能代替质量检验评定，也不能代替竣工移交证书。
月结算款报批表
表号：
A-12
工程名称：
编号：
致建设单位、监理单位：
兹申请支付年月完成工程项目进度款万元。
请予审查、核算与签证。
附件：
月份工程结算明细表。
承包商（章）：
负责人：
年月日
本月份完成项目价款汇总表（万元）
序号
单位（项）工程名称
承包单位申报额
监理单位核定额
建设单位核定额
合计
监理单位：
建设单位：
总监理工程师：
年月日单位负责人：
年月日
专业监理工程师：
年月日部门领导：
年月日
专业工程师：
年月日
本表一式3份，监理单位、建设单位各1份，返承包单位1份。
本表只作为承包商月进度款拨付申请用表，建设单位拨款需凭月进度款支付凭证（B-7表）。
工程设计变更费用报批表
表号：
A-13
工程名称：
编号：
致监理单位、建设单位：
据号设计变更单及号现场签证单，我方依据合同规定定额及取费标准计算，兹申请工程设计变更费用万元，请予审批。
承包商（章）：
项目/工程负责人：
年月日
项目名称
原设计数量
变更后监理、建设单位核定数量
工程量
单位
单价
合计
工程量
单位
单价
合计
附件：
1、工程设计变更通知单。
2、现场签证单
3、预算书（变更后工程量及费用）
监理单位审查意见：
总监理工程师：
年月日
监理工程师：
年月日
建设单位审查意见：
主管副总：
年月日
部门主管：
年月日
本表一式3份，建设单位、监理单位各1份，返施工单位1份。
主要施工（调试）计量器具、检测仪表检验报审表
表号：
A-14
工程名称：
编号：
致项目监理部：
现报上本工程使用的主要施工计量器具、检测仪表等检验结果统计表，以供验证。
附件：
检验合格证（复印件）
承包商（章）：
负责人：
年月日
序号
仪器、仪表检验设备名称
规格型号
编号
检验单位
检验
日期
检验结论
监理单位验证意见：
总监理工程师：
年月日监理工程师：
年月日
本表一式三份，由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
工艺系统分部试运报审表
表号：
A-15
工程名称：
编号：
致试运指挥部/监理单位：
我单位负责施工的系统工程，建筑安装工作结束，已完成单位体调试工作，经验收合格，具备系统调试的条件，请予检查/批准。
承包单位/相关单位：
承包单位/相关单位负责人：
年月日
现场条件：
□场地平整、沟道盖板齐全，道路畅通，地面清洁。
□试运区脚手架拆除，平台、护栏、梯子安全可靠。
□排水畅通，已配备必要的消防设施。
□照明充足，通讯畅通。
□施工区与试运区间有明显的标志和分界，危险区有围栏和警告标志。
设备系统检查：
□分系统试运的设备，系统安装结束，经检查验收合格，资料齐全。
□建筑工程基本结束，经验收合格，资料齐全。
□参加试运的设备保护装置校验合格，可投入。
□临时设施已完成，与非试运系统有可靠的隔离。
□设备及系统已命名，挂牌有明显的标识。
其它条件：
□试运方案、措施（作业指导书）已审批，并进行交底。
□单体调试已结束，并有记录。
□生产准备工作结束，调试组织落实，操作人员上岗。
监理单位审查意见：
年月日
验收组意见：
年月日
试运指挥部（批准）：
年月日
1．本表由承包单位填报，交综合组，由综合组交监理单位/验收组审查，再报指挥部批准；
2．本表一式4份，承包单位、审查批准单位各1份。
〈标准封面〉A-16
编号：
工程
工程费用（预）结算表
核定金额：
________________元申报金额：
________________元
监理单位：
建设单位：
承包单位：
总监理师：
单位负责人：
单位负责人：
技经专业监理：
主管副总：
审核人：
工程部负责人：
专业监理师：
专业工程师：
编制人：
编报日期：
年月日
设计变更通知单
表号：
A－17
No：
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工程名称
提出单位
专业
对应联系单编号
通知单编号
日期
年月日
卷册名称
卷册号
变更原因
（打√）
1）不符合法规、规范（）6）工程公司新要求（）
2）设计漏项（）7）施工承包商要求（）
3）设计方案不合理（）8）外部资料与最终情况不符（）
4）设计差错（）9）其他（）
5）接口差错（）
变更内容：
设计承包商
工地代表
工地负责人
专业主工
设总
总工程师
主管院长
技经专业
附图编号
施工承包商意见
施工技术负责人：
年月日
监理单位意见
总监理工程师：
年月日
技术部
意见
经营部意见
签发人
财务部意见
建设单位代表意见
公司负责人：
年月日
注：
工程量增减清单和相关费用可附表
保温工程施工申请单
表号：
A-18
工程名称：
编号：
致项目监理部：
我单位负责施工的设备（管道）已安装完毕，
经检验，质量符合规定要求，具备保温施工条件，请查验。
附：
质量检验记录、保温材料质量保证资料和抽检试验报告。
承包商（章）：
项目/工程负责人：
年月日
监理单位查验意见：
监理工程师：
年月日
注：
本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
设备缺陷通知单
表号：
A-19
工程名称：
编号：
致项目监理部：
在过程中，发现设备部位存
在问题（见图），请
协调处理。
附件：
1.缺陷情况；2.简图和测量数据。
承包商（章）：
技术负责人：
年月日
供货商意见：
厂家代表：
日期：
监理单位意见：
监理工程师：
日期：
建设单位意见：
建设单位代表：
日期：
1、本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、监理单位、承包单位、供货商（制造厂）各存一份。
2、涉及设计变更时，本表抄送设计单
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