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肠内营养

肠内营养支持

肠内营养指经胃肠道采用口服或管喂方式将特殊制备的营养物质送入患者体内，为机体提供代谢所需营养素的营养支持方法。

胃肠道是具有消化吸收功能的器官，也是人体最大的免疫器官。

在消化道具有一定功能的情况下，应用肠内营养不仅能取得与肠外营养相似的营养支持效果，同时可以避免长期完全肠外营养造成的胃肠功能障碍、胃肠黏膜屏障作用降低、肠道细菌移位等不良反应，减少肠源性感染。

肠内营养与肠外营养相比所需费用较低，使用较安全，监护较容易。

所以“只要胃肠功能允许，就应尽量采用肠内营养”是营养支持的基本原则。

一、肠内营养支持的适应证

肠内营养的可行性，主要取决于小肠是否具有能吸收营养素的功能。

因此，当患者因疾病本身或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食或摄食量不足以满足需要时，若胃肠道功能许可，则首先应考虑采用肠内营养支持。

临床上常见的肠内营养支持适应证有：

1.经口摄食障碍

⑴无法经口摄食：

因口腔、咽喉或食管炎症、肿瘤、手术后或烧伤、化学性损伤等造成的咀嚼或吞咽困难。

⑵经口摄食不足：

大面积烧伤、严重创伤、严重感染等高代谢状态使机体营养需要量增加导致的食物摄入不足，厌食症、癌症放疗或化疗反应造成的食物摄入不足。

⑶经口摄食禁忌：

由于脑外伤、脑血管意外、脑肿瘤等导致的中枢神经系统功能损伤，知觉丧失或吞咽反射障碍而不能正常吞咽者。

2.胃肠道疾患

⑴胃肠道瘘：

肠内营养适用于所提供的营养素不致从瘘孔流出的患者，使用要素肠内营养制剂较非要素肠内营养制剂更能降低瘘液的排出量，适用于低位小肠瘘、结肠瘘及远端喂养的胃十二指肠瘘。

高位胃十二指肠瘘应由空肠造口给予要素肠内营养。

至少近端有100厘米功能良好的小肠的小肠瘘，可以由胃内喂养。

⑵炎性肠道疾病：

溃疡性结肠炎与克罗恩病在病情严重时应采用肠外营养，以使肠道得到休息。

待病情缓解，小肠功能适当恢复，可耐受要素肠内营养时，通过连续管喂亦有可能提供足够的能量与蛋白质。

⑶短肠综合征：

由于克罗恩病、肠系膜动脉或静脉栓塞、肠扭转而需要小肠切除的患者，术后应以肠外营养作为营养支持，有的甚至需要长期肠外营养。

但也有的在适当阶段采用或兼用肠内营养，更有利于改善肠道黏膜形态和功能。

⑷胰腺疾病：

虽然肠内营养是否有助于胰腺炎的治疗尚未肯定，但多数人主张在处理胰腺炎的并发症而需开腹时，或病情不严重的胰腺炎患者在麻痹性肠梗阻消退后，采用空肠喂养是恰当的，它可减轻胰液外分泌，并可给予营养支持。

⑸结肠手术与诊断前准备：

要素肠内营养制剂无渣，适用于结肠手术或结肠镜检查与放射照相的准备，因其可使肠道干净，菌群改变及降低感染。

⑹憩室炎，胆盐腹泻，吸收不良综合征及顽固性腹泻。

多种原发性胃肠道疾病，采用肠内营养对其治疗有利。

其原因在于肠内营养所提供的营养素齐全，要素肠内营养不需消化及非要索肠内营养亦容易消化，通过较短的或黏膜面积较小的肠道即可吸收，并具有能改变肠道菌群、无渣、无乳糖以及对肠道与胰外分泌腺刺激较轻等优点。

3.其他

⑴手术前或于术后营养补充：

需要择期手术的营养不良患者，于术前经两周肠内营养，可使代谢状况得到改善。

腹部手术24小时后，小肠蠕动及吸收功能逐渐恢复正常，所以，外科医生可在手术时，为术后营养治疗设计通路，如行胃造瘘、空肠造瘘等，放置喂养管，以便术后及时喂养。

⑵心血管疾病：

心脏病恶病质时，如经口摄入的能量不足1000kcal/d，则应肠内营养补充。

如低于500kcal/d，则应采用全份肠内营养以维持其代谢需要。

⑶肝功能、肾功能衰竭：

分别采用特殊应用的肠内营养。

⑷先天性氨基酸代谢缺陷病。

二、肠内营养支持的禁忌证

下列情况不宜应用或慎用肠内营养：

1.胃肠道完全梗阻或蠕动严重减慢的患者不宜采用肠内营养。

2.小肠广泛切除术后早期宜先采用肠外营养，不宜过早应用肠内营养。

6～8周后可尝试小剂量使用经肠营养制剂并逐步增量，使肠道有一个适应过程。

3．胃大部切除后不能耐受高渗糖的肠内营养，因易产生倾倒综合征。

4.空肠瘘的患者无论在瘘的上端或下端喂养均有困难，因缺乏足够的小肠吸收面积，不能贸然采用管喂，以免加重病情。

5.严重应激状态，麻痹性肠梗阻，上消化道出血，顽固性呕吐或腹泻急性期处于这些状况下，均不宜过早给予肠内营养。

6.严重吸收不良综合征及衰弱的患者在肠内营养以前，应先给予一段时间的肠外营养，以改善其小肠酶的活动力及黏膜细胞的状态。

7.年龄小于3个月的婴儿不能耐受高张液体肠内营养的喂养，应采用等张的婴儿肠内营养，使用时要注意可能产生的电解质紊乱，并补充足够的水分。

三、肠内营养支持的并发症

1.胃肠道并发症

⑴恶心、呕吐：

主要原因有输注速度过快、营养液气味难闻、高渗透压、营养液脂肪比例过高等。

针对引起恶心、呕吐的不同原因，作相应处理，以预防或减少其发生。

要素膳气味难闻不宜让患者直接口服，推荐采用管喂。

⑵腹泻：

造成腹泻的主要原因如下：

①营养液渗透压高：

高渗溶液进人胃内尚可耐受，并能由胃液缓冲稀释；但高渗营养液反复快速进入胃内，直接倾倒进人小肠，肠内有较高渗透压，则肠分泌水分，以缓冲肠内渗透压，而导致腹泻。

处理方法：

将营养液稀释至等渗浓度，缓慢滴注，视肠道耐受情况逐渐增加营养液浓度和滴注速度，直至满足患者营养需要。

②乳糖酶缺乏：

缺乏乳糖酶者，若突然摄人大量乳糖时，可致腹泻。

目前商品肠内营养制剂中乳糖含量均较低，不易引起腹泻。

③脂肪吸收不良：

胰腺疾病时脂肪酶不足，胃手术后脂肪酶释放减少，胆管梗阻或回肠切除小肠腔内没有足够量的脂肪酶，都可影响脂肪吸收。

④营养液温度过低：

营养液温度过低除引起腹胀、恶心、呕吐外，还可以引起腹泻。

肠内营养液加温适宜温度为30～40℃。

⑤低蛋自血症：

严重营养不良的患者，当血清白蛋白低于30g/L时，由于肠黏膜萎缩，血浆胶体渗透压降低，引起组织水肿，影响营养底物通过肠黏膜上皮细胞，大量液体因渗透压差进入肠腔而导致腹泻。

⑥综合因素：

长期应用抗生素，肠道菌群失调可引起腹泻；某些药物，营养液被病菌污染等也会引起腹泻。

⑶腹胀和胃排空延迟：

特别是老年人胃动力差，容易出现营养液在胃内残留。

出现腹胀和胃排空延迟可适当减少营养液用量，调整喂养时间，并酌情使用促进胃肠动力药物。

⑷便秘：

多因患者高龄、卧床、胃肠道动力差、水分及膳食纤维摄人不足等引起。

2.代谢性并发症

⑴血糖紊乱：

低血糖多发生于长期应用要素饮食而突然停止者，此类患者肠道已经适应吸收大量高浓度的糖，突然停用而其他形式的糖又补充不充足时，容易发生低血糖。

高血糖主要发生在老年或胰腺疾病患者的使用过程中，发生高血糖若不及时纠正，严重时可出现高渗非酮症性昏迷。

因此对不能耐受高糖的患者，应改用低糖型肠内营养制剂或使用胰岛素或口服降糖药物加以控制，并加强监测。

⑵水、电解质与微量元素失衡：

液体补充不足时易发生高渗性脱水；肾功能不全者容易出现高钾血症；使用利尿剂或胃肠液丢失过多易发生低血钾症；营养液中钠含量低或患者大量出汗、腹泻可出现低钠血症；此外血清镁、铜、锌等矿物质失衡也常见。

为预防并发症，应加强临床监测，及时调整，保持水、电解质与微量元素处于平衡状态。

⑶必需脂肪酸及脂溶性维生素缺乏：

长期使用低脂配方的营养液，易发生必需脂肪酸及脂溶性维生素缺乏。

⑷肝功能异常：

过量应用肠内营养制剂可增加肝肾负担，影响肝功能，常伴有转氨酶升高，呈非特异性，可能为营养液中氨基酸进入肝内分解后产生的毒性作用，也可能是由于大量营养液吸收入肝，激发肝内酶系统新的活性增强所致。

与肠外营养相比，肠内营养支持引起肝功能损害的比例很低。

⑸高碳酸血症：

肠内营养制剂中碳水化合物含量较高时，在体内氧化代谢过程中可产生大量二氧化碳，肺功能不全患者易发生高碳酸血症。

3.机械性并发症机械性并发症主要是喂养管道造成的，与管道的粗细、柔顺度有关。

⑴鼻胃管引起的鼻、咽、食管黏膜损伤；

⑵喂养管道堵塞；

⑶管道不能拔出。

近年来，导管材料发展迅速，喂养管质地越来越软，对组织刺激越来越小，机械性并发症也相对减少。

4.感染性并发症

⑴吸入性肺炎：

患者误吸营养液引起的吸入性肺炎。

⑵营养液及输送系统器械管道被污染所引起的感染。

四、常用肠内营养制剂及使用方法

（一）常用肠内营养制剂

可分为要素膳、非要素膳、组件膳和特殊配方膳四类。

1.要素膳要素膳又称为化学组成明确膳，其中氮源主要是氨基酸和（或）部分短肽，碳水化合物为单糖、双糖或低聚糖，脂肪多采用含亚油酸较高的植物油，矿物质和维生素等均以要素或接近要素形式。

有的配方中脂肪以中链脂肪酸作为脂肪的唯一来源，也有的配方将中链脂肪酸和长链脂肪酸联合使用，适用于脂肪消化吸收不良的

患者。

要素膳具有营养全面，无需消化即可直接吸收或接近直接吸收，成分明确，不含残渣或残渣极少，不含乳糖等特点，但也存在渗透压偏高，易引起腹泻和适口性较差等缺点。

2.非要素膳非要素膳以整蛋白或蛋白游离物为氮源，渗透压接近等渗，口感好，口服或管喂均可，使用方便，耐受性强，适于胃肠道功能较好的患者。

包括有：

⑴匀浆膳：

将天然食物按营养要求配比，制熟、消毒后食用。

包括商品匀浆膳和自制匀浆膳两类；

⑵整蛋白为氮源的非要素膳：

①含牛奶配方：

氮源为全奶、脱脂奶或酪蛋白，含有乳糖，不宜用于乳糖不耐受的患者；②不含乳糖配方：

氮源为可溶酪蛋白盐、大豆分离蛋白或鸡蛋清蛋白。

适用于乳糖不耐受患者；③含膳食纤维配方：

制剂中添加了可溶性膳食纤维，适用于糖耐量低减、糖尿病、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘或腹泻等

患者。

3.组件膳组件膳又称不完全膳食，是仅以某种或某类营养素为主的经肠营养膳食。

它可对完全膳食进行补充或强化，以弥补完全膳食在适应个体差异方面的不足；亦可采用两种或两种以上的组件膳食构成组件配方，以满足患者的特殊需要。

组件膳主要包括：

蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。

4.特殊配方膳特殊配方膳是为某些器官或疾病专门设计的，可以满足特殊情况下代谢异常、代谢障碍和营养素需要量的改变。

包括肝病专用配方、肾病专用配方、胃肠道功能不全配方、应激和免疫调节配方、肺病配方和糖尿病配方等。

（二）使用方法

1.投给途径肠内营养的投给途径决定于疾病本身，喂养时间长短，精神状态及胃肠道功能，可采取口服或管喂途径。

管喂可分为鼻胃、鼻十二指肠/鼻空肠途径或空肠造口、胃造口和食管造口途径。

短期管喂多采用经鼻至胃、十二指肠或空肠置管；长期管喂可采用空肠造瘘、胃造瘘和颈部经皮咽部胃内置管。

目前，经鼻胃管喂和经空肠造瘘途径进行肠内营养支持应用较为广泛。

鼻胃管喂的优点在于胃的容纳量大，对营养制剂的渗透浓度不敏感；缺点在于有食物反流与吸入至气管的危脸，如产生这种情况，宜用鼻肠管喂或空肠造瘘。

空肠造瘘途径具有喂养管可长期放置、患者可同时经口摄食、机体及心理负担较小、活动方便等特点。

2.喂养方式

⑴一次投给：

将配好的肠内营养液置于注射器中或通过蠕动泵，缓缓地注人胃内，也可经口吸饮，每日6～8次，每次200～400毫升。

一次投给的优点在于不受连续输注的约束，有类似于正常膳食的间隔。

⑵间歇滴注：

将配制的营养液置于管喂容器内，经输注管与喂养管相连，缓缓滴注，每次持续30～60分钟或更长时间。

每次250～500毫升。

此种方式的优点是比连续输注有更多活动时问，类似于正常膳食的间隔时间，所以较为常用。

⑶连续输注：

装置与间歇重力滴注相同，使用输注泵，持续12～24小时输注。

适用于危重、十二指肠、空肠近端或空肠造口喂养的患者。

胃内连续输注时，体积、浓度与速率必须从低值逐渐升高至为患者所能耐受。

逐渐增加速率或浓度，但不要二者同时增加。

小肠内连续输注时，浓度不宜过高，速率由40～60毫升开始，以后增至80毫升/小时，待3～5天后可达100～125毫升/小时再逐渐增加浓度。

一般达到能满足营养素及可耐受的浓度、速率与体积，常需7～10天。

3.注意事项

⑴温度适宜：

营养液温度为37～42℃，过冷或过热均会引起患者不适，以接近体温为宜。

⑵渐增浓度：

营养液浓度应从低浓度逐渐增至所需浓度，以防止腹胀、腹泻等消化系症状出现。

⑶注意速度：

注意营养液输注速度，滴速应逐渐增加，使消化管有适应的过程。

危重患者或老年患者宜选用蠕动泵控制速度。

速度最好控制在120～150毫升/小时。

⑷逐渐加量：

开始使用时可给全量的1/3，根据患者反应，逐渐增加至全量。

⑸细心观察：

准确记录出人量，观测皮肤弹性，口渴情况，脉搏、血压等症状及体征。

对老人、儿童和体弱患者，喂养时要注意胃肠道是否通畅，是否有胃潴留。

以免引起食物反流，导致吸入性肺炎。

⑹适当体位：

胃内喂养应采取坐位、平坐位或床头抬高加30°仰卧位，以防反流或误吸，输注结束后应维持此体位30分钟。

⑺管道通畅：

每次管喂开始前和结束后，均需用温开水冲洗管道，同时用手指轻揉管壁，以便彻底清洗，保持管道通畅。

⑻安全卫生：

配制营养液时要保证卫生，输注前应检查营养液是否变质。

打开或配好的营养液应放在4℃冰箱中冷藏，保存期不超过24小时。

4.肠外营养向肠内营养的过渡长期肠外营养可使得胃肠道黏膜萎缩、功能衰退，从肠外营养转向肠内营养需要有一个过渡时期来适应。

一般分为4个阶段：

①肠外营养与管喂结合；②管喂；③管喂与经口摄食结合；④正常摄食。