36种国家谈判药品报销流程.docx
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36种国家谈判药品报销流程
36种国家谈判药品报销流程
一、病种认定参保人员到认定机构医保窗口领取"省根本医疗保险单行支付药品病种认定表"，完善认定机构填写局部〔市认定机构首批医院为：
市中心医院、市中医院、射洪县人民医院、射洪县中医院〕。
二、就诊购药持"认定表"到市二级以上公立医院完善"省根本医疗保险单行支付药品病种治疗方案申请表"治疗机构填写局部，进展治疗并填写"市根本医疗保险单行支付药品用药情况登记表"中用药记录。
假设因治疗需更换药品的，应在认定机构填写"省根本医疗保险单行支付药品病种治疗方案变更申请表"。
三、费用结算实行联网结算，未能结算的，提供以下资料到医保窗口结算：
1"认定表"。
2"治疗方案申请表"。
3购药发票。
4用药处方。
5病情证明。
6费用清单〔住院使用单行支付药品的，除报销资料外，还需提供每日费用清单〕。
7社保卡复印件。
四、补报时间为2021年9月1日至2021年5月28日已发生的相应药品费用，提供以下材料到医保窗口报销：
1"认定表"。
2"治疗方案申请表"。
3购药发票。
4用药处方。
5病情证明。
6费用清单〔住院使用单行支付药品的，除报销资料外，还需提供每日费用清单〕。
7社保卡复印件。
五、支付标准个人首先自付30%，再按城镇职工根本医疗保险、城乡居民根本医疗保险住院医疗费用比例支付。
住院使用36种药品，其费用与住院医疗费用一并结算；门诊治疗使用36种药品其费用按二级医院〔城乡居民按二级乙等医院〕住院医疗费用比例支付，一年只计算一次起付标准。
一个参保年度，根本医疗保险统筹基金支付36种药品费用累计不得超过8万元，支付的总费用计入年度最高支付限额。
由个人负担的费用不纳入职工补充医疗保险、城乡居民大病保险支付围。
六、36种药品及限制条件：
1、"重组人尿激酶原〞按市根本医疗保险现行乙类管理方法报销。
康博西普眼用注射液、银杏二萜脂葡胺注射液、银杏脂注射液，暂按原规定报销。
2、余32种药品按下表格要求报销〔其中费用标准包括根本医疗保险基金和参保人员共同支付的全部费用〕。
品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
费用标准
备注
*A
消化道和代方面的药物
*A10
糖尿病用药
*A10B
降血糖药物，不含胰岛素
*A10BJ
胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物
乙
T*01
利拉鲁肽
注射剂
410元〔3ml:
18mg/支，预填充注射笔〕
限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的
BMI>25的患者，并需二级及以上医疗机构专科医师处方。
*B
血液和造血器官药
*B01
抗血栓形成药
*B01A
抗血栓形成药
*B01AC
血小板凝聚抑制剂
肝素除外
乙
T*02
替格瑞洛
口服常释剂型
8.45元〔90mg/片〕
限急性冠脉综合症患者，支付不超过12个月。
*B01AD
酶类
乙
T*03
重组人尿激酶原
注射剂
1020元〔5mg（50万IU）/
支〕
限急性心肌梗死发病12小时使用。
*B02
抗出血药
*B02B
维生素K和其他止血药
乙
T*04
重组人凝血因子Vila
注射剂
5780元〔lmg（50KIU）/
支〕
限以下情况方可支付：
1、凝血因子WI或I*的抑制物>5BU的先天性血友病患者。
2、获得性血友病患者。
3、先天性FVII缺乏症患者。
4、具有GPIIb-
Illa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。
*C
心血管系统
*C01E
其他心脏疾病用药
乙
T*05
重组人脑利钠肽
注射剂
585元〔0.5mg（500U）/
瓶〕
限二级及以上医疗机构用于规治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3天。
*C03.
利尿剂
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
费用标准
备注
*C03*
其它利尿药
乙
T*06
托伐普坦
口服常释剂型
99元〔15mg/片〕168.3元〔30mg/片〕
限明显的高容量性和正常容量性低钠血症〔血钠浓度<125mEq/L,或低钠血症不明显但有病症且限液治疗效果不佳〕，包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿<剂激素分泌异常综合征的患者。
*C09
作用于肾素-血管紧素系统的药物
*C09C
血管紧素II拮抗剂的单方药
乙
T*07
阿利沙坦酯
口服常释剂型
7.05元〔240mg/片〕3.04元〔80mg/片〕
*J
全身用抗感染药
*J01
全身用抗菌药
*J01*
其他抗菌药
*J01*D
咪唑衍生物
乙
T*08
吗啉硝唑氯化钠
注射剂
106元〔100ml:
500mg吗啉硝唑和900mg氯化钠/瓶〕
限二线用药。
*J02
全身用抗真菌药
*J02A
全身用抗真菌药
*J02AC
三唑类衍物
乙
T*09
泊沙康唑
口服液体剂
2800元〔40mg/ml
105ml/瓶〕
限以下情况方可支付：
1.预防移植后〔干细胞及实体器官移植〕及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。
2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。
3.接合菌纲类感染。
*L
j
抗瘤药及免疫调节剂
*L01
丨
抗肿瘤药
*L01*
其他抗肿瘤药
*L01*C
单克隆抗体
乙
T*10
曲妥珠单抗
注射剂
7600元〔440mg（20ml）/
瓶〕
限以下情况方可支付：
1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。
2.HER2阳性的转移性乳腺癌。
3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
医保支付标准
备注
乙
T*11
贝伐珠单抗
注射剂
1998元〔l00mg（4ml）/
瓶〕
限晚期转移性结直肠癌或晚期非鱗非小细胞肺癌。
乙
T*12
尼妥珠单抗
注射剂
1700元〔10ml:
50mg/瓶〕
限与放疗联合治疗表皮生长因子受体（EGFR）表达阳性的111/IV期鼻咽癌。
乙
T*13
利妥昔单抗
注射剂
2418元〔100mg/10ml/瓶〕
8289.87元（500mg/50ml/瓶〕
限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤〔国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤〕，CD20阳性III-IV期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。
*L01*E
蛋白激酶抑制剂
乙
T*14
厄洛替尼
口服常释剂型
195元〔150mg/片〕
142.97元〔100mg/片〕
限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。
乙
T*15
索拉非尼
口服常释剂型
203元〔0.2g/片〕
限以下情况方可支付：
1.不能手术的肾细胞癌。
2.
不能手术或远处转移的肝细胞癌。
3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。
乙
T*16
拉帕替尼
口服常释剂型
70元〔250mg/片〕
限HER2过表达且既往承受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。
乙
T*17
阿帕替尼
口服常释剂型
136元〔250mg/片〕185.5元〔375mg/片〕204.15元〔425mg/片〕
限既往至少承受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。
*L01*W
蛋白酶体抑制剂
乙
T*18
硼替佐米
注射剂
6116元〔3.5mg/瓶〕2344.26元〔lmg/瓶〕
限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：
1、每2个疗程需提供治疗有效的证据前方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与来那度胺联合使用不予支付。
*L01**
其他抗肿瘤药
乙
T*19
重组人血管皮抑制素
注射剂
630元〔15mg/2.4×105U/3ml/支〕
限晚期非小细胞肺癌患者。
乙
T*20
西达本胺
口服常释剂型
385元〔5mg/片〕
限既往至少承受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤〔PTCL）患者。
药品分类代码
药品分类
编号
药品名称
剂型
医保支付标准
备注
*L02
分泌治疗用药
*L02B
激素拮抗剂及相关药物
乙
T*21
阿比特龙
口服常释剂型
144.92元〔250mg/片〕
限转移性去势抵抗性前列腺癌。
乙
T*22
氟维司群
注射剂
2400元〔5ml:
0.25g/支〕
限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体
（er/pr）阳性乳腺癌治疗。
*L03
免疫兴奋剂
*L03A
免疫兴奋剂
*L03AB
干扰素类
乙
T*23
重组人干扰素3-lb
注射剂
590元〔0.3mg/支〕
限常规治疗无效的多发性硬化患者。
*L04
免疫抑制剂
*L04A
免疫抑制剂
*L04AA
选择性免疫抑制剂
乙
T*24
依维莫司
口服常释剂型
148元〔5mg/片〕
87.05元〔2.5mg/片〕
限以下情况方可支付：
1.承受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。
2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的〔中度分化或
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