特种劳动防护用品安全标志管理中心.docx

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特种劳动防护用品安全标志管理中心

档案编号

特种劳动防护用品安全标志申请书

（进口制造商）

申请单位（公章）

申请单位负责人（签字）

填写日期年月日

填表说明

1.申请书必须用打印方式填写,并装订成册。

内容须完整准确，不得漏项。

2.填写申请单位名称应与申请单位公章一致。

3.基本情况表（表一）：

a.生产地址应将不同国家的生产厂地址分栏详细填写。

b.通讯地址应填写中国大陆地区的通讯地址。

c.上一年度中国大陆地区销售情况：

初次申请单位不填写。

4.申请单位简介（表三）：

填写成立时间、经营范围、主营业务、员工总数及构成情况、注册资本及销售额、获得第三方认证、生产规模、研发能力等。

5.生产厂基本状况表（表五）：

所填各项均为与特种劳动防护用品生产有关的数字。

6.特种劳动防护用品安全标志管理中心联系方式：

地址:

北京市朝阳区惠新西街17号

邮政编码:

100029

联系电话:

（010）64941348、64890127

传真:

（010）64986090

网址:

（特种劳动防护用品安全标志管理中心）

E-mail:

la@

一、基本情况表

申请单位名称

申请单位英文名称

申请单位负责人

职务

注册商标

电子邮件地址

联系人

固定电话

移动电话

传真电话

通讯地址

邮政编码

网址

注册资金

申请类别

初次申请□换证申请□增项申请□增型号申请□

生产地址

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

注：

此表可复制续表填写。

二、上一年度中国大陆地区销售情况

（初次申请单位不填写）

序号

产品名称

总销售量

平均销售单价（元）

总销售额（元）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

注：

此表可复制续表填写。

三、申请单位简介

1.成立时间

2.经营范围

3.主营业务

4.员工总数及构成情况。

5.注册资金及销售额。

6.获得第三方认证情况。

7.生产规模

8.研发能力

9.其他情况

注：

申请单位简介应至少包括以上九个方面的情况。

四、申请产品明细表

序号

产品名称

产品类别

企业产品规格型号

产地

产品标准编号

1

2

3

4

5

6

7

注：

1.产品类别栏参照附件《产品类别表》填写。

2.此表可复制续表填写。

3.产地栏填写生产所在国家。

4.产品标准编号填写产品制造所依据的国家或地区的该产品标准编号。

五、生产厂基本情况表

序号

生产厂名称及所在地

开工时间

占地面积m2

职工人数（人）

设备情况

1

职工总数

必备生产设备总数（台/套）

管理人员总数

必备工艺装备总数（套/件）

技术人员总数

必备检验设备总数（套/台）

工人总数

2

职工总数

必备生产设备总数（台/套）

管理人员总数

必备工艺装备总数（套/件）

技术人员总数

必备检验设备总数（套/台）

工人总数

注：

1.工艺装备是指制造产品所用的刀具、夹具、量具、模具等工具的总称。

适用于制造特定的产品，有利于提高劳动生产率和产品的安全防护性能。

2.此表可复制续表填写。

3.必备的生产设备、工艺装备、检验设备应符合《特种劳动防护用品安全标志申请单位必备生产设备、工艺装备、检验设备一览表》的要求。

六、申请单位授权经销商情况登记表（换证申请单位填写）

序号

授权经销商名称

授权经销商地址

授权经销产品名称

联系人

联系电话

传真

1

2

3

4

5

6

7

8

9

注：

1.换证企业必须如实填写此表，并对填写内容负责。

2.内容较多的可复页填写。

特种劳动防护用品安全标志管理中心综合审查结论

（印）

年月日

核发的特种劳动防护用品安全标志证书编号、标识编号、有效期限

备注

申请材料清单

一、《特种劳动防护用品安全标志申请书》（一式两份）；

二、企业营业执照正、副本复印件各一份（申请单位持《营业执照》申请换证的，应同时提交法人单位营业执照正、副本复印件各一份）;

三、生产场所所有权、使用权证明（房产证、土地使用权证、承租合同、隶属国有大型企业共用产权证明、农村宅基地自建房证明）复印件一份；

四、产品制造标准文件（中外文对照）。

五、生产厂所在地区检验机构出具的产品检验报告复印件（中外文对照）

六、产品技术文件

1．产品设计图；

2．主要原材料明细表；

3．零部件、标准件、外协件和外购件汇总表；

4．工艺流程图；

5．原材料进厂检验标准；

6．申请产品的安全防护性能检验规程；

7．产品使用说明书（中外文对照）；

8．出厂合格证;

9．产品照片。

七、质量控制程序文件

八、特殊工作人员培训证明文件及上岗证。

九、安全生产管理文件

附件

产品类别

序号

产品名称

产品类别

1

安全帽

塑料

基本技术性能□（包含侧向刚性）

特殊技术性能：

防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□

玻璃钢

基本技术性能□（包含侧向刚性）

特殊技术性能：

防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□

橡胶

基本技术性能□（包含侧向刚性）

特殊技术性能：

防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□

金属

基本技术性能□（包含侧向刚性）

特殊技术性能：

防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□

植物编织

基本技术性能□（包含侧向刚性）

特殊技术性能：

耐低温□

产品类别

序号

产品名称

产品类别

2

自吸过滤式

防颗粒物呼吸器

随弃式

面罩

有呼气阀

KN90□、KN95□、KN100□、

KP90□、KP95□、KP100□

无呼气阀

KN90□、KN95□、KN100□、

KP90□、KP95□、KP100□

可更换式半面罩

有呼气阀

KN90□、KN95□、KN100□、

KP90□、KP95□、KP100□

无呼气阀

KN90□、KN95□、KN100□、

KP90□、KP95□、KP100□

可更换式

全面罩

有呼气阀

KN95□、KN100□、

KP95□、KP100□

无呼气阀

KN95□、KN100□、

KP95□、KP100□

3

自吸过滤式防毒面具

面罩

半面罩□

全面罩□

4

自吸过滤式防毒面具

过滤件

企业应根据产品的实际情况，填写以下内容：

滤毒盒

单盒

过滤件类型*

防护类型*

过滤级别*

滤烟性能级别*

产品类别

序号

产品名称

产品类别

4

自吸过滤式防毒面具

过滤件

滤毒盒

双盒

过滤件类型*

防护类型*

过滤级别*

滤烟性能级别*

滤毒罐

过滤件类型*

防护类型*

过滤级别*

滤烟性能级别*

*备注：

1．过滤件类型：

普通过滤件（P）、多功能过滤件（D）、综合过滤件（Z）、特殊过滤件（T）。

2．防护类型：

A型、B型、E型、K型、CO型、Hg型、H2S型。

3．过滤件级别：

1级、2级、3级、4级。

4．滤烟性能级别：

P1、P2、P3。

例：

过滤件类型

防护类型

过滤级别

滤烟性能级别

普通过滤件

A型

1级

—

普通过滤件

CO型

3级

—

多功能过滤件

A型/CO型

2级

P1

产品类别

序号

产品名称

产品类别

5

自给开路式

压缩空气呼吸器

G-F-Q，

Q的标记代号为：

6□、8□、12□、16□、20□、24□

G-G-Q，

Q的标记代号为：

6□、8□、12□、16□、20□、24□

X-F-Q，

Q的标记代号为：

6□、8□、12□、16□、20□、24□

6

长管呼吸器

自吸式长管呼吸器□、高压送风式长管呼吸器□、

连续送风式长管呼吸器□、

连续送风式长管呼吸器（无风机）□、

连续送风式长管呼吸器（无空压机）□

7

焊接工防护面罩

钢板纸

手持式

遮光号：

1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、

11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□

头戴式

遮光号：

1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、

11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□

安全帽与面罩组合式

遮光号：

1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、

11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□

塑料

手持式

遮光号：

1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、

11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□

头戴式

遮光号：

1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、

11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□

安全帽与面罩组合式

遮光号：

1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、

11#□、12#□、13#□、14#□、15#□、16#□

产品类别

序号

产品名称

产品类别

8

焊接工防护眼罩

遮光号：

1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、

5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、

13#□、14#□、15#□、16#□

9

焊接工防护眼镜

遮光号：

1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、

5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、

13#□、14#□、15#□、16#□

10

焊接滤光片

遮光号：

1.2#□、1.4#□、1.7#□、2#□、2.5#□、3#□、4#□、

5#□、6#□、7#□、8#□、9#□、10#□、11#□、12#□、

13#□、14#□、15#□、16#□

11

防冲击眼镜

普通型

L□

带侧光板型

L□

12

防冲击眼罩

开放型

L□、M□

封闭型

L□、M□

13

防冲击面罩

手持式全面罩

L□、M□、H□

头盔式面罩

L□、M□、H□

头戴式

半面罩

L□、M□、H□

全面罩

L□、M□、H□

安全帽与

面罩组合

半面罩

L□、M□、H□

全面罩

L□、M□、H□

14

阻燃服

A级□、B级□、C级□

产品类别

序号

产品名称

产品类别

15

酸碱类化学品防护服

酸类

织物

一级□、二级□、三级□

非织物

一级□、二级□、三级□

碱类

织物

一级□、二级□、三级□

非织物

一级□、二级□、三级□

酸碱类

织物

一级□、二级□、三级□

非织物

一级□、二级□、三级□

16

防静电服

A级□、B级□

17

防静电毛针织服

□

18

保护足趾安全鞋/靴

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴

金属保护包头□

非金属保护包头□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴

金属保护包头□

非金属保护包头□

全橡胶材料类鞋/靴

金属保护包头□

非金属保护包头□

全聚合材料类鞋/靴

金属保护包头□

非金属保护包头□

19

保护足趾防护鞋/靴

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴

金属保护包头□

非金属保护包头□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴

金属保护包头□

非金属保护包头□

全橡胶材料类鞋/靴

金属保护包头□

非金属保护包头□

全聚合材料类鞋/靴

金属保护包头□

非金属保护包头□

20

防静电鞋/靴

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

橡胶材料类外底布面鞋/靴□

聚合材料类外底布面鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

产品类别

序号

产品名称

产品类别

21

导电鞋/靴

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

橡胶材料类外底布面鞋/靴□

聚合材料类外底布面鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

22

防刺穿鞋/靴

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴

非金属防刺穿垫□

金属防刺穿垫□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴

非金属防刺穿垫□

金属防刺穿垫□

橡胶材料类外底布面鞋/靴

非金属防刺穿垫□

金属防刺穿垫□

聚合材料类外底布面鞋/靴

非金属防刺穿垫□

金属防刺穿垫□

全橡胶材料类鞋/靴

非金属防刺穿垫□

金属防刺穿垫□

全聚合材料类鞋/靴

非金属防刺穿垫□

金属防刺穿垫□

23

电绝缘鞋/靴

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴

6kV□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴

6kV□

橡胶材料类外底布面鞋/靴

5kV□、15kV□

聚合材料类外底布面鞋/靴

5kV□、15kV□

全橡胶材料类鞋/靴

6kV□、10kV□、15kV□、

20kV□、30kV□

全聚合材料类鞋/靴

6kV□、10kV□、15kV□、

20kV□、30kV□

产品类别

序号

产品名称

产品类别

24

多功能安全鞋/靴

保护足趾＋防刺穿

金属保护包头

金属

防刺穿垫

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

非金属

防刺穿垫

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

非金属保护包头

金属

防刺穿垫

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

非金属

防刺穿垫

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

保护足趾＋防静电

金属保护包头

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

非金属保护包头

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

保护足趾＋导电

金属保护包头

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

非金属保护包头

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

产品类别

序号

产品名称

产品类别

24

多功能安全鞋/靴

保护足趾（非金属保护包头）＋电绝缘

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴

6kV□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴

6kV□

全橡胶材料类鞋/靴

6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□

全聚合材料类鞋/靴

6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□

保护足趾＋防刺穿＋防静电

金属保护包头

金属

防刺穿垫

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

非金属

防刺穿垫

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

非金属保护包头

金属

防刺穿垫

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

非金属

防刺穿垫

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

产品类别

序号

产品名称

产品类别

序号

24

多功能安全鞋/靴

保护足趾＋防刺穿＋导电

金属保护包头

金属

防刺穿垫

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

非金属

防刺穿垫

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

非金属保护包头

金属

防刺穿垫

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

非金属

防刺穿垫

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

保护足趾（非金属保护包头）＋防刺穿（非金属防刺穿垫）＋电绝缘

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴

6kV□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴

6kV□

全橡胶材料类鞋/靴

6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□

全聚合材料类鞋/靴

6kV□、10kV□、15kV□、20kV□、30kV□

产品类别

序号

产品名称

产品类别

25

多功能防护鞋/靴

保护足趾＋防刺穿

金属保护包头

金属

防刺穿垫

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

非金属

防刺穿垫

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

非金属保护包头

金属

防刺穿垫

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

非金属

防刺穿垫

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

保护足趾＋防静电

金属保护包头

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

非金属保护包头

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

保护足趾＋导电

金属保护包头

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

产品类别

序号

产品名称

产品类别

25

多功能防护鞋/靴

保护足趾＋导电

非金属保护包头

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

保护足趾（非金属保护包头）＋电绝缘

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴

6kV□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴

6kV□

全橡胶材料类鞋/靴

6kV□、10kV□、15kV□、

20kV□、30kV□

全聚合材料类鞋/靴

6kV□、10kV□、15kV□、

20kV□、30kV□

保护足趾＋防刺穿＋防静电

金属保护包头

金属

防刺穿垫

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

非金属

防刺穿垫

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

非金属保护包头

金属

防刺穿垫

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□

非金属

防刺穿垫

橡胶材料类外底皮革类鞋/靴□

聚合材料类外底皮革类鞋/靴□

全橡胶材料类鞋/靴□

全聚合材料类鞋/靴□