英国临床指南稳定性心绞痛管理节译.docx

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英国临床指南稳定性心绞痛管理节译

2011心绞痛治疗临床指南

前言

心绞痛是典型地发生于胸前区（但可放射到颈部、肩部、下颌或双臂）的疼痛或压榨性不适，可因用力或精神紧张引发。

某些患者可能有不典型的症状，如胃肠道不适、呼吸急促或恶心。

心绞痛是心肌缺血的主要症状，通常由于冠状动脉粥样硬化梗阻性病变，限制了到达心肌的血流和氧供所致。

2006年英国的健康调查报告，年龄在55-64岁的人群中，约8%的男性和3%的女性当前有或曾经有心绞痛。

年龄在65-74岁的男性和女性，这一数字分别为约14%和8%。

估计在英国约2百万人当前或曾经有心绞痛。

确诊的心绞痛对患者的生活质量可能有显著的影响，限制其日常工作和和休闲活动。

稳定性心绞痛是一种慢性疾病状态，伴有较低的但可察觉的急性冠脉事件发生率和死亡率升高。

管理的主要目的是消除或减轻症状、改善生活质量和长期发病率和死亡率。

管理选择包括生活方式建议、药物治疗和应用经皮或外科技术行血运重建。

因为几十年来药物治疗和血管重建策略的进展，对稳定性心绞痛患者，比较分析不同方法治疗的效果是困难的。

药物治疗与冠状动脉旁路术（CABG）的比较试验，早在25年前就已进行，并显示在严重冠脉病变患者，CABG有生存优势。

当年这些试验进行时，还没有应用他汀和其它的二级预防治疗，而这些治疗对发病率和死亡率有显著的影响。

经皮血管重建技术已经发展，从球囊血管成形术到裸金属支架和药物洗脱支架，与过去的技术相比，每一种都伴有重复血管重建率的降低。

所有这些试验，包括血管重建策略的试验，均限于被认为适合干预的患者，而不是代表心绞痛的整体人群。

本指南中的推荐仅与诊为稳定性心绞痛的患者有关。

冠状动脉疾病可能还表现为急性冠脉综合征，如不稳定性心绞痛或心肌梗死。

“新近发作的胸痛”（NICE临床指南95），覆盖了稳定性心绞痛的诊断，应当与本指南连同阅读。

本指南要求处方者会应用药品特性摘要与个体患者做知情决定。

本指南推荐的某些药物的适应症，在指南发表时在英国市场尚未获准使用，即使存在支持使用的良好证据。

对得到许可的适应症之外药物使用（“超适应症使用”）所做的推荐，这些药物在推荐的脚注中标明。

以病人为中心的诊治

本指南对稳定性心绞痛患者的诊治提供最实际的建议。

治疗和护理应考虑到患者的需要和喜好。

稳定性心绞痛患者应当有机会与其保健专业人员伙伴式地做出有关其诊断和治疗的知情决定。

保健专业人员和患者之间的良好沟通是必要的。

应因患者需要而异，得到循证书面信息的支持。

治疗、护理及告知患者有关的知识,如果患者同意，家属和照护人应当有机会参与做治疗和护理的决定。

对患者家属和照护人也应当给予他们所需要的信息和支持。

优先执行的要点

下述推荐已被认定为优先执行的要点。

·根据患者的需要，探讨和解决各种问题，包括：

——自我管理技巧如计划其活动和目标设定；

——对压力、焦虑或抑郁对心绞痛影响的担心；

——对包括性行为在内的使用体力的建议。

●对稳定性心绞痛的最初处理给患者提供优化的药物治疗。

优化药物治疗包括一两种必需的抗心绞痛药加上心血管病二级预防的药物。

●对用了优化的药物治疗、症状未得到满意控制的稳定性心绞痛患者，应考虑血管建（CABG或PCI）。

●对于用了优化的药物治疗、症状未得到满意控制、解剖上病变不太复杂的患者，如两种手术均适宜时，应对患者解释PCI和CABG的风险和受益。

如果患者没有表达选择哪一种手术，那么，在选择治疗的过程中，要考虑到证据提示PCI可能是成本-受益更好的手术。

●对于用了优化的药物治疗、症状未得到满意控制、有多支血管病变、伴有DM、或年龄在65岁以上、或解剖上为3支血管病变、有或没有左主干受累的患者，如两种手术均适宜，要考虑CABG的生存优势可能优于PCI。

●对于稳定性心绞痛患者，除了其它相关的临床因素和合并症外，要用系统方法评估其冠脉病变的严重程度和复杂性，要考虑CABG和PCI的相对风险和受益。

●对于稳定性心绞痛患者，要保证召开定期的多学科团队会议，讨论继续药物治疗或血管重建策略（CABG或PCI）的风险和受益。

这个团队应当包括心脏外科医师和心血管介入治疗医师。

对如下患者应当讨论治疗策略，包括但不限于：

——左主干或解剖上复杂的3支血管病变患者

——因为冠脉解剖的复杂性、所需支架范围或存在其它临床因素和合并症，血管重建的最佳方法有疑问的患者。

●要确保稳定性心绞痛患者接受对称的信息，并有机会讨论是继续药物治疗，还是CABG和PCI的益处、局限性和风险，以帮助其做出有关其治疗的知情决策。

当两种血管重建手术均适宜时，要对患者解释：

——血管重建的主要目的是改善稳定性心绞痛的症状。

——CABG和PCI对缓解症状是有效的。

——无论是CABG后还是PCI后，都可能需要重复血管重建，但CABG后血管重建率较低。

——无论CABG后还是PCI后卒中是不常见的，两种手术后卒中发生率相似。

——对某些多支血管病变患者，CABG可能有生存优势。

●要与用了最优药物治疗症状仍未满意控制的患者讨论如下问题：

——他们的预后没有得到进一步的研究；

——可能存在左主干病变或近端3支血管病变；

——对有左主干或近端3支血管病变的患者亚组用CABG可改善预后；

——研究的过程和风险；

——CABG的受益和风险，包括可能的生存获益。

1．2给稳定性心绞痛患者提供信息和支持

1．2．1对患者明确解释稳定性心绞痛，包括可激发心绞痛的各种因素（例如用力、精神紧张、暴露于寒冷、吃大餐）及其长期病程和管理。

当相关时，讨论还涉及到患者的家属或照护人。

1．2．2鼓励稳定性心绞痛患者就其心绞痛及其管理提出问题。

给他们提供表达其担心和害怕的机会。

1．2．3适宜的话，讨论患者及其家属或照护人关于其病情、治疗的想法、担忧和期望。

探讨和消除患者关于稳定性心绞痛及其并发症在日常活动、心脏发作风险和预期寿命方面的错误想法。

1．2．4建议稳定性心绞痛患者，如果其心绞痛频率和严重程度突然恶化，应寻求专业人员帮助。

1．2．5与患者讨论其治疗目的、风险和受益。

1．2．6评估患者对生活方式建议（例如关于运动、戒烟、饮食和体重控制）和心理支持的需要，必要时提供干预。

1．2．7根据患者的需要，探讨和解决各种问题，包括：

●自我管理技巧如调节其活动和目标设定；

●对压力、焦虑或抑郁对心绞痛影响的担心；

●对包括性行为在内的使用体力的建议。

1．3治疗稳定性心绞痛的一般原则

1．3．1不要单纯根据其年龄从治疗中排除稳定性心绞痛患者。

1．3．2不要研究和治疗男性和女性不同或种族不同的稳定性心绞痛的症状。

预防和治疗心绞痛发作

1．3．3提供短效硝酸酯预防和治疗心绞痛发作。

建议心绞痛患者：

·如何应用短效硝酸酯；

●在任何有计划的运动或用力前立即用它；

●可发生诸如脸红、头痛和头昏眼花等副作用；

●如果感觉头昏眼花可坐下或找东西支撑。

1．3．4当用一种短效硝酸酯治疗心绞痛发作时，建议患者：

●如果用药5分钟后疼痛没有消失，应重复用一个剂量；

●如果服用第二个剂量后5分钟疼痛仍未消失，应呼叫急诊救护车。

心血管病二级预防的药物

1．3．5对稳定性心绞痛患者，应考虑用阿司匹林75mgdaily，并考虑出血和合并症的风险。

1．3．6对稳定性心绞痛和DM患者，应考虑用ACEI。

对其它情况，与相关NICE指南一致，可提供或继续用ACEI。

1．3．7与“血脂调整（NICE临床指南67）”一致，提供他汀治疗。

1．3．8与“高血压（NICE临床指南34）”一致，提供降压治疗。

饮食补充

1．3．9不要提供维生素或鱼油补充来治疗稳定性心绞痛。

告知患者没有证据表明它们有助于稳定性心绞痛。

1．4抗心绞痛药物治疗

一般推荐

1．4．1对稳定性心绞痛初始处理，给患者优化的药物治疗。

优化的药物治疗包括一至两种抗心绞痛药物，必要时加用心血管病二级预防的药物。

1．4．2建议患者用抗心绞痛药物治疗预防心绞痛发作，并致力于二级预防治疗以预防诸如心脏发作和卒中等心血管事件。

1．4．3与患者讨论药物治疗的副作用可能影响其日常活动并说明规律服药治疗的重要性。

1．4．4患者需要和希望得到的信息种类和量是不同的。

因此，信息的提供应当个体化，可能要包括但不要限于：

●药物是什么？

●药物如何影响其病情（即药物的益处）。

●可能的或明显的不良反应，如果他认为经历着不良反应怎么办？

●如何使用药物？

●如果漏服了一剂怎么办？

●首次处方后，将来是否还需要就诊？

●如何得到进一步的药物供应？

[这项推荐来自“药物的依从性”（NICE临床指南76）]。

1．4．5在启动或改变药物治疗后2-4周，要复习患者对治疗的反应，包括任何副作用。

1．4．6根据患者的症状滴定药物剂量以达到最大可耐受剂量。

治疗稳定性心绞痛的药物

1．4．7对稳定性心绞痛给予一种β阻滞剂或一种钙通道拮抗剂作为一线治疗。

根据合并症、禁忌症和患者的偏爱决定用何种药物。

1．4．8如果患者不能耐受β阻滞剂或钙通道拮抗剂，则考虑转换另一种（钙通道拮抗剂或β阻滞剂）。

1．4．9如果用了一种β阻滞剂或一种钙通道拮抗剂，患者的症状未能满意控制，则可转换另一种或二者联用。

1．4．10对稳定性心绞痛，除了β阻滞剂或钙通道拮抗剂作为一线治疗外，不要常规提供其它抗心绞痛药物。

1．4．11如果患者不能耐受β阻滞剂和钙通道拮抗剂、或两者均属禁忌，可考虑用下述药物之一单药治疗：

●伊伐布雷定或

●尼可地尔或

●雷诺嗪。

（注：

当一种钙通道拮抗剂与β阻滞剂联用时，用一种二氢吡啶类钙通道拮抗剂如缓慢释放的硝苯地平、氨氯地平或非洛地平。

）

根据合并症、禁忌症、患者的偏爱和药物价格决定用哪种药物

1．4．12对于用β阻滞剂或钙通道拮抗剂单药治疗症状仍未控制、和另一种选择（钙通道拮抗剂或β阻滞剂）属禁忌或不耐受的患者，可考虑加用下述一种药物：

●一种长效硝酸酯或

●伊伐布雷定或

●尼可地尔或

●雷诺嗪。

（注：

当伊伐布雷定与一种钙通道拮抗剂联用时，用一种二氢吡啶类钙通道拮抗剂如缓慢释放的硝苯地平、氨氯地平或非洛地平。

在本指南发表时（2011-7），尼可地尔英国市场尚未获得批准用于此适应症，故应获得患者知情同意并签署书面文件。

）

1．4．13对稳定性心绞痛用两种抗心绞痛药物已得到控制的患者，不要给予第三种抗心绞痛药物。

1．4．14只有当患者的症状用两种抗心绞痛药物未得到满意控制、和患者正在等待血管重建、或血管重建被认为不适宜或不能接受时，才考虑加用第三种抗心绞痛药物。

1．7对治疗无反应的稳定性心绞痛

1．7．1当稳定性心绞痛患者对药物治疗和/或血管重建无反应时，要给予综合的重新评估和建议，可包括：

●探讨患者对其病情的理解；

●探讨症状对患者生活质量的影响；

●复习诊断并考虑疼痛的非心肌缺血原因；

●复习药物治疗并考虑进一步的药物治疗和血管重建选择；

●承认进一步治疗的局限性；

●向患者解释如何自我管理疼痛；

●特别关注心理因素对疼痛的作用；

●发展技巧以调整与疼痛相关的识别能力和行为。

1．8心脏X综合症

1．8．1对血管造影冠状动脉正常而连续有心绞痛症状的患者，要考虑心脏X综合症的诊断。

1．8．2如果药物能改善可疑心脏X综合症患者的症状，那就仅继续用药物治疗稳定性心绞痛。

1．8．3对可疑心脏X综合症的患者，不要常规给予心血管病二级预防的药物。