护理查房范文模板1.docx

护理查房范文模板1.docx

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护理查房范文模板1

ULJL

VO

汇报病例

1床XXX,—性,岁z主因以收入院于—月—日门/急诊收住院。

既

往史过敏史家族史入院时患者神志处于状态,于_月_日行全脑

血管造影术,造影提示于_月_日行XXX术,现为术后天,于_月_

日行脑室穿刺引流术/腰大池引流术/血肿腔引流术，引流管于—月_日拔除/今为引流术后—天,于_月_日行气管切开术。

目前患者主要的治疗有补液/扩容/抗炎/抗血管痉挛/营养神经/亚低温/降颅压等。

2床患者外伤入院，伤后意识不清,无语言应答,胸腹部具体受伤情况不详,头皮及左侧小

腿伤口出血，呕吐数次,无四肢抽搐,无呼吸困难,院外未治疗。

急诊呼"120"以〃脑外伤〃收入科，伤后未进食,大便未解小便失禁。

T:

36°C,P:

80次/分R19次/分,BP:

195/84/mmhg。

神志昏迷,GCS8分（E2V2M4）,平车推入病房，查体不合作,皮肤粘膜无黄染,头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,头枕部头皮肿胀有约4cm长挫裂伤。

3床患者2月5号因突发神志不清入院,诊断为左侧基底节区脑出血,急诊在全麻下行〃颅内

血肿清除+去骨瓣减压术〃，术后行气管切开,加强抗炎,痰液减少,予封闭气管导管后行康复锻炼。

3月18号转康复科康复治疗。

患者数天前切口出现脑脊液漏，两天前开始出现发热，最高体温39度,当地医院予对症治疗,效果不明显，遂转院。

急诊拟"脑出血术后感染〃收住科。

—个月前在院行〃颅内血肿清除+去骨瓣减压术〃，否认肝炎、结核等传染病史,既往有高血压史、糖尿病史,—直不规律使用氨氯地平等药物治疗,血压控制不稳走。

评估病人

（1）生命体征的观察:

目前患者生命体征平稳/血压波动在—〜mmHg之间,现在给予—

控制血压;心率_次/分,给予—降心率/升心率，现在心率为次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制,

体温波动在—〜°C,最高体温°C,给予—降温,现患者体温°CO

（2）意识状态、瞳孔、肌力的观察:

目前患者神志处于状态,GCS评分为—分,瞳孔为

_：

_，四肢肌力为—级,因为患者正处于出血高峰期/水肿高峰期/脑血管痉挛期/检查提示

由于行手术,有可能出现高灌注/低灌注等并发症。

（3）感觉平面的变化，目前患者的感觉平面处于水平。

（1）生命体征的观察:

目前患者生命体征平稳/血压波动在—〜mmHg之间,现在给予—控制血压;心率_次/分,给予—降心率/升心率，现在心率为次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制,体温波动在—〜°C,最高体温°C,给予—降温,现患者体温°CO

（2）各种化验指标的监测:

血常规、生化、血气、电解质等。

（3）亚低温治疗:

目前患者体温控制在—~—度,冰毯运行正常。

（同护理常规）

（4）镇静治疗：

患者使用—镇静,镇静评分为

（1）生命体征的观察：

目前患者生命体征平稳/血压波动在—〜mmHg之间,现在给予—

控制血压;心率_次/分,给予—降心率/升心率，现在心率为次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制,

体温波动在—~°C,最高体温°C,给予—降温,现患者体温°CO

（2）ICP监测,目前患者ICP波动在—~mmHg,主要的降颅压脱水治疗有甘露醇

ml,q_h,给了—次甘露醇，给完甘露醇后小时ICP可降至_mmHg,尿量一般为ml;速尿mg,q_h,月应室引流通畅，引流液颜色为—色,性质，引流量为—ml,脑室引流敷料干燥；

（3）感觉平面的变化，目前患者的感觉平面处于水平。

护理诊断

【1床】

人工气道的管理：

现患者气管插管/气切通畅，气管插管深度__cmz气囊压力mmH20z气

道固走松紧适宜,同时操作时特别注意避免过度牵拉，给病人造成气道损伤，或者脱管。

2、呼吸机使用的护理：

呼吸机模式为川乎吸机给氧浓度为PS为PEEP已妥善固定呼吸机管路,同时为了减少呼吸机相关性肺炎的发生,将集水罐放置最低处,及时倾倒集水,将床头抬高30度,每日对患者进行4次口腔护理，已完成「2次,呼吸机管路每7/3（多重耐药）天换一次，或者随脏随换。

【2床】

1、肺部护理:

现患者痰液为—度痰,痰色为色,痰量月—日胸片提示

经过振动排痰/翻身、叩背7雾化吸入/抗炎等治疗后,_月—日胸片提示今天已经给患者

进行了次振动排痰/次叩背/次雾化吸入,同时吸痰过程中严格无菌操作；8am、

4pm给予了抗生素—静点治疗。

将继续观察患者的痰液情况及胸片、血象、体温等的变化。

2、鼻饲的护理：

留置胃管7肠管,管路通畅，每6小时检查胃内残留量并冲管一次,今天/昨日胃内残留量最高为ml,现鼻饲速度为ml/h,床头抬高30度,继续观察胃内残留量，以防误吸。

病人大便,对肠内营养耐受。

【3床】

8、伤口的观察:

目前患者伤口敷料干燥/渗血/渗液，已经通知医生给予换药,还要继续观察伤口渗血/渗液的情况。

9、皮肤的护理：

Braden评分一皮肤什么情况,已给予患者气垫床使用/靠背枕/脂肪垫/自制气手、水手等,并且—小时翻身_次,观察患者皮肤情况。

10、排便护理:

患者排便正常/失禁，今日排便—次,已为患者及时清洁,并且肛周皮肤给予—保护。

11、隔离患者的护理：

患者因给予隔离，已做好消毒隔离，首先将患者移至单间，做好

标识，并且做操作时先普通患者后隔离患者（保护性隔离相反），做好手卫生。

护理目标

护理目标

1、护理管理者需要重新思考护理的定位,在贴近病人的护理管理上自挑战,积极创新,不断完善护士绩效考核体系。

2、需要继续探索和研究基础护理的科学方法、流程和培训课程。

3、从教育入手,在课堂教学和临床实践中要加大基础护理的实践培训课程和力度。

4、期待临床路径的早日完善让护士获得更为规范的医嘱及良性的临床护理环境，使护士有更多的时间贴近病人。

5、通过质性、量性研究等科研方法深入探索患者、护士、医生对优质护理服务的内心体验和需求,提升满意度。

护理措施

护理措施

1、安全护理：

（清醒患者）已对患者进行安全教育；躁动患者，已给予保护性约束，并且每2小时将约束带放松一次并查看皮色、温度、有无破损等,以保护皮肤,会随时看护患者以防发生坠床、拔管等危险。

2、早期康复的护理：

早期实施神经功能康复有益于患者的预后，该患者肌力为—级,已为患者摆好功能位,防止患者足下垂，夕卜翻等。

3、生活护理：

因为患者生活不能自理，所以一切的生活护理都由来完成，今天的晨/晩间护理已完成；胡须已刮；指甲已剪；头发已洗；口腔护理—次；翻身等；同时保持患者床单位的清洁；今日患者逬食情况—,吃了一喝了O

护理措施

4、心理护理：

（清醒患者）患者目前心理状态—已对患者进行心理指导;（昏迷患者）针对此名昏迷患者,采取的是呼唤式护理,同时也会给患者听一些音乐、家属录音等给患者一些声音刺激,希望他早日醒来。

5、健康教育：

（清醒患者）已对患者进行健康指导;（昏迷患者）已与家属沟通，进行

健康指导。

下一步将继续教会家属指导。

的汇报就是这些,请各位领导、老师批评、扌旨正。

健康教育

健康教育

—、为患者及家属准确且恰当地提供有关的一般公共卫生知识,如传染病患者不要乱跑;呼吸系统疾病患者不要吸烟,以及宣传有关预防医院内感染的重要性。

二、帮助患者了解其疾病的病因、发病机理，合理安排饮食、休息和睡眠，合理用药,掌握适当的活动量,如何配合某些特殊检查等。

三、指导患者及家属如何减少影响健康的种种因素及防止并发症的发生。

如对一位将接受手术的患者，护理人员应在术前告诉患者及家属拟作哪些手术前的准备工作,麻醉苏醒后会有什么感觉，应采取哪些措施减轻疼痛或不适,应注意哪些问题以防止手术后并发症的发生等。

健康教育

四、心理卫生教育。

五、指导患者及家属住院期间及出院后的康复医疗知识以及预防疾病复发的有关知识。

以上内容,护理人员应根据患者在疾病不同阶段的需求进行指导,而不是局限于入院介绍或出院指导时进行。

也就是说,对患者进行健康教育应贯穿于临床护理的全过程,在现代护理观的指导下,充分利用医院这种特殊环境有针对性地实施健康教育。