病历书写规范A三基考核试题.docx

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病历书写规范A三基考核试题

病历书写规范部分

2011年9月三基考试题

一、填空题：

（每空1分，共50分）

1、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名，并注明修改时间。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

每页面修改不超过两处，否则由原来记录者及时重抄（上级医师审阅修改者除外）。

2、护理级别应当以患者病情和生活自理能力，并根据患者的病情变化进行动态调整。

分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

3、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在下级医务人员签名前签名，注明修改日期。

4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

5、病历中的各种检查报告单应分类按检查时间顺序粘贴，用红色墨水笔标记。

6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动中，如果为抢救患者时，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字，方能进行下一步诊疗工作。

7、初诊门诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

8、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

9、入院记录中的辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果，如是在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

10、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

11、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

12、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，

13、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

14、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

记录死亡时间应当具体到分钟。

15、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

16、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。

内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

17、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

18、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

19、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。

打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

医疗机构打印病历应当统一选用A4纸张、字体、字号及排版格式。

打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

20、第三版工《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》自2010年6月1日起施行。

21、留观病历由急诊科整理后归病案室保管，保存期为15年。

22、医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

23、各类处方后记中“大额处方患者意见”指根据《自治区卫生厅关于加强医疗机构门诊处方管理的通知》（桂卫医〔2006〕172号）要求，三级医院门诊处方费用超过150元、二级以下（含二级）医院门诊处方费用超过100元时，应执行患者（家属）知情同意制度，并由患者（家属）签名确认。

24、处方颜色

1、普通处方的印刷用纸为白色。

2、急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。

3、儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。

4、麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。

25、第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。

我院“麻、精一”药品有盐酸哌替啶、吗啡等。

“精二”药品有地西泮、盐酸曲马多等。

26、首次病程记录内容包括：

一般项目、病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。

27、对主治医师查房记录的要求：

（1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。

72小时内要有不同级别的三级医师查房记录。

（2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。

（3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。

主治医师每周要有1-2次查房记录。

28、新入院患者三日内必须有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例必须按时限要求，落实不同级别三级医师查房制度并有相应记录（以医疗机构实际情况或无高级职称医师的医疗机构由科主任执行）；查房时要求下级医师及有关人员参加。

29、经治医师应在查房后24小时内完成上级医师查房记录的书写；上级医师应在查房后的48小时内对查房记录进行修改并在下级医师签名前面空格处签字。

30、患者入院时病情危重或病情恶化，应及时开具书面的病危通知书，一式两联（复写）要有患者家属的回执签名，一联交患者家属，二联贴病历内临时医嘱后面。

对发出书面病危通知，并采取抢救措施的，要有“抢救记录”。

31、一般会诊应于48内完成会诊，急会诊应在10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

32、出院记录是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊的医务人员参考，由经治医师于患者出院后24小时内完成。

33、出院医嘱：

包括向患者交待出院后注意事项（要求具体），如定期复查血象、在医师指导下逐减激素用量等，以及随诊日期，复查内容等；出院带药的名称，剂量及用法。

34、死亡记录应于患者死亡后24小时内完成，由经治医师或值班医师书写，主治医师审查签字；死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

记录死亡时间应当具体到分钟。

凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，还要填写“居民死亡医学证明”（四联单）。

35、实际住院天数：

例如：

2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住院天数为3天。

36、、入院后确诊日期：

指明确断的具体日期。

37、、出院诊断：

指患者出院时医师所做的最后诊断。

38、主要诊断：

指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。

39、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

40、HBsAg：

乙型肝炎表面抗原。

41、HCV－Ab：

丙型肝炎病毒抗体。

42、HIV－Ab：

获得性人类免疫缺陷病毒抗体。

43、输血反应：

指输血后一切不适的临床表现。

45、如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。

46、切口等级/愈合类别中“Ⅱ/乙”表示为沾染切口/切口愈合欠佳。

47、医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。

药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。

48、试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。

49、为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

50、第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

51、第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。

二、名词解释：

（每题5分，共20分）

1、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

2、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

应对病例进行分型，修正诊断有变化应及时修正。

3、入院诊断：

指患者住院后由主治医师（或主治以上职称的医师）首次查房所指出的诊断。

3、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

4、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

记录死亡时间应当具体到分钟。

5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

6、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。

内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。

一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

8、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

9、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：

记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：

记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：

记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：

简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

10、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。

一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

三、简答题：

（每题5分

（一）、医师出现那些情况时，其处方权在他所在医疗机构被取消？

医师出现下列情形之一的，处方权由其所在医疗机构予以取消：

（1）被责令暂停执业；

（2）考核不合格离岗培训期间；

（3）被注销、吊销执业证书；

（4）不按照规定开具处方，造成严重后果的；

（5）不按照规定使用药品，造成严重后果的；

（6）因开具处方牟取私利。

（二）、医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括那些内容？

医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：

门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（三）、护理级别应当以患者病情和生活自理能力，并根据患者的病情变化进行动态调整。

分级护理分为四个级别：

其中符合一级护理条件有那几个特点？

一级护理：

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（四）、现病史的内容？

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：

记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：

记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：

记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：

简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（五）、体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括？

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（六）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

记录抢救时间应当具体到分钟。

（七）日常病程记录内容

患者的主诉；医务人员检查，包括体检、实验室及器械检查资料；医师根据前二项资料对病情和治疗作出的分析和判断；进一步检查和治疗的计划。

包括下列各项：

1、患者的病情变化情况：

包括患者的主观感觉和医务人员客观检查所见，如患者的症状、体征，尤其是新出现的症状与体征，以及患者的一般情况，包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生变化的原因加以分析讨论。

2、诊疗计划执行情况：

各种诊疗措施的效果及出现的不良反应，原诊疗计划是否继续执行或修改、补充及其依据；医嘱增加、更改、停止的理由；以及结合本学科最新进展对患者的诊疗提出个人的见解等。

3、各种会诊的意见及执行情况；除单独专页的“会诊单”外，（见《会诊记录》节），当天的病程记录也应简明扼要记录会诊意见，包括会诊医师对病史、体征的补充、进一步诊疗意见以及执行情况。

4、重要的实验室及器械检查结果，并进行前后对比，分析其在诊断及治疗上的意义，提出应采取的措施。

5、在病程记录中反映重要诊疗告知项目。

诊治过程中施行的有创及特殊诊疗操作项目，按照操作规程作好相关记录（大型、特殊复杂项目可根据医疗机构具体要求另页记录），有操作者、记录者签名。

6、病程记录中应有出院前一天（或出院当天）的情况记录，包括症状、体征、上级医师是否同意出院的意见、出院带药以及向患者及其亲属交待的事项。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

由在场的主管医师或值班医师及时详细记录，内容包括：

病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

记录抢救时间应当具体到分钟。

（九）、诊断符合情况：

符合：

指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。

当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。

不符合：

指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。

不肯定：

指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。

体格检查应当按照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。