中期引产完整病历.docx
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中期引产完整病历
入院记录
姓名**家庭住址****
性别女工作单位无
年龄25岁入院日期2017-4-21-9:
00
婚否未婚病史记录日期2017-4-21-9:
30
民族汉族病史陈述者患者本人
职业无可靠程度可靠
主诉：
停经5月余，因未婚先孕要求终止妊娠。
现病史：
患者平时月经规律，6-7/30天，末次月经2016年11月15日，量同既往，至今月经再未来潮，停经后未出现明显恶心、厌食、择食等早孕反应，停经50天查彩超示宫内早孕，孕期未接触有毒有害物质。
妊娠期2次产前检查，血压均在正常范围内，血常规、尿常规、肝功、肾功、HIV、TP、HCV均正常，今因和男朋友结婚之事未达成共识决定中期引产，计生部门引产手续齐全，门诊以“1.孕22周孕1产0、中期引产”收住我科。
以往健康，无高血压及浮肿史。
既往史：
否认结核、肝炎等急慢性传染病病史及接触史，无药物过敏史，预防接种史不详。
无外伤史，无手术史，无冶游病、性病史。
各系统无特殊疾病记载。
系统回顾：
呼吸系统：
无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核病人密切接触史。
循环系统：
双下肢无水肿，无心悸、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥，无高血压、心脏病、动脉硬化、风湿热病史。
消化系统：
无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。
泌尿系统：
无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。
造血系统：
无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：
无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤。
神经精神系统：
无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
肌肉骨骼系统：
无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
个人史：
无疫区接触史，无烟、酒及其它不良嗜好，生活、饮食无特殊，无重大精神创伤史及毒物接触史。
月经史：
15岁初潮，周期30天，经期6-7天，末次月经2016年11月15日，经量适中，无痛经史，平素白带较多，无异味。
婚育史：
未婚。
家族史：
父母健在，家族中无特殊疾病记载及遗传病史。
体格检查
T：
36.7℃P：
100次/分R：
20次/分BP：
106/69mmHgG49Kg
一般情况：
发育正常，营养中等。
神志清，自由体位，查体合作。
皮肤黏膜：
颜色正常，温度正常，湿度适中，弹性好，无水肿，无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌、溃疡、瘢痕，毛发生长及分布正常。
淋巴结：
全身浅表淋巴结未触及。
头部及其器官：
头颅：
大小适中，无畸形、肿块、瘢痕、压痛，发黑有光泽，分布均匀。
眼部：
大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，两侧对光反应良好。
耳部：
耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。
鼻部：
无畸形，无鼻翼扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。
口腔：
呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿，齿龈无肿胀、出血、溢脓。
舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。
口腔粘膜无出血及溃疡。
扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
咽后壁无充血。
咽反射正常，悬雍垂居中。
颈部：
对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺无肿大，气管居中。
胸部：
胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常。
呼吸频率正常，节律规整。
胸壁无静脉曲张、皮下气肿。
双乳对称，乳房丰满，乳头凸，无红肿、压痛、肿块。
肺脏
视诊：
呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：
语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：
反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。
听诊：
呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。
心脏
视诊：
未见心尖搏动，心前区无膨隆。
触诊：
心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊：
左、右心界正常，如右表。
锁骨中线距前正中线9cm。
右（cm）
肋间
左（cm）
2.0
Ⅱ
2.5
2.0
Ⅲ
4.0
3.0
Ⅳ
6.5
Ⅴ
8.5
听诊：
心率100次/分，律齐，各瓣音区心音正常，P2=A2，未闻及杂音，无心包摩擦音。
周围血管征：
阴性。
腹部：
视诊：
腹部略膨隆，呈孕型，无静脉曲张及蠕动波。
触诊：
肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。
叩诊：
肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
听诊：
肠蠕动3～4次/分，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门：
外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。
肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢：
脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。
神经系统：
生理反射：
角膜反射、腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射存在。
病理反射：
巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征均阴性。
脑膜刺激征：
颈项强直、凯尼格征、布鲁津斯基征阴性。
产科情况：
脐上一指,腹围89cm，胎位枕左前，胎心140次/分，骨盆未测，内诊：
阴道畅，白带多，味腥，宫口未开，先露，S-5.骨盆外测量：
髂棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径19cm，出口横径9cm
辅助检查
2017年4月19日我院彩超检查提示双顶径5.1cm，2.前壁胎盘0度，3.羊水最大前后径4.6cm。
。
病历摘要
患者***，女性，25岁，停经5月余，因未婚先孕要求终止妊娠。
患者平时月经规律，6-7/30天，末次月经2016年11月16日，量同既往，停经后未出现明显恶心、厌食、择食等早孕反应，孕期未接触有毒有害物质。
因未婚先孕，要求终止妊娠。
门诊以
“1.孕22周孕1产0、中期引产”收住我科。
以往健康，无高血压及浮肿史。
入院检查T：
36.6℃P：
100次/分R：
20次/分BP：
106/69mmHgG49Kg心、肺无异常，肝、脾未触及。
产科情况：
脐上一指,腹围89cm，胎位枕左前，胎心140次/分，骨盆未测，内诊：
阴道畅，白带多，味腥，宫口未开，先露，S-5.骨盆外测量：
髂棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径19cm，出口横径9cm
辅助检查
2017年4月19日我院彩超检查提示双顶径5.1cm，2.前壁胎盘0度，3.羊水最大前后径4.6cm。
2017-4-19我院门诊血常规、生化、HIV、HCV、TP均正常。
初步诊断：
1.孕22周孕1产0、
2.中期引产
医师签名：
首次病程记录
2017-4-21-9:
30
患者***，女性，25岁，停经5月余，因未婚先孕要求终止妊娠。
患者平时月经规律，6-7/30天，末次月经2016年11月15日，量同既往，至今月经再未来潮，停经后未出现明显恶心、厌食、择食等早孕反应，孕期未接触有毒有害物质。
停经50天查彩超示宫内早孕，妊娠期2次产前检查，血压均在正常范围内。
今因和男朋友结婚之事未达成共识决定中期引产，计生部门引产手续齐全，门诊以“1.孕22周孕1产0、中期引产”收住我科。
以往健康，无高血压及浮肿史。
查：
T：
36.7℃P：
100次/分R：
20次/分BP：
106/69mmHgG49Kg发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作，表情自然。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正。
眼睑无浮肿，面色，口唇及结膜红润，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳鼻无异常，咽无充血，扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称，两肺部呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。
心率100次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹孕型，软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。
双肾区无叩击痛。
脊柱四肢无畸型，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，无浮肿。
产科情况：
脐上一指,腹围89cm，胎位枕左前，胎心140次/分，骨盆未测，内诊：
阴道畅，白带多，味腥，宫口未开，先露，S-5.骨盆外测量：
髂棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径19cm，出口横径9cm
辅助检查
2017年4月19日我院彩超检查提示双顶径5.1cm，2.前壁胎盘0度，3.羊水最大前后径4.6cm。
2017-4-19我院门诊血常规、生化、HIV、HCV、TP均正常（详见化验单）。
初步诊断：
1.孕22周孕1产0、
2.中期引产
诊断依据：
1、病史及症状：
停经5月余，因未婚先孕要求引产。
2、查体：
T：
36.7℃P：
100次/分R：
20次/分BP：
106/69mmHg，心肺吸诊无异常，腹孕型，软，肝脾未触及，肠鸣音正常。
3、产科情况：
宫底脐上一指,腹围89cm，胎位枕左前，胎心140次/分，骨盆未测，内诊：
阴道畅，白带多，味腥，宫口未开，先露，S-5.骨盆外测量：
髂棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径19cm，出口横径9cm
辅助检查
2017年4月19日我院彩超检查提示双顶径5.1cm，2.前壁胎盘0度，3.羊水最大前后径4.6cm。
2017-4-19我院门诊血常规、生化、HIV、HCV、TP均正常。
医师签名：
诊疗计划
2017-4-21-9:
00
一诊断计划.
积极完善各项辅助检查；
二治疗计划
1、向家属及患者交待中期引产注意事项及引产的风险并签知情同意书
2、依沙丫啶羊膜腔内注射引产
医师签名：
2017-4-21-11:
00***主治医师查房
***主治医师查房：
孕妇**因“停经5月余,因未婚先孕要求终止妊娠”收住入院。
患者平时月经规律，6-7/30天，末次月经2016年11月16日，量同既往，停经50天确诊怀孕，孕期未接触有毒有害物质。
因未婚先孕，要求终止妊娠。
以
“1.孕22周孕1产0、中期引产”收住我科。
以往健康，无高血压及浮肿史。
查体：
T：
36.7℃P：
100次/分R：
20次/分BP：
106/69mmHg心肺听诊无异常，肝脾未触及肿大，腹平软，脊柱、四肢无畸形。
产查：
宫高脐上一指,腹围89cm，胎位枕左前，胎心140次/分。
产科情况：
宫底脐上一指,腹围89cm，胎位枕左前，胎心140次/分，骨盆未测，内诊：
阴道畅，白带多，味腥，宫口未开，先露，S-5.骨盆外测量：
髂棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径19cm，出口横径9cm
2017年4月19日我院彩超检查提示双顶径5.1cm，2.前壁胎盘0度，3.羊水最大前后径4.6cm。
2017-4-19我院门诊血常规、生化、HIV、HCV、TP均正常。
***主治医师查指示：
现孕妇各项辅助检查无明显引产禁忌症，向家属及患者反复交待中期引产的风险及注意事项，经患者及家属知情同意并签字后行依沙丫啶羊膜腔内注射引产术。
医师签名/
羊膜腔穿刺术记录
2017-4-21-14:
30
现孕妇各项辅助检查无明显引产禁忌症，决定行依沙丫啶羊膜腔内注射引产术，过程如下：
孕妇排空膀胱仰卧于手术床上，查清宫底高度，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾。
在宫底下两指旁开腹中线一指腹部最膨隆出胎儿肢体侧，用7号穿刺针垂直快速刺入羊膜腔，羊水自流，清亮，依沙吖叮100mg缓慢注入羊膜腔，术毕退针，用无菌纱布压迫5分钟，胶布固定。
术后让孕妇在手术室内观察30分钟，无不良反应安返病房。
医师签名：
病程记录
2017-4-22-8:
30
今晨查房，患者自述无腹痛，无阴道流血流液，生命体征平稳，心肺听诊无异常，肝脾未触及肿大，腹软，肠鸣音4-5次/分，无宫缩。
密观。
医师签名：
2017-4-23-8:
30
患者自述无腹痛，无阴道流血流液，生命体征平稳，心肺听诊无异常，肝脾未触及肿大，腹软，肠鸣音正常，无宫缩。
密观。
医师签名：
2017-4-24-14:
50副主任医师***查房记录
副主任医师***查房：
患者自述仍无腹疼，无阴道流血流液，查：
T：
36.4℃P：
85次/分R：
20次/分BP：
100/65mmHg，心肺听诊无异常，肝脾未触及肿大，肠鸣音下常，患者羊膜腔内注射依沙吖啶针已满72小时，无任何不适，消毒内诊：
宫颈管长4.5cm，质硬，位置偏后，宫口未开。
副主任医师***指示：
依沙吖啶针已72小时，根据患者临床表现考虑引产失败，根据目前情况阴道后穹窿置米索前列醇片25ug，卧床30分钟，鼓励患者进食，放松心情，密观，防止并发症发生。
医师签名：
2017-4-25-7:
30
患者昨日放置米索前列醇片25ug，q4h，夜晚无任何不适。
查生命体征平稳，于5:
30阴道后穹窿置米索前列醇片25ug，卧床30分钟，6:
17仍无任何不适，口服米索前列醇片0.2mg，卧床休息。
于7:
10患者自述阵发性轻微腹痛，阴道少量咖啡色分泌物，查：
T：
36.4℃P：
102次/分R：
20次/分BP：
90/60mmHg心肺听诊无异常，肝脾未触及肿大，腹软，肠鸣音正常，有不规律宫缩，15-20秒/分。
患者已出现宫缩，密观。
医师签名：
..
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