妇科全子宫+双附件切除术手术流程.docx

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妇科全子宫+双附件切除术手术流程

【手术人员的准备】

手术人员的准备工作包括常规准备，手、手臂皮肤的准备，以及穿无菌手术衣和戴无菌手套等。

（—）手术人员常规准备

手术人员进手术室前，在更衣室里更换清洁洗手衣、裤和拖鞋，取下手上的饰物，剪短指甲，去除甲沟污垢。

戴好口罩、帽子。

戴眼睛者可用肥皂液涂擦镜片后，再擦干，以防止呼出热气上升使镜片模糊。

双袖卷至肘上12cm。

（二）洗手

1．肥皂洗刷并酒精浸泡法

（1）先清水冲洗手、前臂、肘部和上臂，然后用肥皂将手、前臂、肘部和上臂清洗—遍〔图5—1〕。

（2）取第一把无菌洗手刷蘸灭菌肥皂液刷洗手和手臂，从指尖到肘上10cm处，共分三段，双手交替对称刷洗。

刷洗顺序为：

第一段从指尖一拇指桡侧一背侧一尺侧一掌侧一指间（虎口）到食指二中指、无名指、小指〔每个手指和指间均按拇指同样顺序刷洗〕、手掌、手背、腕部掌、桡、背、尺侧面。

第二段：

从前臂掌面、桡侧面到背、尺侧面。

第三段：

从肘部至肘上l0cm。

（3）用清水冲净手和手臂上的肥皂。

冲洗时手朝上，肘部朝下，注意肘部的水不能流向手部。

（4）再取第二把无菌刷刷洗，方法同上。

如此连续刷洗三遍共约10分钟。

（5）取一条无菌小毛巾，擦干双手后，将小毛巾对折成三角形，放于腕部，三角尖端指向手部。

另一手抓住下垂两角，拉紧毛巾旋转，逐渐向上移动至肘上。

再将小毛巾翻面对折，用同样的方法擦干另一手臂。

注意小毛巾不能向手部倒退移动，握巾的手不能接触小毛巾已使用过的部分〔图5—2〕。

（6）将手和手臂浸泡在盛有70％酒精的桶内5分钟，注意浸泡范围应达肘上6cm。

浸泡时各手指分开，用桶内小毛巾轻擦双手及前臂。

浸泡完毕，屈曲肘部使酒精由肘部流入泡手桶内。

双手保持拱手姿势，手臂不应下垂，手也不可触及桶边和未消毒的物品，否则，应重新洗手。

2．连续手术洗手法：

如手术者要参加多台手术，在第一台手术后由助手解开手术衣腰带，将手术衣自背部向前反折脱下，使手套口随衣袖口翻转于手上，再将右手抓住左手手套翻折部外面拉下；然后，以左手指插入右手手套内面将右手手套推下。

然后在70％酒精或1％。

新洁尔灭内浸泡5分钟，稍凉干再穿手术衣、戴无菌手套再次上台手术。

注意在脱手套过程中手部不能接触手套外面以免污染。

如双手已被污染或前一次手术为污染手术，则在连台手术前必须按洗手法重新洗手，消毒手和手臂。

3．急诊手术洗手法：

当病人生命危急，需紧急手术时，不容许按常规程序洗手，此时只需用肥皂进行一般清洗，用毛巾擦干后先戴一双无菌手套，然后穿无菌手术衣使手套在手术衣袖口里面，最后再戴一双无菌手套。

也可用3％碘酊涂擦手及手臂，再用酒精脱碘后，即戴手套和穿手术衣。

（三）穿无菌衣和戴无菌手套的方法

手和手臂消毒仅能清除皮肤外表的细菌，而在皮肤皱纹内和皮肤深层如毛囊、皮脂腺等存在的细菌不易完全消灭。

手术中这些细菌会逐渐转移到皮肤表层，所以在手和手臂消毒后还必须穿无菌衣和戴无菌手套，以防细菌污染手术野造成感染。

穿无菌手术衣：

双手消毒后，呈拱手姿势，用背部开门．入手术间，开始穿手术衣。

1．穿手术衣方法如下：

（1）取出无菌手术衣，站在较宽敞的地方。

（2）认清衣服的上下、正反面并注意衣服的折法。

手术衣的衣襟（开口）对前方，袖筒口对自己，提住衣领，向两边分开，轻轻抖开手术衣。

（3）将手术衣轻轻向前上方抛起，两手臂顺势伸入袖内，手向前伸。

（4）请巡回护士从身后抓住两侧的衣领角向后拉，双手前伸出袖口。

（5）稍弯腰使腰带悬空（防止手接触手术衣正面），两手交叉提起腰带中段向后传递（腰带不交叉，手不能超过腋中线），请巡回护士将腰带系好〔图5—3〕。

2．穿包背式无菌手术衣：

在手术中，手术人员的背部，往往会触及手术器械台以及手术人员相互接触而造成无菌区的污染。

包背式手术衣是在普通手术衣的背部增加了一块三角巾，穿妥后可将术者背部包裹，减少了手术中污染的时机（图5—4）。

（1）、

（2）、（3）、（4）同上法。

（5）戴好无菌手套（图5—5）。

（6）解开胸前衣带的活结，右手捏住三角部相连的腰带，递给巡回人员或已穿戴好手术衣和手套的手术人员，巡回人员应用消毒钳夹住腰带的尾端，穿衣者原地自转一周，接传递过来的腰带并：

于胸前系好。

注意事项：

取衣时应一次整件地拿起，不能只抓衣领将手术衣拖出无菌区。

穿衣时，双手不能高举过头或伸向两侧，否则手部超出视野范围，容易碰触未消毒物品。

未戴手套的手不能触及手术衣的正面，更不能将手插入胸前衣袋里。

传递腰带时，不能与协助穿衣人员手相接触。

3．戴干无菌手套（图5—5）

穿好无菌衣后，取出手套夹内无菌滑石粉，轻轻地涂擦双手，使之干燥光滑。

假设为一次性手套则无需预先涂擦滑石粉。

用左手捏住手套套口翻折部从手套袋内取出，分清手套左右，将右手插入右手手套内，再用右手2、3、4指插入左手手套的翻折部，帮助左手指飞，掌插入手套内。

双手分别折叠腕部衣袖，将手套翻折部拉上盖住手术衣袖口。

用无菌生理盐水冲净手套外面的滑石粉，减少对组织的刺激。

注意事项：

戴干手套时，先穿手术衣，后戴于套；来戴手套的手只可接触手套的内面，而不应接触手套的外面，相反：

已戴上手套的手，只可接触手套的外面，而不应接触手套内面；等待手术时，双手应拱手置于胸前或放置于胸部的衣袋里。

切不可下垂或双手交叉置于腋下。

【手术步骤】

1.取仰卧位，手术野皮肤以碘伏消毒，范围上自剑突下至阴阜及两大腿上1/3，两侧至腹侧边缘，由内向外，自上向下；最后阴道消毒。

用无菌纱布擦干碘伏。

2.根据切口大小，铺以消毒巾，用四块无菌巾，沿切口每侧铺盖一块，盖住手术切口周围，用巾钳固定，再铺中单，最后铺大单〔大单的头端应盖过麻醉架，两侧和足端部应垂下超过手术台边30cm〕。

3.取腹中线或中线旁下腹部纵切口，长度视病灶大小而定，一般在脐耻之间，如病情需要可向脐上延长。

4.切开皮肤及皮下组织，直达腹直肌前鞘，皮下出血点用止血钳钳夹止血或电刀止血。

5.切开皮肤和脂肪后，即见到白色较韧的筋膜，先在中段筋膜上切一小口，以有齿镊将切缘提起，用钝头弯剪刀将筋膜与其下方的肌束别离，边分边剪开筋膜，到达皮肤切口的全长。

用血管钳提起两侧筋膜切缘，以刀柄试别离，找出腹直肌内侧游离缘，并由此分开。

分出腹直肌内缘后，以双手食指伸入此间隙，向上下扩张分开腹直肌束，露出腹膜外脂肪。

6.分开腹直肌及腹膜外脂肪后，即可见到光滑的腹膜。

于切口上1/3处，术者以小弯血管钳提起腹膜，助手以另一小弯提起对侧相距1cm的腹膜，使该段腹膜拉紧，切开小口即进入腹腔，以小弯提起腹膜边缘，伸进食中指，以掌面向上分开二指将腹膜撑开，在两指之间切开腹膜。

切口两侧垫上棉垫。

7.探查盆腔腹腔，了解子宫、附件病变情况以及与周围组织有否粘连，别离粘连后，放置腹腔拉钩，盐水纱布垫复盖肠曲。

8.用两把长弯钳夹于子宫角两侧〔沿宫角直达卵巢韧带下方〕，提起子宫及双附件作为牵引。

9.处理圆韧带：

用两把长弯钳夹于一侧圆韧带，在距离子宫附着点3cm处，于两钳间剪断圆韧带，以7号丝线在靠外侧弯钳处贯穿缝扎，结扎两侧残端。

对侧同法处理。

10.切除附件：

用两把长弯钳靠近子宫角部平行钳夹输卵管峡部及卵巢固有韧带，于两把弯钳间切断，用7号丝线双重贯穿缝扎残端。

自圆韧带切断处剪开部份阔韧带后叶，提起附件后，用三把长弯钳由外向内靠近卵巢依次钳夹骨盆漏斗韧带，在第二、三把钳间切断，用7号丝线双重贯穿缝扎残端。

对侧同法处理。

11.剪开膀胱子宫反折腹膜，自一侧阔韧带前叶切口处开始剪至对侧。

12.推移膀胱：

用三把鼠齿钳向上提起膀胱反折腹膜，锐性及钝性别离膀胱筋膜与子宫筋膜间的疏松组织，下推膀胱至宫颈外口水平，侧面达宫颈旁2cm处。

别离完毕，将膀胱腹膜游离缘固定在切口下端，以更好的暴露手术视野。

13.处理阔韧带和子宫动静脉：

别离并剪开阔韧带后叶腹膜达子宫骶韧带附近，别离阔韧带间的疏松组织。

将子宫拉向一侧，在子宫峡部水平用三把有齿直血管钳依次钳夹住子宫动静脉〔钳夹达子宫峡部侧壁〕，在第二、三把钳间切断，用7号丝线双重贯穿缝扎残端。

对侧同法处理。

14．处理子宫骶骨韧带及主韧带：

用一把有齿直血管钳紧贴宫颈，根据颈管的长短，分2～3次钳夹主韧带〔包括子宫动脉下行支〕及宫骶韧带，必要时宫骶韧带也可与主韧带分开处理。

沿钳的内侧缘切断主韧带及宫骶韧带，以7号丝线贯穿缝扎，同法处理对侧。

15.切除子宫：

用纱布围绕子宫颈周围以防切开阴道后分泌物流入腹腔。

子宫颈外口水平处阴道前壁作一横切口，鼠齿钳夹持切口边缘，并自切口内沿宫颈环形剪开阴道壁，取下子宫〔阴道内塞消毒干纱布一条以防阴道内分泌物溢入盆腔，术后经阴道取出〕，阴道切缘用数把鼠齿钳夹持牵拉，用75%酒精纱布涂擦阴道残端及边缘两次。

16.缝合阴道顶端：

阴道顶如有活动性出血，应先予缝扎止血，阴道顶两侧端分别用I号肠线行荷包缝合〔将主韧带残端一并穿过〕或间断缝合并自侧角处穿过主韧带残端后一并打结；中间行连续扣锁缝合或间断缝合。

在缝合部位打入防粘连胶。

17.缝合盆腔浆膜：

用生理盐水冲洗，检查各残端无出血后，用4号丝线连续缝合盆腔腹膜，将各韧带残端包埋在腹膜外，使盆腔腹膜化，形成光滑的盆腔面。

在缝合部位打入防粘连胶。

18.取出盐水纱布垫及腹腔拉钩，清点纱布及器械，无误后关闭腹壁各层：

①腹膜缝合：

以小弯血管钳夹持腹膜边缘，将肠管及大网膜复于正常位置，伤口下面放盐水纱垫，压肠板隔开以保护肠管。

用4-0丝线或1-0肠线，从上段开始分2-3段连续缝合或间断缝合。

连续缝合时，助手应拉紧缝线的长段，两手交替放松及拉线，以保持缝线拉紧，不留漏洞。

压肠板及盐水纱垫随着缝合逐渐外撤，直到缝合近结束时取出。

②筋膜：

腹膜关闭后，用组织钳将伤口周缘提起，已等渗液〔生理盐水〕冲洗伤口后，用7-0丝线或4-0丝线，或1-0肠线，间断或8字缝合筋膜。

③皮下组织：

筋膜缝合完毕，用纱布盖住伤口，以酒精消毒伤口周围皮肤。

以1-0或2-0丝线间断缝合皮下组织。

缝合时注意两侧组织要对称，勿留死腔，且缝合不宜过密，以免影响组织愈合。

〔消瘦病人亦可不缝合皮下组织，而肥胖病人有时需缝两层。

〕④皮肤：

用1-0或2-0丝线沿皮缘下间断缝合或连续缝合。

皮肤缝合完毕，用两把有齿镊子翻转皮肤切缘，使组织切面对合整齐，盖上敷料。

19.术毕，下手术台，帮助解手术衣后面系结，脱手术衣与手套。

由麻醉人员负责叫醒患者；由护理人员给患者穿衣。

推车送入病房。

20.标本处理及填写记录：

标本送病理检查，详细填写手术中所见、切除范围、手术过程等。

21.术后保留导尿管48小时，腹部伤口术后7天拆线。

【手术人员分工】

手术者：

位于手术患者右侧下位。

1．术前应检查需用的特殊器械是否备齐，并决定操作的原则及方法，指挥、组织全部手术过程和完成主要手术步骤，尽最大努力求得预期手术效果和患者的安全。

2．在紧急情况下，与麻醉医师共同商定处理方法。

处理有困难时，应及时向上级医师报告。

3．术毕检查患者全身情况，向有关医护人员交代术后的处理事项。

4．在不影响手术及患者的情况下，可对下级及参观人员扼要说明手术情况。

第一助手：

位于手术者对侧，位于左侧上位。

1．手术开始前核对患者与手术部位，指导并协助摆放患者体位，检查所需物品及X线片等是否齐全。

2．先手术者提前20min刷手，进行手术区的消毒准备。

3．术中协助手术者进行手术区的显露、止血、结扎、缝合等，或在手术者的指导下进行手术。

手术中及时提供意见和提醒手术者遗忘的事项，术后负责创口敷料的包扎等。

4．手术完毕，检查患者全身情况，书写术后医嘱及病理检查申请单。

第二、三助手：

第二助手位于手术者对侧，位于左侧上位；第三助手位于手术者同侧，位于右侧上位。

1．协助器械护士进行手术开始前准备工作，协助清点器械、纱布、纱垫、缝针及线卷等数目。

2．手术进行中，应熟悉手术步骤，配合手术者，负责手术区的显露，具体做好拉钩、吸引、蘸血、剪线、维持肢体位置等工作。

3．术后协助手术者或第一助手包扎创口。

4．护送患者回病房，交代病情及术后注意事项。

器械护士

1．提前20min刷手，检查整理器械台上用品，供应第一助手准备手术区的用品。

2．胸腹腔或深部手术在手术开始前及手术完毕前，要准确细致地清点器械、纱布、纱垫、棉片、缝针及线卷等数目，并与第二助手、巡回护士共同查对是否和手术前的数目相符，严防异物遗留在体腔或组织内。

3．手术中应密切注意手术的程序及需要，主动灵活地传递所需要的器械、敷料及针线等。

新开展或重大手术，应参加术前讨论会，以熟悉手术步骤及特殊准备。

4．严格无菌操作，保持器械台及手术区清洁整齐和干燥。

5．妥善保管切下之标本，防止遗失。

6．手术完毕，负责清洗与整理刀、剪、精细器械及缝线等手术用品。

巡回护士

1．了解患者病情及手术步骤，做到主动配合。

2．负责检查、准备手术间内各种设备并协助打开无菌包。

3．术前核对患者、床号、住院号、手术名称及部位等。

检查术前医嘱执行情况与手术区的皮肤准备情况，清点病室带来物品。

抚慰鼓励患者，解除思想顾虑。

负责摆放手术体位。

根据医嘱进行输液，协助麻醉医师工作。

4．帮助手术人员穿好手术衣，安排各类人员就位。

要坚守岗位，手术开始后及时供应术中所需的一切物品。

5．随时调整灯光，接好电器插座。

在使用电灼器时，应正确使用电极板并保证接地良好，防止灼伤。

6．准确地执行手术中医嘱，在治疗及用药前须重复医师口头处方一遍并做到三对（对药名、剂量及用法）。

执行医嘱完毕，应记录于病历临时医嘱内，同时告知麻醉医师记录于麻醉记录单上。

7．注意患者术中病情变化，观察体位是否正确，肢体是否受压，输液是否通畅，并及时纠正。

8．监督手术区无菌技术执行情况。

9．手术开始前催促清点器械、纱布、纱垫、棉片、缝针及线卷等数目并准确记录。

在关闭体腔或深部手术将结束前，协助器械护士清点及核对上述物品，以防遗留于体腔或组织内。

切口缝合完毕，再清点1次。

10．手术完毕协助医师包扎创口，必要时护送患者回病室，并向病室值班人员作好交接事项。

11．术毕清洁、整理、补充手术间一切物品，定位归原。

12．假设遇手术中途需调换巡回护士时，须做到现场详细交班，内容包括病情、医嘱执行情况、输液情况、纱布类数目、药品及病区随带物品等。