南阳高新区新型农村合作医疗统筹补偿方案.docx

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南阳高新区新型农村合作医疗统筹补偿方案

南阳高新区2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案

一、基本原则

（一）坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。

新增各级财政补助资金主要用于住院大病医疗费用补助，也可适当用于门诊小额医疗费用补助。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。

既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上，又要确保基金安全，避免出现基金透支。

（三）坚持方案相对统一。

根据本地经济发展状况和医疗消费水平，可根据实际适当浮动乡级和县级定点医疗机构住院起付线和补偿比例，但省、市级定点医疗机构要执行全省统一的住院起付线和补偿比例。

（四）坚持便民利民宗旨。

在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（五）坚持合理利用卫生资源。

适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。

（六）保持政策的稳定性和连续性。

统筹补偿方案的调整应从新的年度开始执行，原则上年度内不再进行调整，确保在一个运行年度内参合人员公平享受新农合政策。

二、补偿方案

（一）统筹模式

实行“大病统筹+乡级门诊统筹+家庭账户”模式，以大额医疗费用补助为主。

兼顾小额医疗费用补助，将严重影响农民健康的门诊病人的医疗支出纳入补助范围。

（二）基金分配

l、家庭账户基金：

年度内农民个人缴纳的50元，全部打入家庭账户，占基金总额的17%。

2、门诊统筹基金：

年度内按人均20元标准提取，占基金总额的7%，全部用于乡级门诊统筹及门诊慢病和特殊病种的医疗费用补助。

3、大病统筹基金：

年度内大额统筹基金人均220元，占基金总额的76%。

主要用于乡级以上（含乡级）住院病人的大额医疗费用补助。

（三）基金补偿范围

新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。

下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1、应当由公共卫生负担的；

2、应当从工伤保险基金中支付的；

3、应当由第三人负担的；

4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

5、在境外就医的；

6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的；

药品：

未列入《新型农村合作医疗基本用药目录》的药品；未经合作医疗管理机构批准，擅自在定点医疗机构以外的药店购买的药品；部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸、蝎子、海马、胎盘等；用动物或中药材泡制的药酒制品；血液、各种血液制品；

医技检查：

非因病而做的各种过度服务、医技检查；

服务项目：

陪护费、特护费、会诊费、特别营养费、空调费、电话费、水电费、煎药费等；各种整容、矫形、生理缺陷疾病；减肥的手术、检查、治疗药品等费用；保健按摩、不育症、孕期保胎、流产、引产、输卵（精）管再通术和性功能检查及治疗、计划生育等所发生的费用；

7、在非定点医疗机构就诊住院所发生的医疗费用。

（四）家庭账户基金及门诊统筹补助办法

参合农民家庭账户基金以户为单位统筹使用，但必须在乡、村两级新农合定点医疗机构使用，家庭账户基金实行递减制度，家庭账户基金用完后，再发生的门诊医疗费用，才能进入乡级门诊统筹，范围内可补费用按照60%的比例进行补偿，乡级门诊统筹资金实行总额预算控制，区内包干使用。

特殊病种大额门诊医疗费用补偿办法：

为了解决部分参合农民因患特殊重大疾病门诊医疗费用负担过重的问题，将恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病五种特殊病种门诊治疗费用按65%的比例报销。

（五）住院补偿

1、合理设置起付线和封顶线。

凡符合住院条件，在各级定点医疗机构住院连续72小时以上（急诊和死亡病例除外），费用超出起付线可享受住院大额补助。

在定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线，乡级100元、县级400元、市级Ⅰ类700元、市级Ⅱ类1000元、省级Ⅰ类1000元、省级Ⅱ类2000元、省外2000元。

14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％。

大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到15万元。

2、科学设定补偿比例。

为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿，适当提高大额住院医疗费用和基层医疗机构住院补偿比例。

具体比例如下：

医疗机构级别

纳入补偿范围的住院医疗费用

补偿比例

乡级

100元＜医疗费用≤300元部分

80%

医疗费用＞300元部分

90%

区级

400元＜医疗费用≤2000元部分

65%

医疗费用＞2000元部分

80%

市级

Ⅰ类

医疗费用＞700元部分

70%

Ⅱ类

医疗费用＞1000元部分

70%

省级

Ⅰ类

医疗费用＞1000元部分

65%

Ⅱ类

医疗费用＞2000元部分

65%

省外

医疗费用＞2000元部分

65%

3、已实施按病种付费的试点的单病种，按照同级别医疗机构新农合补偿政策执行。

纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按照相应规定进行补偿，不受本方案规定的起付线和补偿比例限制。

为提高重大疾病保障水平，对住院一次性超过6万元的参合患者，实行分段逐级提高补偿比例政策。

新农合政策范围内住院费用，6万元以下的费用按相应级别医院的正常比例补助，6万元至10万元部分按80%补助，10万元以上部分按90%补助。

4、参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿，属省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准。

我区外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准住院的我区农民工，按我区县级定点医疗机构补其他凡符合新农合报销范围的按省外医疗机构标准执行。

5.精神病人在南阳市精神病院治疗，门诊医疗费用纳入慢病补偿范围，符合补助的医疗费用，补偿比例为60%，每年最高限补2000元，住院病人补助的起付线和报销比例按照区级定点医疗机构的补偿标准执行。

住院病人补助的起付线和报销比例按区级定点医疗机构执行。

6、在市、县结核病防治机构就诊的结核病人，除享受国家结核病项目优惠外，不在免费范围内的门诊医疗费用纳入慢病补偿范围，符合补助的医疗费用，补偿比例为60%，每年最高限补2000元，住院病人补助的起付线和报销比例按照区级定点医疗机构的补偿标准执行。

7、为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿。

结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。

参合孕产妇计划内住院分娩平产，在定点医疗机构住院的，新农合定额补偿300元。

对计划内病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。

8、对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

9、筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲合计计算一个封顶线。

10、规范跨年度住院补偿。

跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

11、参合人员转诊至省外经新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，按省级定点医疗机构的补偿标准执行。

实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的35%给予保底补偿。

省内医疗机构不再实行保底补偿政策。

12、鉴于新农合基金承受能力以及制度设计的公平性，任何特殊情况下由新农合基金支付的实际住院医疗费用补偿比例均不得超过90%。

13、参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，其费用可纳入本次在该院的住院费用一并补偿。

参合农民按规定转院治疗的视为同一次住院，只计算一次起付线，补偿比例按各级医院分类计算。

一年内住院两次以上者，从第二次住院起，起付线减半计算。

14、意外伤害补助不实行即时结报，要严格执行公示制度，对生产生活中发生的意外伤害（包括食物中毒、农药中毒等）且没有第三责任者所发生的住院医疗费用按规定计算出补偿金额后减半给予补助。

15、大额材料费用5000元以下（含5000元）部分，按正常医疗费用实施补助；5000元以上部分按50%纳入方案规定的报销比例实施补助；大额材料费用最高纳入限额30000元。

三、完善便民服务措施

（一）在省、市级定点医疗机构实现即时结报的基础上，按照即时结报有关政策要求，全面推进省辖市间新农合跨区即时结报，不断完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。

（二）完善转诊和结算办法

1、参合农民在市、区级定点医疗机构就诊，需按要求办理转诊手续。

未经批准和备案、不符合转诊条件的转诊、转院所发生的医疗费用，新农合基金不予支付。

转诊要求为：

到市、区两级定点医疗机构就诊的，需本区农合办确认办理转诊手续，病情紧急的在三日内补办转诊手续，住院医疗费用补偿实行定点医疗机构直补制度。

2、参合人员到市外医疗机构住院的，按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定》（豫卫农卫〔2010〕1号）办理转诊和结算手续，对转往即时结报定点医疗机构的参合人员全部实行电子转诊，在县级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。

参合人员凭省信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续，出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查。

参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，定点医疗机构应主动告知并协助其联系所在统筹地区经办机构办理电子转诊，不需补办纸质转诊手续。

儿童重大疾病转诊审批手续按照农村儿童重大疾病救治工作有关规定执行。

（三）加强信息化建设。

新农合管理办公室和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。

所有村级定点医疗机构要全部建立信息管理系统，并与县级新农合信息管理系统实时联接；统一参合就诊卡，实现全省“一卡通”，进一步方便参合人员就诊和补偿。

（四）继续在一些农民工集中的城镇地区，农民工输出地新农合管理机构应与输入地有关部门协商，指定参加新农合农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就地参合、就地就医、就地补偿，为外出务工的农民提供良好服务。

四、加强定点医疗机构监管

要不断完善定点医疗机构管理办法，健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，加大对定点医疗机构的日常管理和督导检查，对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处，情节严重的取消其定点医疗机构的资格。

强化对定点医疗机构的协议管理，将目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施费用所占比例、大型设备检查结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用、年度补偿总费用增长幅度等指标纳入新农合医疗服务协议，并与费用结算挂钩，严格控制新农合基金的不合理支出。

各级定点医疗机构的医疗服务收费不得超过现行《河南省医疗服务价格》，药品价格按照现行顺加作价方法执行，并不得超过当地最高零售价；要严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗项目及医疗服务设施范围目录，目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施（指纳入补偿比例为0的项目）费用分别占药品总费用、诊疗项目和医疗服务设施总费用的比例，乡级不得超过5%，县级不得超过10%，省、市级不得超过15％。

各级定点医疗机构要加强政策培训，强化内部管理，制定控制医药费用不合理增长的具体措施，确保参合人员享受质优、价廉的医疗服务。

本方案自2012年1月1日起至2012年12月31日执行。

解释权归高新区新型农村合作医疗管理办公室。