气管切开术的适应症有哪些.docx

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气管切开术的适应症有哪些

气管切开术的顺应症有哪些?

【耳鼻喉专业评论辩论版】

（1）预防性：

对可能消失呼吸道梗阻或下呼吸道排泄物壅塞的疾病,气管切开做为帮助治疗办法.①神经体系病,因为病变侵及呼吸中枢,使呼吸反射障碍而消失呼吸艰苦.如传染性多发性神经炎.延髓型脊髓灰质炎.重症肌无力.脑血管疾病等.②各类原因的晕厥如颅脑外伤.颅内肿瘤,气管切开术可防止或解除因咳嗽机能及吞咽机能克制及喉痉挛引起的呼吸道壅塞医学教育网收集整顿.③做头部某些手术时,为保持术后呼吸道通行,术前可施行气管切开术.④胸部或腹部大手术后,宿疾年迈体弱病人,因咳嗽机制差,易致下呼吸道排泄物壅塞,早期气管切开以预防肺部并发症的产生.⑤不克不及经口插管者,可经气管插管麻醉. 

（2）治疗性：

①喉梗阻.②下呼吸道排泄物壅塞者.③某些下呼吸道异物,可经气管切开处取

气管切开并发呼吸道梗阻的原因及对策

1气管内套管壅塞1.1　原因及紧迫处理

气管内套管可被痰痂.血痂或其他异物壅塞,病人均消失呼吸艰苦和发绀,气道阻力高,吸痰管下入受阻,检讨气管内套管均被痰痂壅塞.经

换一致型号的消毒内套管后气道恢复通行.痰痂形成的原因是病人肺部沾染重,呼吸道分泌物

且脓稠,气管切开后呼吸道水分丧掉增长可达800ml/d,若湿化不充分,易造成痰液湿润易结痂.1.2　预防措施.

（1）病室内备用合适的消毒内套管,以防紧迫情形下置入不合适的内套管而影响机械通气病人通气或因来不及消毒而造成呼吸道沾染.

（2）增强气道湿化.气管导管口用两层湿纱布笼罩,增长吸入气体湿度,并间断滴入湿化液,每次2,3ml或在气管导管口笼罩

层纱布并固定之,将滴入针头别在纱布上,以每分钟0.2～0.4ml,24h250～300ml的速度滴入湿化液,其湿化后果较通例湿化法好.对机械通气病人应开启电热湿化器,并实时添加湿化液,湿化液选用无菌蒸馏水,湿化温度控制在28～32℃;对痰液粘稠病人还可配用雾化器,将装有药液的药杯与呼吸机上的雾化妆置和呼吸机管道相连,开启后随呼吸机送气达到稀释痰液.控制气道沾染的感化.（3）准时翻身.叩背,准确吸痰,保持呼吸道通行,并留意不雅察痰液的量.色彩.气息和粘稠度,依据痰液性质配制湿化痰.2　气管套管脱出或扭转2.1　原因及紧迫处理.气管套管可因导管系带固定太松,病人焦躁不合作,激烈咳嗽或术后皮下气肿逐渐加重;支撑呼吸机管道的支架调节不当等原因脱出或扭转.气管套管脱出需更换气管套管,而气管套管扭转梗塞,则只需将病人平卧,将气管套管复位气道即可恢复通行.2.2　预防措施.

（1）对气管切开病人应增强巡查,床旁应备无影灯.气管切开包.因气管切开后2,3d内尚未形成优越瘘管,如产生脱管,再次置管较

盲目,以上用物是再次置管所必须.

（2）气管切开术后应举高床头30～45度,头部地位不宜过高或过低,给病人翻身时应使其头.颈.躯干处于统一轴线,防止套管扭转角度太

影响通气而致梗塞.（3）每日检讨套管固定是否坚固,套管采取双带打手术结法固定,松紧以能容二指为度.随时调节呼吸机支架,妥当固定呼吸机管道,负气管套管推却最小牵拉,防止牵拉过度致导管脱出.（4）神清不合作或焦躁者应束缚双上肢,并赐与适量沉着剂,有统计证实恰当沉着能显著削减非筹划性拔管的产生率.2.3　气管套囊滑脱壅塞气道　　产朝气管套囊滑脱,为应用金属气管套管进行呼吸支撑者.是因气囊固定不慎密,滑脱并移至气管套管内口处,充气后壅塞气道.病人消失轻微的呼吸艰苦,掏出内套管后呼吸艰苦仍未能改良,气管套管口无气体进出,而气囊放气后缺氧症状反而有所缓解,

解释并不是气管内套管壅塞,而是气管套囊滑脱壅塞气道,此时必须将气囊放气,增大吸入气潮气量或吸氧浓度,并合营大夫立刻改换气管套管.预防措施：

应用

必须先检讨气囊是否漏气,并将气囊固定稳固,防止滑脱,以削减不须要的换管次

.3　气管外肿瘤榨取致气管切开后呼吸道梗阻　　因病人是食道癌术后患者,疑惑是食道癌复发榨取气道影响呼吸,随即换入7号气管插管,病人呼吸状况敏捷改良.剖析其原因是肿瘤榨取气管时光过长造成气管软化塌陷,而气管套管长度有限,内径10mm,套管长度仅80mm,其支撑规模小,不克不及经由过程被榨取段气道,而气管插管长度足以经由过程,从而缓解呼吸道梗阻.4　气道大出血引起梗塞4.1　原因及紧迫处理.气管切开后出血可分为原发性和继发性.大出血一般为继发性的,其原因可能是：

（1）伤口沾染,负气管切启齿四周组织甚至血管产生腐烂,乃至大出血;

（2）瘦语过低,造成右无名动脉吐露,轻易毁伤动脉,造成大出血;（3）套管选用不合适或扭转,负气管壁受到毁伤,影响大血管;（4）不准确吸痰等.遇到气道大出血时,应先将气管插管换入,将气囊充气以保持呼吸道通行,气道粘膜血管决裂出血,可用去甲肾上腺素加心理盐水滴入气道以利止血;无名动脉决裂出血必须立刻手术修补出血的血管.4.2　预防措施.大量气道出血止血艰苦,应以预防为主.

（1）术前依据病人年纪.胖瘦选择合适的气管套管,最好能备2套以供改换.病人焦躁时,应赐与恰当沉着,以防气管导管扭转毁伤气管壁及血管.

（2）准确吸痰.起首要控制好恰当的吸痰机会,一般是在床旁听到病人咽喉部有痰鸣音;病人消失咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警;发明氧饱和度忽然降低等情形时赐与吸痰;吸痰时应选用外径不超出内套管内径的1/2.管壁腻滑.带有侧孔的硅胶吸痰管;先将吸痰管拔出气道超出内套管1～2cm,再开启吸痰负压,阁下扭转边退边吸,切忌在统一部位长时光重复提插式吸痰;吸痰负压不克不及过大,一般在33.3～40.4kPa,以防毁伤病人气道粘膜.（3）长期机械通气者,应选用高容量.低压型气囊式导管,气囊充气以恰不漏气为宜,并应4～6h放气1次,每次3～5min,以减轻气囊对气道粘膜的榨取,防止缺血坏逝世.（4）预防和积极治疗瘦语沾染.每日至少2次消毒气管切开的伤口,启齿纱应做到随湿随换,如有瘦语沾染应增长换药次数,并用迟钝抗生素稀释液进行气道滴入,积极控制沾染以防血管壁沾染.腐烂所致大出血.

气管切开术

气管切开术（traceotomy）系切开颈段气管,放入金属气管套管,气管切开术以解除喉源性呼吸艰苦.呼吸机能掉常或下呼吸道排泄物潴留所致呼吸艰苦的一种罕有手术.今朝,气管切开有4种办法：

气管切开术;经皮气管切开术;环甲膜切开术;微创气管切开术（minitracheotomy）.临床医师均应控制这一挽救技巧.

手术办法

（一）通例气管切开术

　　术前应作好充分预备,除预备手术器械外,并应备好氧气.吸引器.

气管切开术

　　气管切开术进程

　　气管插管.或气管镜,以及各类挽救药品.对于小儿,特别是婴幼儿,术前先行插管或置入气管镜,待呼吸艰苦缓解后,再作气管切开,更为安然.

　　1．体位：

一般取仰卧位,肩下垫一小枕,头后仰,负气管接近皮肤,吐露显著,以利于手术,助手坐于头侧,以固定头部,保持正中位.通例消毒,铺无菌巾.

　　2．麻醉：

采取局麻.沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝,以1%奴夫卡因浸润麻醉,对于晕厥,危重或梗塞病人,若病人已蒙昧觉也可不予麻醉.

气管切开术

　　3．瘦语：

多采取直瘦语,自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处,沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织.

　　4．分别气管前组织：

用血管钳沿中线分别胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌,吐露甲状腺峡部,若峡部过宽,可在其下缘稍加分别,用小钩将峡部向上牵引,须要时也可将峡部夹持割断缝扎,以便吐露气管.分别进程中,两个拉钩用力应平均,使手术野始终保持在中线,并经常以手指探查环状软骨及气管,是否保持在正中地位.

　　5．切开气管：

肯定气管后,一般于第2～4气管环处,用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位气管切开术）,刀尖勿拔出过深,以免刺伤气管后壁和食管前壁,引起气管食管瘘.可在气管前壁上切除部分软骨环,以防瘦语过小,放管时将气管壁压进气管内,造成气管狭小.

　　6．拔出气管套管：

以弯钳或气管瘦语扩大器,撑开气管瘦语,拔出大小合适,带有管蕊的气管套管,拔出外管后,立刻掏出管蕊,放入内管,吸净排泄物,并检讨有无出血.

　　7．创口处理：

气管套管上的带子系于颈部,打成逝世结以稳固固定.瘦语一般不予缝合,以免引起皮下气肿.最后用一块启齿纱布垫于伤口与套管之间.

（二）环甲膜切开术

　　对于病情危机,需立刻挽救者,可先行环甲膜切开手术,待呼吸艰苦缓解后,再作通例气管切开术.

　　环甲膜切开术的手术要点：

　　1．于甲状软骨和环状软骨间作一长约2～4厘米的横行皮肤瘦语,于接近环状软骨处切开环甲膜,以弯血管钳扩展瘦语,拔出气管套管或橡胶管或塑料管,并妥当固定.

　　2．手术时应防止毁伤环状软骨,以免术后引起喉狭小.

　　3．环甲膜切开术后的插管时光,一般不该超出24小时.

　　4．对情形十分紧迫者,也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区,亦可临时减轻喉壅塞症状.穿刺深度要控制恰当,防止刺入气管后壁.

（三）经皮气管切开术

　　病人体位.皮肤消毒及铺单与传统的气管切开雷同.供给的经皮导入器械包含成套的气管穿刺针和把穿刺孔扩展到合适直径的扩大器,事先应预备好气管切开托盘和插管装备.安然的手术须要3小我：

手术者.助手及麻醉师.通例将一根较长的喷射通气导管（置于气管插管内的通气导管）插到气管插管内作为导引,一旦须要时即可敏捷再次插人气管插管.

环甲膜切开术

　　1.一般须要沉着剂或少量麻醉药,第2.3气管环处的皮肤打针含1：

100000肾上腺素的利多卡因浸润麻醉.从环状软骨下缘起垂直向下作1cm长皮肤瘦语.

　　2.将气管插管撤至顶端位于声带下.

　　3.将气管穿刺针以45度角斜向尾端刺入气管前壁,直到可抽出大量气体.

　　4.把尖端呈J形的导丝及导管拔出气管,以之引诱,用直径慢慢增大（12—36Fr）的扩大器扩大气管启齿,直到达到合适大小.

　　5.将气管插管经由过程扩大器及导丝和导管拔出气管.撤出扩大器.导丝及导管,把插管缝于皮肤上.

　　有关术后护理与传统的气管切开术雷同.

（四）微创气管切开术

　　环甲膜前方皮肤打针l:

100000肾上腺素局部麻醉药.在环甲膜上刺出1cm长的启齿（曾称之为弹性圆锥切开术）,然后将一根内径4mm的套管拔出气管.套管有侧翼,经由过程它可用系带绕过颈部固定（MinitrachIISet）（Huthinson和opkinson,1989）.

　　这种办法可以有用地处理术后痰潴留和肺不张.

术后处理

（一）床边装备：

应备有氧气.吸引器.气管切开器械.导尿管及急救药品,

  氧气用于气管切开术

　　氧气用于气管切开,以及另一付同号气管套管.

（二）保持套管通行：

应经常吸痰,每日准时清洗内管,煮沸消毒数次.术后一周内不宜改换外管,以免因气管前软组织尚未形成窦道,使插管艰苦而造成不测.

　　（三）保持下呼吸道通行：

室内保持恰当温度（22°C阁下）和湿度（相对湿度90%以上）,可用地上泼水.蒸气吸入,准时经由过程气管套管滴入少许心理盐水,0.05%糜蛋白酶等,以稀释痰液,便于咳出.

　　（四）防止伤口沾染：

因为痰液污染,术后伤口易于沾染,故至少每日换药一次.如已产生沾染,可酌情给以抗生素.

　　（五）防止外管脱出：

要经常留意套管是否在气管内,若套管脱出,又未实时发明,可引起梗塞.套管太短,固定带子过松,气管瘦语过低,颈部肿胀或启齿纱布过厚等.均可导致外管脱出.

　　（六）拔管：

俟喉壅塞或下呼吸道排泄物解除,全身情形好转后,即可斟酌拔管.拔管前先堵管1~2日夜,如病人在运动.睡眠时无呼吸艰苦,可在上午时光拔管.创口一般不必缝合,只须用蝶形胶布收买创缘,数天可自行愈合.长期带管者,因为切开部位上皮长入瘘孔内与气管粘膜愈合,形成瘘道,故应行瘘孔修补术.

手术并发症

术中并发症之一

　　出血：

术中大出血很少见,除非罕有的高位无名动脉受到毁伤.前颈静脉或甲状腺峡部引起的少量出血可以简略缝扎或用电凝控制.

心跳呼吸停滞：

心跳呼吸停滞是致命性并发症,原因可能是迷走神经反射,也可因不克不及敏捷树立起通行的气道.张力性气胸.壅塞性（负压）肺水肿.给慢性二氧化碳潴留的病人吸氧或气管插管被插到软组织或主支气管内引起.对有明白慢性二氧化碳潴留病史的患者,要周密监测各项指标,术后应该立刻赐与机械通气.

　　气胸和纵隔气肿：

可因为肋膜的直接毁伤,空气经由软组织界面进入胸腔或纵隔,或肺大泡决裂造成.成人气管切开术后气胸和纵隔气肿产生率为0—4%（Goldstein等,1987）.儿童更罕有,因为儿童肋膜顶常高于销骨.应尽可能削减气管四周的剖解,气管插管应在直视下看清晰拔出气管,术后应通例拍胸片检讨.

术后周密护理

术后并发症之二

（一）皮下气肿：

是术后最罕有的并发症,与气管前软组织分别过多,气管瘦语外短内长或皮肤瘦语缝合过紧有关.自气管套管四周逸出的气体可沿瘦语进入皮下组织间隙,沿皮下组织舒展,气肿可达头面.胸腹,但一般多限于颈部.大多半于数日后可自行接收,不需作特别处理.

（二）气胸及纵膈气肿：

在吐露气管时,向下分别过多.过深,毁伤肋膜后,可引起气胸.右侧肋膜顶地位较高,儿童尤甚,故毁伤机遇较左侧多.轻者无显著症状,轻微者可引起梗塞.如发明患者气管切开后,呼吸艰苦缓解或消掉,而不久再次消失呼吸艰苦时,则应斟酌气胸,X线拍片可确诊.此时应行肋膜腔穿刺,抽除气体.轻微者可行闭式引流术.

　　手术中过多分别气管前筋膜,气体沿气管前筋膜进入纵隔,形成纵隔气肿.对纵隔积气较多者,可于胸骨上方沿气管前壁向下分别,使空气向上逸出.

　　（三）出血：

术中伤口少量出血,可经榨取止血或填入明胶海绵榨取止血,若出血较多,可能有血管毁伤,应检讨伤口,结扎出血点.

　　（四）拔管艰苦：

手术时,若节开部位过高,毁伤环状软骨,术后可引起声门下狭小.气管瘦语太小,置入气管套管时将管壁压入气管;术后沾染,肉芽组织增生均可造成气管狭小,造成拔管艰苦.此外,拔出的气管套管型号偏大,亦不克不及顺遂拔管.有个体带管时光较长的患者,畏惧拔管后消失呼吸艰苦,当堵管时可能自发呼吸不畅,应慢慢改换小号套管,最后堵管无呼吸艰苦时再行拔管.对拔管艰苦者,应卖力剖析原因,行X线拍片或CT检讨.直达喉镜.气管镜或纤维气管镜检讨,依据不合原因,酌情处理.

　　（五）气管食管瘘：

少见.在喉源性呼吸艰苦时,因为气管内呈负压状况,气管后壁及食管前壁向气管腔内凸起,切开气管前壁时可毁伤到后壁.较小的.时光不长的瘘孔,有时可自行愈合,瘘口较大或时光较长,上皮已长入瘘口者,只妙手术修补.

　　（六）伤口沾染：

气管切开是一个相对污染的干净瘦语.很快院内菌株就会在伤口发展,平日为假单胞菌和大肠杆菌.因为伤口是凋谢性的,有利于引流,所以一般不须要预防性应用抗生素.真正产生沾染少少见,并且只需局部治疗.只有当消失伤口四周蜂窝织炎时才须要抗生素治疗.

　　（七）管插管移位：

早期插管移位或过早改换插管有引起通气障碍的安全.多层皮下筋膜.肌肉束.以及气管前筋膜彼此重叠,很轻易使新形成的通道消掉.假如不克不及立刻从新找到插管的通道,应立时经口吻管插管.将气管插管两侧的胸骨板（breastplate）缝于皮肤上可防止插管移位.气管切开处两头气管软骨环上留置的缝线在术后早期可以保存,一旦产生插管移位时,可帮忙敏捷找回插管通道.术后5—7天各层筋膜可以愈着在一路,此时改换气管插管是安然的.

　　（八）咽障碍：

与气管切开有关的重要吞咽问题是误吸.机械身分和神经心理学身分都可以造成不正常吞咽.机械身分包含

（1）喉晋升才能削弱;

（2）气管插管套囊榨取并壅塞食管,使食管的内容物溢入气道.神经心理学身分包含

（1）喉的迟钝性降低导致呵护性反射消掉;

（2）慢性上呼吸道气体分流引起喉封闭掉调.削减误吸最重要的是增强术后护理.

禁忌症

　　1.Ⅰ度和Ⅱ度呼吸艰苦.

　　2.呼吸道临时性壅塞,可暂缓气管切开.

2　　3.有显著出血偏向时要郑重.