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精品康复科优化资料

康复科优化资料

偏瘫病人护理常规

1.1心理护理

患者起病急、重，且有肢体功能障碍，神志清醒患者大都存有惧怕和焦虑心理，表现出抑郁和悲观。

对患者进行有效的心理疏导，对患者很好地配合治疗和康复护理有非常大的帮助。

具体措施有：

（1）建立良好的护患关系，创造良好的住院环境，热情接待患者，并具体评估患者，了解患者的社会、生理、心理状况，多与其交流，以了解患者的心理需要。

鼓励患者面对现实，消除不良情绪，树立治疗信心。

（2）重视家庭与社会的支持，患者是社会和家庭中的一员，非凡是配偶，嘱其多关心体贴患者，多与患者倾心交谈，参与患者日常生活的安排。

探视时间鼓励探视，让患者熟悉到自己并不是一个人，而是有亲朋好友在身边一起面对疾病、战胜疾病，从而减少孤独感，树立战胜疾病的信心。

1.2急性期康复护理

一般开始于发病后的24~48h，如是血栓塞脑卒中，病情稳定即可着手。

此期配合临床治疗，可以减少继发性神经损伤，同时为下步的练习做好预备。

具体有以下几点：

（1）良姿的摆放是早期偏瘫康复护理的重要内容，也是预防萎缩最有效的方法。

患者卧于硬质床上，保证正确的卧床姿势，且经常更换体位，仰卧位由于受紧张性颈反射和迷路反射的影响，异常反射活跃，可以加重挛缩模式，同时，由于患侧骨盆后旋，下肢外旋易致骶尾、足跟及外踝的压疮，因此应防止过度的体位。

而俯卧位是预防髋部屈曲和腰部屈曲造成挛缩的最佳卧姿，但应防窒息的发生。

实际工作中也不主张在手心用毛巾卷等实物以对抗手指的屈肌痉挛，亦不主张足底放置硬物来避免足跖屈畸形，因为这样会加重痉挛。

（2）挛缩的预防。

有规律地运动瘫痪的关节，每日3~4次，每次每个动作10次左右，活动顺序由上而下，由大关节到小关节，按部就班，幅度由小到大牵伸挛缩的肌肉肌腱及关节四周组织，多做与挛缩方向相反的运动，直到主动运动恢复。

（3）按摩可以促进血液循环及淋巴回流，以减少肿胀，亦是对患肢的感觉刺激。

对肌张力高的肌群采取安抚性质的推摩使其放松，对肌张力低的肌群则予以擦摩和揉捏。

1.3恢复期护理

一般病后1~3周（脑出血2~3周，脑血栓1周左右）生命体征基本平稳便进入恢复期。

此期康复护理的目的是经过功能练习进一步恢复功能，达到步行和生活自理的目的。

各期护理措施包括：

（1）软瘫期：

恢复和提高肌张力，诱发肢体主动运动。

鼓励患者尽早开始自助运动，逐步恢复到主动运动。

注重用力平缓，尽量达到最大幅度，用力以引起紧张和轻度疼痛为度。

配合针灸理疗和面部热疗，每日1次，每次30min.

（2）痉挛期：

控制肌痉挛和异常的运动模式，促进分离运动出现。

（3）改善期：

评估患者的瘫痪情况，按由简到繁、由易到难的原则，对患者制定运动练习计划，进行有针对性的练习。

如生命体征平稳、病情稳定，可以尽早进行坐位的练习，从半坐位开始，然后从仰卧到床边坐位，最后坐到椅子或到轮椅上，并达到三级平衡。

继之进行站立步行的练习，让其在平地、阶梯、斜坡等不同地形接受步态练习，并指导其使用辅助器的方法以协助练习，上下台阶时注重“健腿先上，病腿先下”的原则。

在练习时注重上肢和手的练习，手的功能基本上是最后恢复的，有的终生都难以恢复，应注重其手的灵活性、协调性和精细性的练习，如拍球、投球、写字等的练习。

练习中注重患者的身体状况，勿因练习过度而致脑卒中再发，同时对患者的每一个进步予以鼓励，树立其恢复功能的信心。

自立练习亦是此期重要内容，协助患者完成日常生活中的洗漱、穿衣、进食等活动，恢复其生活的信心。

1.4后遗症护理

有一部分患者会遗留下痉挛、肌力减退、挛缩畸形、甚至软瘫的后遗症，仍应继续练习，利用残存功能，防止功能退化和肌肉萎缩，并尽可能改变环境以适应残疾。

截瘫病人护理常规                           

一、按骨科一般护理常规。

二、病情观察、搬运方法及翻身方法见脊柱骨折护理常规。

三、高热患者按高热护理常规护理，宜以物理降温为主，体温不升者注意保暖。

四、预防并发症的护理：

（1）预防褥疮护理：

①入院时检查全身有无褥疮，并作好记录。

②保持床单整洁，减少对皮肤的不良刺激。

③定时翻身，按摩受压部位，翻身时避免拖、拉、推等动作。

④加强营养，以提高抵抗力。

⑤保持皮肤清洁。

（2）预防肺部并发症：

①注意保暖，预防着凉。

②保持呼吸道通畅，鼓励病人有效咳嗽，有意识地进行深呼吸。

③痰粘稠者可服祛痰药或行超声雾化吸入。

④高位截瘫患者不能自行咳嗽咳痰时，应立即给予吸痰。

（3）预防泌尿系感染：

①鼓励病人多饮水，达到生理性冲洗。

②留置尿管者，更换引流袋时应严格执行无菌操作，视病情进行膀胱冲洗。

③训练膀胱的反射排尿功能，截瘫早期保持尿管持续开放，当肌张力开始恢复时，反射出现，一般为2~4h开放一次，防止膀胱缩小或过度膨胀，伤后四周可拔除尿管，可行手法按压排尿。

（4）大便失禁、便秘护理：

①大便失禁者做好肛周皮肤护理。

②便秘时鼓励患者进食易消化及含丰富纤维食物、新鲜水果，给予定时沿结肠走向按摩腹部，促进肠蠕动，必要时予缓泻剂或灌肠。

（5）预防肌肉萎缩及关节畸形：

①鼓励和指导病人进行上肢、下肢的主动活动，如引体向上，徒手操等。

②用软枕垫双足，使足背伸置于功能位，预防足下垂。

③对不能活动的下肢需行被动锻炼，给予肌肉按摩，下肢功能康复锻炼等。

五、预防意外损伤，如烫伤、冻伤、坠床等。

六、出院指导同骨科出院指导。

主要护理诊断：

①生活自理能力缺陷—与截瘫有关

②便秘—与长期卧床和截瘫有关

③有皮肤完整性受损的危险—与长期卧床有关

④潜在并发症：

感染

截瘫的中药治疗优化

由于本课题所选的病例全部为外伤性截瘫，患者均有不同程度的

筋骨髓损伤，临床继续立化瘀通络、续筋接骨、益肾生髓为主要治疗大法，确立1+1治疗方案如下：

【三期加减】

初期（1~3周）化瘀通络、消肿止痛为主，内服活血散胶囊，补筋丸；外用整骨膏治疗。

中期（4~8周）续筋接骨为主，内服接骨散、正骨紫金丹治疗。

后期（8~12周）壮筋骨、调气血、益肾生髓为主，内服壮骨舒筋胶囊，双了拐治疗。

【说明】：

以上药物均为院内制剂。

【两期分治】：

软瘫期服截瘫1号（由炙马前子、乌梢蛇、土虫、蜂房、路路通、五加皮、鹿茸、肉苁蓉、石斛组成，水丸）每服3g,日3次口服。

硬瘫期服截瘫2号（天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣、僵蚕、白芍、甘草、木瓜组成，水丸）每服3g,日3次口服。

说明：

截瘫1号、2号适用于三期分治的任何时期、原则是有是证用是方。

截瘫的推拿治疗优化

针对软瘫期患者主要采用挤压类、摩擦类、运动关节类手法治疗。

硬瘫期患者运用康复手段治疗。

新方案对病因病理进一步完善，总结如下：

1.肺热伤津，津液不布：

“五脏因肺热叶焦，发为痿躄。

”《素问·痿论》

2.湿热浸淫，气血不运：

“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。

”《素问·痿论》

3.脾胃虚弱，精卫不输：

“阳明为宗筋之长，阳明虚则宗敬纵，纵筋纵则不能束筋骨以流利于机关，此不能步履，痿若筋缩之证作矣。

”《临证指南医案》

4.肝肾亏虚，髓枯筋痿：

“盖肝主筋，肝伤则四肢不用，而筋骨拘挛。

肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨。

”《临证指南医案》

基于以上四点，确立益气生津，强筋壮骨治则。

选取肺俞、膻中、关元、气海、脾俞、胃俞、肾俞、曲池、合谷、手三里、环跳、委中、三阴交等穴，运用揉法、按法、擦法、拿法、摇法等随证施术。

操作如下：

①胸腹部：

患者仰卧，在膻中、关元、气海等穴用按揉、摩法、擦法治疗3~5分钟。

②腰背部：

患者取俯卧位，医者分别用滚法、按揉法、擦法在膀胱经和督脉施术共5分钟。

③四肢部：

分别用按揉、拿法作用肌肉丰厚处，用

捻法、摇法、抖法、扳法作用四肢关节处，共计10鈡。

上述手法的操作可有效改善关节功能，防止关节僵硬、肌肉萎缩。

截瘫的针灸治疗优化

针灸取各经荥穴、俞穴，调节其虚实，和顺其气血，疾病就会痊愈。

遵治痿独取阳明之意：

上肢取手阳明经肩髃、臂臑、手三里、曲池、合谷为主穴。

下肢取足阳明经髀关、伏兔、梁丘、足三里、解溪为主穴。

宗“随经所在而调补之”之法随证加减优化如下：

1.肺热伤津证

依据：

五脏因肺热叶焦发为痿躄《素问·痿论》

主证：

截瘫.

兼证：

有发热、身痛，胸腹部束带感，双下肢无力，咽干口燥、便秘。

舌象：

苔黄，脉浮数或浮弦。

治则：

清热养肺、生津润燥，通经活络。

处方：

大椎（—）肺俞（+）

环跳（+）阳陵泉（+）（双）

取脊髓病灶水平上下（1~2个棘突）的督脉穴或夹脊穴作为局部配穴。

二便不利或失控者，加关元、天枢。

操作方法：

进针得气后，行提插捻转补泻手法。

督脉俞穴，进针时选取棘突的稍上方处进针，向内下方斜刺，呈45°角，向棘突下方的椎间隙深部刺针，留针20~30分钟。

疗程：

每日针灸一次，10次为一疗程，疗程间休息5~7天。

2.瘀血阻络证（督脉贯脊络肾，肾主腰脚）

主证：

截瘫。

兼证：

肢体肿胀疼痛，筋脉肌肉萎软，肌肤不仁，二便不利。

舌象;脉沉弦或沉涩，舌质暗，苔薄白。

治则：

活血化瘀，通经活络。

处方：

百会（—）肾俞（+）

后溪（—）阳陵泉（+）

操作方法：

进针得气后，施以提插捻转，初期可用泻法，后期用补法，留针20~30分钟。

疗程：

每日针灸一次，10次为一疗程，疗程间休息5~7天，在开始第二个疗程治疗。

3.脾胃虚弱证：

（素体虚弱或久卧伤脾）

依据：

治痿者，独取阳明。

阳明者，五脏六腑之海，主主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。

冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳揔宗筋之会，会与气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。

故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。

—气血生化之源不足

主证：

截瘫。

兼证：

不欲饮食，口干便溏，面色不华，倦怠肢凉。

舌象：

舌质淡红，苔薄白，脉象细缓。

治则：

益气健脾、养血强筋。

处方：

脾俞（+）章门（+）中脘（+）

足三里（+）解溪（+）三阴交（+）

操作方法：

进针得气后，施以补法或采用温灸，艾炷灸，留针20~30分钟，每穴温灸5~10分钟，艾炷灸5~10壮。

疗程：

每日针灸一次，10次为一疗程，疗程间休息5~7天，在开始第二个疗程治疗。

4.肝肾亏虚证：

依据：

肝藏血主筋、肾主骨生髓生血。

主证：

瘫痪。

兼证：

腰膝酸弱、眩晕耳鸣，二便不调。

舌脉：

舌红，少苔，脉弦细或细数。

治则：

补益肝肾，滋阴清热。

处方：

肾俞（+）太溪（+）阴陵泉（+）

环跳（+）关元（+）肝俞（+）

操作方法：

进针得气后，行提插捻转补泻手法，留针20~30分钟。

疗程：

每日针灸一次，10此为一疗程，疗程间休息5~7天，然后开始第二个疗程治疗。

5.督脉虚衰证：

依据：

督脉贯脊络肾，主一身之阳。

主证：

瘫痪。

兼证：

畏寒肢冷、二便不调、面色无华、语声低怯。

舌脉：

舌质淡胖，苔白，脉沉迟

治则：

温补肾督，兼养精血。

处方：

命门（+）腰阳关（+）肾俞（+）

关元（+）气海（+）复溜（+）（双）

操作方法：

进针得气后，行提插捻转补法，留针20~30分钟。

或用温灸、腹部穴位进针后可加艾炷灸3~5壮。

疗程：

每日针灸一次，10此为一疗程，疗程间休息5~7天，然后开始第二个疗程治疗。

随症治疗：

肩外展困难取肩髃、臂臑、曲池；

屈曲困难取郄门、内关。

腕部伸展困难取曲池、手三里、外关；

下肢内收困难取箕门、阴包、阴廉，恢复内收肌功能。

膝无力伸展取髀关、伏兔恢复股四头肌功能；

膝无力屈曲取大肠俞、承扶、殷门恢复股后肌群功能。

足无力背屈取足三里、上巨虚促进胫骨后肌功能恢复；

足无力外翻取阳陵泉、绝骨、昆仑促进腓骨长短肌功能恢复。

足无力内翻取委中、承山、三阴交、太溪穴促进胫骨后肌功能；

肺热可泄尺泽、肺俞、大椎；