膝痹病中医治疗难点分析及解决思路措施.docx

膝痹病中医治疗难点分析及解决思路措施.docx

《膝痹病中医治疗难点分析及解决思路措施.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《膝痹病中医治疗难点分析及解决思路措施.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

膝痹病中医治疗难点分析及解决思路措施

膝痹病中医治疗难点分析及解决思路、措施

关节功能障碍

一、难点确定及其理由

膝关节骨性关节炎是目前严重危害人类生命与健康的重大难治性疾病之一。

关节病共有100多种类型，其中以软骨退变为主要特点的骨关节病是最常见类型之一，临床表现为关节疼痛，活动受限等症状。

在发达国家，膝关节骨性关节炎分别是女性第4位和男性第8位劳动力丧失的主要原因，目前美国就有关节骨性关节炎患者1600万。

在我国，38-60岁人群中78.5%患有骨性关节炎，成为功能病废、生活质量下降的主要原因之一。

自2004年始，卫生部北京医院牵头进行的“中国中老年骨关节病状况研究”共完成调查表6218份、X线资料5334份，结果表明，全国6大区（东北、华北、华东、华南、西南、西北）40岁以上人群原发性膝关节骨性关节炎患病率为46.3%。

膝关节骨性关节炎引起的关节功能障碍较其他疾病更易影响患者的行走、上下楼梯和其他功能。

因此，膝骨关节病是导致中老年人群功能残疾、造成经济损失和影响社会发展的主要疾病之一。

随着社会人口的老龄化，中老年人的膝骨关节病发生率在持续升高。

如何缓解膝关节骨性关节炎患者关节功能障碍，改善患者的生活质量，特别是研究安全、有效、效价比高的中医药治疗方法，是目前人口与健康领域面临的重大课题，具有紧迫而广泛的社会需求，也为治疗膝关节骨性关节炎中医药逐渐进入国际市场奠定必要的基础。

而目前现代医学对膝关节骨性关节炎的治疗尚缺乏完全的手段。

主要依赖的治疗药物是非甾体类消炎止痛药（NSAIDs），如扶他林等药物和软骨保护剂如维骨力等。

对于关节功能障碍患者一般都采用人工关节置换手术治疗。

二、难点解决方法

（一）主要内容

采用临床观察，制定出治疗膝关节骨性关节炎关节功能障碍的最佳治疗方案。

（二）方法

根据患者的临床证候、临床体征以及影像学资料将患者的治疗进行记录。

（一）诊断标准：

参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南（2007年版）》诊断标准进行诊断

（1）临床表现

膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍

（2）影像学检查

X线检查：

OA的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。

（3）实验室检查

血常规一般在正常范围。

伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性

（4）具体诊断标准

①近1个月内反复膝关节疼痛

②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成

③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml

④中老年患者（≥40岁）

⑤晨僵≤3min

⑥活动时有骨擦音（感）

综合临床、实验室及X线检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝关节OA

附：

骨性关节炎的分级

根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：

0级：

正常；

I级：

关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；

II级：

有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；

III级：

中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；

IV级：

大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。

2）.中医辨证标准

根据中医证型调查结果进行中医分型辨证。

（二）纳入病例标准：

以下各项全部具备者方可纳入本试验。

（1）年龄40-70岁，男女不限

（2）符合本病诊断标准的及中医辨证者。

（三）排除病例标准：

具备以下项目之一者不可纳入本试验。

⑴年龄在40岁以下，或70岁以上的患者。

⑵妊娠或哺乳期妇女。

⑶过敏体质者或对本药过敏者。

⑷一过性滑膜炎、骨结核、骨肿瘤、色素沉着绒毛结节滑膜炎等症患者。

（5）合并有心血管、脑血管和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者，肝肾功能检查异常者。

⑹为符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

⑺不属于药物作用范围内的病症；

⑻长期服用其它影响疗效和安全性判定的药物及采取综合治疗者；

⑼病情危重，难以对新药的有效性和安全性作确切评价者；

⑽参加其他临床试验的患者；

⑾研究者认为不宜入选本试验者。

（四）受试者退出试验的条件及步骤

1．研究者决定的退出：

对于已入选的受试者，在试验过程中出现下列情况之一时，研究者可决定其退出本试验。

（1）不符合纳入标准而被误纳入的受试者；

（2）试验中病情恶化，必须采取紧急措施者；

（3）受试者发生严重合并症、并发症，不适宜继续接受试验者；

（4）受试者依从性差，未按规定用药，违背试验方案者；

（5）无法判断疗效，或资料不全等影响疗效或安全性判断者；

（6）破盲或紧急接盲者；

（7）可能发生或已经出现严重不良事件者。

2．受试者自行退出：

对于已入选的受试者，在试验过程中出现下列情况之一时，可退出本试验。

（1）受试者中途提出退出试验者；

（2）因各种原因受试者未按时来医院复诊，不再接受治疗和检测者。

3．对于所有退出试验的受试者，应保留其病例记录表，并以其最后一次的检测结果接转为最终结果，对其疗效和不良反应进行全数据分析。

3、治疗方案：

（一）分组治疗：

1）.中药组：

内服中药：

骨宁丸5克/次，3次/日，口服。

2）.手法组：

①体位与操作程序

A、患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。

治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2分钟。

推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。

B、患者仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。

先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。

然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。

C、患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。

推髌骨。

向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2-3秒，反复3次。

D、膝关节拔伸牵引：

治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵开感为度，反复5次；然后，以同法作持续牵引约30秒。

（如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作）。

E、被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次；被动屈伸膝关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次。

②说明：

实施手法前可用按摩油剂或膏（如青鹏软膏）涂抹患处

ABD为基本手法；

关节活动受限者加手法E；

有明显关节肿胀疼痛者去手法C，并降低手法强度。

手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。

③力度：

每次约20分钟，每周治疗2次。

④注意事项：

明显关节肿胀者不以重手法治疗。

上述治疗干预时程：

4周，每2周访视1次。

（4）健康教育与功能锻炼

①功能锻炼

A、肌力训练

踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：

踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀。

每日2次，每次1－2组，每组20个。

等长训练：

股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩练习

直腿抬高训练：

伸膝后保持膝关节伸直，抬高至足跟离开床面20厘米处，保持30－60秒/次。

每天锻炼3组，每组20－30次。

在不加重疼痛、水肿的前提下,做增强肌力练习,如直腿抬高抗阻练习。

B、关节活动度训练

仰卧位闭链屈膝锻炼：

要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链”。

也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替；或可以坐在椅子上，健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。

每日锻炼4次，每次约1小时。

②日常生活注意事项：

A、减轻关节的负担。

a.减肥：

改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。

b.避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。

c.注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。

B、加强肌力，肌力增强防止关节破坏，与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。

C、最大限度的伸展和屈曲膝关节。

（二）治疗时间：

4周

（三）观察指标：

把“疼痛”作为主要疗效指标，用视觉模拟评分法评定。

其他指标都做为次要疗效指标。

1.膝关节疼痛指标：

西安大略和麦克马斯特骨关节调查表（WOMAC）,分别于治疗开始的第0天、第二周末、第四周末各评估1次。

2.疗效观察指标：

主症

0分

2分（轻）

4分（中）

6分（重）

分值

运动痛

无

痛轻微，偶尔发作

痛可忍，时常发作，不影响睡眠

痛难忍，持续不止，影响睡眠

静息痛

无

痛轻微，偶尔发作

痛可忍，时常发作，不影响睡眠

痛难忍，持续不止，影响睡眠

关节活动度

无

活动范围基本正常

活动范围受限

活动范围严重受限

关节肿胀

无

轻微肿胀

中度肿胀

明显肿胀

次症

0分

1分

2分

3分

日常活动

无

偶有困难

时有困难

严重影响生活

行走距离

无

>1公里，但有限

300米-1公里

<300米

3.影像学检查：

分别于试验开始第0天、第4周末进行检测X线。

4.疗效评估：

①临床痊愈：

相关症状、体征积分减少≥90%。

②显效：

相关症状、体征积分减少≥60%、＜90%。

③有效：

相关症状、体征积分减少≥30%、＜60%。

④无效：

相关症状、体征积分减少不足30％。

注：

积分变化计算公式（尼莫地平法）为：

[（治疗前积分－治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。

（四）数据管理及统计：

1.病例报告表的填写与移交

病例报告表由研究者填写，每个入选病例必须完成病例报告表。

完成的病例报告表由临床监查员审查后统计。

观察医生在填写CRF表时，应注意以下几点。

①全部病例均按以上方案进行观察，认真填写病历报告表。

②认真记录患者用药情况。

应对全部用药、有时漏用、有一半时间以上未用药及全部未用药等情况进行详细记录、说明。

③病历及病历报告表格作为原始记录，不得更改，做任何更正时不得改变原始记录，只能采用附加叙述说明理由，由参加临床试验的医师签名并注明日期。

④临床各种实验数据均应记录，门诊病例应将原始报告粘在病历报告表上。

⑤在正常范围的实验室数据也应记录，对显著偏高或在临床可接受的数据须加以核实，由参加临床实验的医师做说明。

2.数据的录入与修改

数据录入与管理

期望结果

建立完整的中医解决膝关节骨性关节炎功能障碍的治疗方案。