危重病抢救三步曲.docx
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危重病抢救三步曲
广岭社康中心危重病抢救三步曲
一、发现甄别社康出现危重病情有两种：
一是突然或意外发生的：
如过敏性休克、心跳骤停、哮喘呼吸窒息等。
二是潜在危重病人：
在社康诊疗过程中滞留，突然出现危情。
后者代表性疾病如急性下璧心梗，胸闷、胸痛不明显，主要表现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，易诊“胃肠炎”静点治疗，过程中病情骤然加重。
因此，甄别“潜在性危重病人”十分重要。
一般危重疾病的征象有：
高热，意识淡漠或不清，血压下降，脉细速，呼吸急促，胸闷，胸痛，头剧痛，呕吐，肤色发绀、灰暗、湿冷，脸色苍白，出汗等。
社康一旦出现危重病情，原则上是对症处理、迅速转院，不求病因诊断。
二、现场抢救
社康一旦发生危重病情，应立即组织医力，实施抢救。
同时拨打本院急诊科电话。
1.中心主任是抢救组织者，有经验的临床医生立即投入抢救。
迅速了解病史和发病情况，检查生命体征和必要的体格检查。
2.抢救一旦开始，立即清理现场，患者家属和其他病人均回避。
3.摆好体位，维护呼吸道通畅，吸氧，保暖等。
4.护士分工：
甲护士负责管理呼吸道和观察病情变化，乙护士负责打开静脉通路（0.9%N.S250ml，ivgtt），使用抢救药物及做护理记录。
5.如心跳呼吸骤停，立即现场心肺复苏。
护士行人工通气（面罩气囊），医生心脏按压并下口头医嘱使用抢救药物。
6.不间断观察病情变化，主要包括1）体温、血压、心率、呼吸、神志、肤色等，有条件的使用多功能生理监护仪。
根据病情变化及时处理。
2）急查血、尿常规，血糖，心电图和床边生化项目等。
7.维护组织好抢救秩序，急而不燥，临危不乱。
抢救中注意和医院救护车保持联系，及时与家属沟通，客观交代病情，以获得家属理解与支持。
三、转送交接
1.医院救护车到达后，迅速与院部医生、护士做好交接，书写《门诊病历》及抢救经过后交给院部医生。
来不及书写的，补写后再交送急诊科院前组。
2.同时完成社康中心的《危重病人抢救登记本》的记录。
广岭社康中心危重病抢救流程
评价无呼吸循环危象
鼻出血救治措施
一、鼻腔出血概述
鼻腔出血是耳鼻喉科的急症之一，它可以单纯由鼻腔病变引起，亦可由全身病变所致。
鼻腔黏膜有丰富的血液共给，出血均来自鼻腔黏膜破损的血管。
鼻腔前下方有一个易出血区，称利特尔区。
其解剖特点：
血管丰富、表浅、吻合支多，组成丰富的动、静脉血管网，黏膜与其下方的软骨结合紧密，并且位置靠近前鼻孔，容易受外伤（最常见的外伤是挖鼻孔）及干燥空气刺激而致血管破损、出血。
另外靠近鼻后孔处，还有一个静脉网，老年人静脉曲张硬化，该处也是一个易出血区。
不同年龄出血部位不同，大多儿童及青少年的出血部位在鼻腔的前部，即利特尔区，此区出血的特点是：
易发现、易治疗。
而40岁以上的中年人或老年人的出血部位，则多在鼻腔后部，其大多是蝶腭动脉或它的较大分支破裂所致，有时是静脉出血，原因是鼻腔后部的静脉网破损，其出血特点是：
来势凶猛，不易止血。
二、鼻腔出血常见原因
局部原因：
1、外伤-挖鼻孔、剧烈咳嗽、打喷嚏、用力擤鼻涕、头面部严重外伤等。
2、鼻腔中隔偏曲、穿孔。
3、鼻腔肿瘤。
4、鼻腔异物。
5、鼻窦炎等。
全身原因：
鼻腔出血部位多为双侧，多因血液成分及性质改变（致凝血功能障碍）；血压改变并血管硬化或血管壁病变。
1、急性发热性传染病（导致血管中毒性损害）。
2、心脏及循环系统疾病（动脉硬化、高血压）。
3、血液系统的出血性疾病（白血病、再生障碍性贫血、血友病、血小板减少性紫癜等）。
4、营养障碍或维生素缺乏（常见儿童或患慢性消耗性疾病病人）。
5、肝脏疾病（凝血因子缺乏等）。
6、中毒（化学药物如磷、汞、砷、苯等破坏造血系统，用抗凝剂致凝血功能下降）等。
三、鼻腔出血量判断
鼻腔出血多为单侧，亦可双侧；可间歇、反复出血亦可为持续出血；出血量多少不一，轻者可为鼻涕中带血，仅为几个毫升或几滴，严重者，可以达到1000ml以上，引起失血性休克。
反复多量出血可导致贫血。
根据患者每次出血情况、发作次数、患者的血压、脉搏和一般症状进行综和判断，如果出现头昏、口渴、乏力、面色苍白等症状，失血量达500ml；如果出现出汗、血压下降、脉速而无力时，失血量在500-1000ml；若收缩压低于80mmHg，则提示血容量已损失约1/4。
四、处理原则
1、一般处理：
嘱患者尽可能放松、少活动，可以减少出血；同时可以额头冷敷，持续性压迫出血侧的鼻翼，至少十分钟。
2、局部紧急处理：
可用纱布片或凡士林油纱填塞鼻腔、必要时局部使用止血药物，如1%麻黄素、0.1%肾上腺素等。
3、全身治疗：
⑴镇静、休息；⑵失血较多，采取补液、抗休克等；⑶全身使用止血药物。
4、转诊。
关于寒冷季节心脑血管病高发的警示
患者男，40多岁，因颈项部剧烈疼痛2小时，中午12时到某院内科急诊就诊。
就诊次日因肩周炎到该院麻醉科做疼痛封闭治疗。
急诊内科接诊后做了血常规和心电图检查，白细胞高（大约在12000左右），心电图检查提示心肌缺血（实际有心肌梗死改变，但内科医师没有看出来）。
为此，因诊断不明确，请外科会诊，并告诉心电图没有大问题。
外科体检后发现颈项部皮肤稍微的潮红，结合血常规检查，考虑是与局部封闭后感染或封闭时引发胸肺问题有关，即拍了X光胸片，报告“未发现问题”。
当时就建议内科抗炎治疗（用了500ml葡萄糖盐水加头孢类抗生素静滴），下午内科接班医师发现，中午做的心电图已经提示有心肌梗塞，马上收住院，并做了紧急处置，才避免了重大的医疗差错。
提醒：
遇到上腹部疼痛和颈项部疼痛，要多想想，是否有心肌梗塞可能？
同时，白细胞增高也是心肌梗塞的表现，不要误诊为感染。
另外，诊疗上呼吸道感染病人时，要注意是否有“病毒性心肌炎”。
请大家认真学习有关知识，认真体检。
切记，切记，要拿起你的听诊器。
过敏性休克救治要点
一、概念
特异性过敏原作用于致敏个体而产生的IgE介导的严重的以急性周围循环灌注不足及呼吸功能障碍为主的全身性速发变态反应。
二、病因1.青霉素；2.头孢菌素；3.化疗药；4.中药；5.造影剂6.昆虫（蜜蜂、黄蜂、虎头蜂）7.血制品；8.所有针剂药物。
三、临床分型机体经呼吸系统吸入，皮肤接触，消化系统摄入，以及注射等途径致过敏原进入体内：
1.急发型过敏性休克：
0.5h内出现的休克，占80－90％；
2.缓发型过敏性休克：
0.5－24h发作者，占10－20％。
三、预防
1.问“三史”：
用药史、家族史、和过敏史；2.做过敏试验；3.准确配置试验溶液；4.严格掌握操作方法；5.正确判断试验结果；6.现用现配药液；7.每次注射后观察半小时；8.做好急救的准备。
四、临床表现
特点是危险性大、一般呈闪电样发生，5%患者于给药后5分钟内出现症状，10%出现于半小时以后，既可发生于皮内试验过程中，也可发生于初次注射时，也有极少数患者发生于连续用药的过程。
三个重要临床标志：
1.血压急剧下降致休克水平（80/50mmHg）；2.意识障碍；3.出现各种各样过敏相关症状。
1.呼吸道阻塞症状：
胸闷、气促、哮喘、呼吸困难；
2.循环衰竭症状：
面色苍白、冷汗、紫绀、脉细弱、血压下降、烦躁不安等；
3.中枢神经系统症状：
头晕眼花、面及四肢麻木、意识丧失、抽搐或大小便失禁等；
4.其他过敏反应:
有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等。
五、鉴别诊断
1.晕血症晕血症非器质性疾病，而是一种心理疾病，属于恐惧症中的一种。
晕血症又叫“血液恐怖症”，是指病人由于见到血液而产生的晕厥现象，主要表现为头晕，恶心，目眩，心悸，继而面色苍白，出冷汗，四肢厥冷，血压降低，脉搏细弱，甚至突然意识丧失。
2.输液反应系静脉输液时由致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起。
发热反应的临床表现，主要为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达41～42℃。
可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、谵妄等，严重者可有昏迷、血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。
六、抢救处理
1.停止致敏药物输入：
一旦发生过敏反应，立即停止用药、更换复方氯化钠注射液500ml（乳酸林格氏液），切忌拔除静脉给药通路，必要时开放另一条静脉通道；
2.肾上腺素0.5mg，肌注，无好转，半小时后可以重复一次3.地塞米松20mg,静脉注射4.非那根25mg，肌注；5.多巴胺20mg,静脉注射；
过敏性休克防范要点
1.对每例患者应认真询问药物过敏史，并如实做好记录，确认后用药；
2.对已明确过敏的药物应禁忌使用；
3.对有过敏史的患者要特别关注，尤其是在使用未明确发生过敏但可能发生变态反应的药物时要慎重用药；
4.使用时严密观察药物反应，要特别注意发生过敏性休克的前驱症状；
5.常备抢救过敏性休克的药品、器械，医护人员熟练掌握过敏性休克的抢救规范。
如有意外过敏发生，立即实施相应抢救方案；
6.如有必要，及时封存现场（双方当时人必须同时在场，有特殊情况应与检验机构三方同时在场）；
7.做好详细的病历记录，不随意做修改。
颅脑外伤病历书写和诊疗工作警示
主诉要点：
因×××受伤，头痛？
昏迷时间？
呕吐几次？
现病史要点：
1、受伤时间。
2、是否有昏迷史，昏迷时间？
是否有昏迷－清醒－再昏迷。
3、是否有逆行性健忘：
醒后对受伤当时的事不能回忆，健忘程度与脑震荡的轻重成正比。
4、是否有头痛，是否有呕吐，描述呕吐情况。
5、最后描述受伤部位情况，比如：
头皮有创口或肿胀，出血等。
体格检查要点：
1、一般情况描述：
脉搏次/分，血压/mmHg，神志清楚？
精神好？
自动体位？
对答切题？
2、头部受伤部位描述：
如血肿或伤口大小等。
3、神经系统检查描述：
双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光放射存在，面纹对称，伸舌剧中，颈软，四肢肌力Ⅴ级，未引出病理征等。
处理原则：
在诊疗观察过程中，最重要的是警惕颅内血肿的发生。
1、轻度颅脑损伤（如头部挫伤、裂伤和血肿）：
处理伤口，适当对症用药。
病历特别要描述：
卧床休息，出现头痛加重、呕吐和意识改变请随时就诊等。
2、有昏迷史和/或中度颅脑外伤病人，及时转上级医院处理。
溺水的急救措施
每逢夏季，因溺水后救治不及时而导致死亡者屡见不鲜。
医学界认为，溺水者的生存与最初的救治关系密切。
如果抢救及时得当，溺水者往往可以起死回生。
抢救越早，则生存希望越大。
一旦发生溺水者，应立即采取以下急救措施：
一、清除口鼻里的堵塞物———使溺水者头朝下，用手指清除其口中杂物，再用手掌迅速连续击打其肩后背部，让其呼吸道畅通，并确保舌头不会向后堵住呼吸通道。
二、打通呼吸道后，要立刻倾出呼吸道积水———抢救者一腿跪地，另一腿屈起，将溺水者俯卧于屈起的大腿上，使其头足下垂；然后颤动大腿或压溺水者背部，使呼吸道内积水倾出；或者让溺水者俯卧于抢救者肩部，使其头足下垂，当抢救者来回跑动时就可倾出其呼吸道内积水，注意千万不能让溺水者头朝上抱着。
三、倾水的时间不宜长，有水吐出后马上做人工呼吸———将溺水者仰面躺在地上，使其头部后仰，用一只手捏住其鼻孔，嘴对嘴轻缓吹气，注意溺水者胸部有没有隆起和回落，如果有，说明呼吸道畅通。
四、如果患者心跳、呼吸全部停止，应立即进行心肺复苏。
向急救中心求救呼吸心跳恢复后，应注意保暖，并按摩四肢，促进血液循环，加快病人康复。
在进行上述方法抢救的同时，还应尽快与就近急救中心求救。
气管异物急救法
儿童在进食、玩耍瓜子、豆类、花生、扣子等物时，常因突然惊吓、跌倒、哭笑等将异物吸入气管。
成人多因口中含物，如铁钉等不慎吸入，或因昏迷时将呕吐物、假牙吸入气管。
气管受到异物刺激，突然出现剧烈咳嗽、喘鸣、呼吸和吞咽困难、声音嘶哑、面色苍白，继之变为青紫，甚而失去知觉，昏倒在地。
若不及时抢救，异物完全堵塞气管，超过4分钟就会危及生命，即使抢救成功，也会留下瘫痪、失语等严重后遗症。
如果仅堵塞部分气管，但又咯不出来，就可能发生肺炎、肺不张。
因此，最关键的措施是在现场即刻将异物排出。
几种急救方法
1、立即塞一个牙垫或类似牙垫的代用品，把口张开，以便从口腔中排出异物.
2、向病者口腔内伸进食指或一个大棉扦，或牙刷柄，直达咽部，刺激其作防御性深呼吸.
3、现场急救最为理想的办法是美国医学会推荐的海利希手法。
海利希手法适用于自救，也可用于互救:
（1）站位急救法：
救护者站在患者身后，用双臂围绕患者腰部，一手握拳，拳头的拇指侧顶在患者的上腹部（脐稍上方）；另一手握住握拳的手，向上、向后猛烈挤压患者的上腹部。
挤压动作要快速，压后随即放松。
（2）卧位急救法：
患者仰卧，救护者两腿分开跪在患者大腿外侧的地面上，双手掌叠放在患者脐稍上方，向下、向前快速挤压，压后随即放松。
（3）儿童急救法：
让患儿俯卧在两腿间，头低脚高，然后用手掌适当用力在患儿的两肩胛骨间拍击4次。
拍背不见效，可让患儿背贴于救护者的腿上，然后，救护者用两手食指和中指用力向后、向上挤压患儿中上腹部，压后即放松，可重复几次，必要时急送医院。
上腹部疼痛小心心肌梗塞
XXX上周不幸病逝。
病逝的前一天晚上，她感到上腹部疼痛（过去也发生过），认为是“胃病”，自服一些药物后就没有到医院检查。
病逝当天早上，家人起床时还询问了病情，XXX说好一些了，就在家人做早餐的时候，XXX突然心跳呼吸骤停，后经医院和法医诊断为“心肌梗死”造成的。
有必要提醒大家：
上腹部疼痛小心心肌梗塞。
转发一篇《健康报》的文章，供大家学习：
上腹部疼痛不一定是胃病，警惕心脏病
在临床上有时会碰到把心脏病人误诊为胃病的情况。
如急性下壁心肌梗死病人，如果不做心脏相关辅助检查，如心电图、心肌酶等，容易误诊为胃病而做相关检查或治疗，甚至会导致心脏猝死。
病例一：
张某，男，58岁。
因突发上腹疼痛伴呕吐、腹泻10小时，转到本院肠道门诊就诊。
当时患者面色青灰、痛苦貌，血压80/50mmHg，心音低钝无力。
急查心电图诊为急性下壁心肌梗死，后转ICU经抢救治疗无效死亡。
病例二：
左某，男，43岁。
患者饮酒后突发上腹部隐痛不适2小时。
该患者曾有类似病史，按胃病治疗后症状缓解。
这次本地医生又按胃病治疗，先行上腹部针刺疗法，然后配注射针剂计划给予肌注时，病人猝死。
在一般情况下，疾病的体表症状与病变脏器的解剖部位是相对应的。
如冠心病、心绞痛、心肌梗死的典型症状是心前区、胸骨后疼痛，胃炎、消化性溃疡是上腹部疼痛，大叶性肺炎是胸痛，胆系感染、胆石症是右上腹部疼痛，急性阑尾炎是转移性右下腹疼痛等。
而对于非典型症状的疼痛，有时与病变脏器的解剖部位不相对应，这可能是由于神经的牵涉或解剖部位的生理变异所致。
如急性下壁心肌梗死，有些病人单独出现上腹部胀满疼痛伴恶心、呕吐，甚则出现肠胀气、呃逆等胃肠道症状，而并非心前区、胸骨后的疼痛。
如果此时未做心电图等相关辅助检查，容易误诊为胃病进行诊治，从而加重患者病情或致猝死。
急性下壁心肌梗死出现上腹部疼痛伴恶心、呕吐等类似胃病症状，主要是由于迷走神经张力增高所致。
因为迷走神经受坏死心肌的刺激，并与心排血量降低、组织缺血灌注不足等因素有关，所以临床上患者若出现上腹部疼痛，如果高度怀疑为心脏病引起时，应当先行心电图等相关辅助检查，而不是按胃病进行检查和治疗。
建议：
40岁以上上腹部疼痛病人，建议做心电图检查，排除心脏病。
中暑急救
中暑常发生在高温和高湿环境中，对高温、高湿环境的适应能力不足是致病的主要原因。
在气温大于32℃、湿度大于60％的环境中，由于长时间工作或强体力劳动，又无充分防暑降温措施时，极易发生中暑。
此外，在室温较高、通气不良的环境中，年老体弱者、肥胖者、儿童及孕产妇耐热能力差，也易发生中暑。
中暑者一般表现为体温升高、乏力、眩晕、恶心、呕吐、头晕头痛、脉搏和呼吸加快，面红不出汗、皮肤干燥，重者出现高热、神志障碍、抽搐，甚至昏迷、猝死。
急救方法：
1.立即将病人移到通风、阴凉、干燥的地方，如走廊、树荫下。
2.使病人仰卧，解开衣领，脱去或松开外套。
若衣服被汗水湿透，应更换干衣服，同时开电扇或开空调（应避免直接吹风），以尽快散热。
3.用湿毛巾冷敷头部、腋下以及腹股沟等处，有条件的话用温水擦拭全身，同时进行皮肤、肌肉按摩，加速血液循环，促进散热。
4.意识清醒的病人或经过降温清醒的病人可饮服淡盐水或服用人丹、十滴水和藿香正气水（胶囊）等解暑。
5.不能饮水者，给病人静滴生理盐水或林格氏液1000毫升（可根据具体情况掌握用量）。
除非病人有周围循环衰竭或大量呕吐、腹泻的情况，不需要输入太多的液体，以免引起心力衰竭或肺水肿。
6.呼吸循环衰竭者，酌用呼吸、心脏兴奋剂，呼吸困难者吸氧，必要时人工呼吸。
抽搐者可给予镇静剂。
对病情危重或经适当处理无好转者，立即转送医院。
门诊死亡病历书写规范
（首先记录到病人社康中心时间：
时、分）
主诉：
因×××原因，突然意识丧失××时间。
现病史：
1、起病情况：
起病日期（应取阳历），起病缓急、可能原因及诱因。
2、重要症状的系统描述，部位，性质，持续时间、程度、缓解方式及伴发症状等。
3、病情的发展及演变，起病后病情呈持续性间歇性发作，进行性加剧或逐渐好转。
4、诊疗经过，病人发病后接受检查与治疗的经过，包括检查时间、方法、结果，及治疗时间、药名、剂量、疗程，治疗效果，应详加询问：
病名及药名记录时应加引号（“”）。
5、有意义的阴性病史（即有鉴别诊断意义的阴性病史）。
6、一般状况：
包括病后的精神状态，出汗、饮食、大小便，睡眠、体重改变及劳动力情况等。
既往史：
体格检查：
患者无意识，无自主呼吸，血压为零，颈动脉无搏动，面色苍白（或发绀），四肢冰凉（或肢体僵硬），双侧瞳孔散大、固定，直径约6mm，对光反射消失，听诊无心音。
另外再描述受伤部位等。
辅助检查：
心电图呈一条直线。
初步诊断：
抢救经过（要写开始抢救时间）：
1、清除口鼻腔异物（溺水病人）
2、心肺复苏；
3、给氧；
4、建立静脉通道；
5、每5分钟静脉注射肾上腺素1mg；
6、向家属或同事告知病情；
7、通知120等，转诊上级医院。
药物使用安全警示
当使用下列药物时，请告知患者使用药物风险，并在病历上（医生）和相应的药盒上（护士）张贴《药物风险提示》条。
避免医疗纠纷：
1、复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊（新康泰克）；
2、氨酚伪麻美芬片/氨麻美敏片（日夜百服咛）；
3、维C银翘片；
4、氨咖黄敏胶囊；
5、复方酚咖伪麻胶囊（力克舒）；
6、氢溴酸右美沙芬咀嚼片（可迪）；
7、复方愈创木酚磺酸钾口服液；
8、马来酸氯苯那敏（扑尔敏）；
9、盐酸苯海拉明；
10、盐酸异丙嗪（非那根）等。
《药物风险提示》条主要内容：
特别提示：
请您认真阅读药物《说明书》，了解药物不良反应、禁忌和注意事项。
用药期间不得驾驶机动车、船、从事高空作业、机械作业及操作精密仪器，避免意外发生。
外带药使用警示
1.必须是市属或区属公立医院所开的药品。
药品无过期及无沉淀、无混浊现象；
2.必须同时提供门诊病历、治疗单和收费收据；
3.需要冷藏的生物制剂及中成药、青霉素类等社康限制性药品不能注射；
4.头孢类药品第一次用药必须在就诊医院注射；
5.必须签署《自带药注射告知书》。
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