脚手架检查验收表之欧阳美创编.docx
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脚手架检查验收表之欧阳美创编
脚手架检检验收记录表
时间：
2021.01.01
创作：
欧阳美
工程名称
施工单位
验收日期
月日
施工区域
高度/层
平安员
检查项目
序号
检查内容
检查
结果
1
脚手架资料外观检查，需要时由搭设单位提供资料出厂合格证
2
脚手架搭设人员操纵资质
3
脚手架搭设施工计划及审查批复
4
脚手架立杆处地基承载情况、平整度
5
脚手架立杆地基周围的排水办法
6
脚手架立杆下垫板、底座、扫地杆的设置
7
脚手架立杆、横杆间距及接头位置
8
脚手架联墙杆、斜撑及剪刀撑的设置
9
脚手板的铺设和绑扎
10
脚手架走道和平台的防护栏杆和挡脚板的设置
11
脚手架上人楼梯的防滑设施
12
钢扣件与杆件的联接和紧固
13
脚手架外围平安隔离网的设置
14
脚手架的标识设置
检查意见：
施工单位代表：
（签名）
年月日
甲方代表：
（签名）
年月日
监理公司代表：
（签名）
年月日
注：
检查结果栏中，合格顶打“√”，不合格顶打“×”。
施工前HSE准备工作检查确认表
编号：
工程名称
施工内容
承包商
检查时间
序
号
检查内容
检查结果
检查人
备注
1
HSE教育培训记录
2
“平安许诺”签订记录
3
平安协议书
4
风险阐发和防备办法
5
平安防护办法的准备和落实
6
作业用机具、设备的性能和合适性
7
个人防护用品的配备和合适性
8
特殊岗位职员身体健康检查记录
9
现场救护、应急设施和人员
10
特殊作业人员的资质证件
11
作业许可证的规画
12
作业环境
13
作业过程中HSE监督人员落实情况
检查结论：
□检查合格，同意施工
□检查不合格，整改后重新检查
□同意施工，但以下问题须尽快完善
监理公司代表
EPC代表
施工单位代表
动土作业申请批表
申请日期：
编号：
项目名称
承包商
动土部位
开挖长度或面积
计划开始时间
内容：
批准：
经办：
审批栏
检查内容：
检查结果
合格
不合格
1.施工计划已经过审查
2.动土证已规画
3.开挖区域空中障碍物已清理
4.开挖区域地下障碍物已经过确认并已在空中上作好标识
5.开挖轴线已经过复测
6.作业人员已经过平安教育并有教育记录
7.开挖机械及抽水机械已经过平安检查并有检查记录
8.平安防护办法及防护设施已到位（\支撑\爬梯\跳板\护栏）
会签：
监理公司：
EPC或施工单位：
年月日年月日
注：
检查结果栏中，合格项打“√”，不合格项打“×”。
动土作业平安检查记录表
日期：
编号：
项目名称
承包商
动土部位
开挖长度或面积
动土作业开始时间
检查内容
检查结果
1动土作业时的天气情况
晴
阴
雨
2动土作业时的空中堆截情况
3动土作业前平安班会和记录
4动土作业前施工机具平安检查和记录（挖掘机、抽水泵）
5沟槽内平安收支爬梯的数量和固定
6放坡或支撑
7过沟跳板的数量和固定
8坑、槽壁的稳定情况
9基坑内的排水情况
10坑\槽口的围护情况
11机械开挖作业过程中的平安监护
12检查过程中不合格项的整改情况
13
14
15
16
17
18
审核人：
检查人：
注：
检查结果栏中，合格项打“√”，不合格项打“×”。
狭窄空间动土作业申请、审批表
申请日期：
编号：
项目名称
承包商
动土部位
开挖长度或面积
计划开始时间
内容：
批准：
经办：
审批栏
检查内容：
检查结果
合格
不合格
1防护办法计划已经过审查
2动土证已规画
3开挖区域空中障碍物已清理
4开挖区域地下障碍物已经过确认并已在空中上作好标识
5开挖轴线已经过复测
6作业人员已经过平安教育并有教育记录
7抽水机械已经过平安检查并有检查记录
8平安防护办法及防护设施已到位（支撑\爬梯\护栏）
会签：
监理公司担任人：
EPC、施工单位：
年月日年月日
注：
检查结果栏中，合格项打“√”，不合格项打“×”。
HSE会记录
编号：
会议时间
会议地址
主持人
会议主题
1．
2．
3．
参加会议的单位和名单
单位名称
人员名单
联系德律风
摘要：
记录人：
观赏人员通行申请表
外来人员单位：
观赏理由：
观赏区域：
带车情况：
观赏日期：
年月日
上午时分至时分
下午时分至时分
观赏者姓名
性别
年龄
身份证号码
相关部分担任人:
HSE管理部：
身份证留存：
张
换取通行证：
张
车辆临时通行申请表
姓名：
驾驶证号：
车型牌号：
身份证号码：
进场时间：
月日上午点分
下午点分
供货单位：
离场时间：
月日上午点分
下午点分
货物名称：
送货单编号：
是否随车携带下列物品：
剧阿芙蓉易燃品放射性物品枪枝
场内行驶路段：
随车人员记录：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
相关部分担任人：
HSE管理部：
临时车辆通行证：
发张,交还张
资料外运通行申请表
承包商：
货车牌号：
车型：
颜色：
驾驶员姓名：
随车人数：
货物地址：
时间：
月日上午
月日上午
货物名称：
规格（型号）数量：
1．
2．
3．
4．
5．
6．
货物外运理由：
经办人：
相关监理公司担任人:
：
年月日
工程管理部领导签字：
年月日
工程项目承包商施工资格确认书
证书编号：
企业名称：
地 址：
担任人：
资质品级：
范 围：
有效期限：
控制部意见：
控制部（章）
年 月 日
工程项目承包商平安资格确认书
证书编号：
企业名称：
地 址：
平安担任人：
HSE业绩：
有效期限：
HSE部意见：
HSE部（章）
年 月 日
承包商施工平安协议书
承 包 商：
承包工程项目：
海南实华炼油化工有限公司HSE管理部
一、立协议单位：
发包单位：
海南实华炼油化工有限公司 以下简称 甲方，
承包单位：
以下简称 乙方。
二、立协议目的：
甲方将本工程项目发包给乙方施工，为贯彻“平安第一，预防为主”的方针，根据国家有关律例，明确双方的平安生产责任，确保施工平安，双方在签订工程项目合同时，签订本协议。
三、协议内容：
1、甲乙双方必须认真贯彻国家、处所各级政府、平安生产主管部分颁布的有关平安生产、消防工作的方针、政策，严格执行有关平安生产的律例、标准、条例。
2、甲乙双方都应有平安管理组织体系，各级平安生产岗位责任制及平安检查制度、平安教育制度等相应的平安管理制度，各工种要有平安操纵规程，特种作业人员要持证上岗。
3、双方要明确该工程项目的施工、技术、平安担任人。
（见甲乙双方相关担任人签字表）
4、申请签定《承包商施工平安协议书》时乙方必须提交如下资料：
（1）、由甲方控制管理部核发的《工程项目承包商施工资格确认书》、HSE管理部核发的《工程项目承包商平安资格确认书》。
（2）、介入施工人员挂号表（包含：
姓名、性别、年龄、工种、特种作业许可证号）；特种作业人员作业许可证；施工人员近期一寸免冠照片一张。
（3）、主要施工设备、器具挂号表（包含：
设备名称、规格型号、数量、平安防护装置及防爆情况）。
5、乙方所有人员在入厂前必须接受相关监理公司组织的入厂平安教育，并经考试合格后签订《外来人员平安许诺书》，同时根据施工期和所承包施工项目情况，按每人100元交纳平安包管金，工程结束后无违章者如数前往。
6、乙方应严格执行甲方《承包商平安管理规定》、《施工检修作业平安管理制度》、及其它平安管理制度、规定。
7、乙方施工作业前必须规画下列手续：
（1）、施工如需动火，必须申请规画《用火作业许可证》（简称火票），由相关监理公司签发。
（2）、作业如需破土或破路，必须申请规画《破土作业许可证》（简称破土票）或《破路作业许可证》，由工程管理部及相关监理公司签发。
（3）、施工中如需进行爆破作业，必须由甲方施工管理部和HSE管理部等有关部分一同商定“平安施工爆破协议，爆破作业要严格执行协议中所列内容要求。
（4）、作业如需使用电器设备或工具，须依照《临时用电平安管理规定》向相关监理公司申请规画《临时用电许可证》（简称临时用电票），写清用电量、用电计划、时间等，任何步队或个人决不允许随便接用电源。
（5）、如需进入设备作业必须安插监护人后向相关监理公司申请规画《进入设备作业许可证》（简称进入设备作业票）方可作业。
（6）、但凡进行重年夜项目施工和较年夜设备吊装，都必须将施工平安办法及吊装计划提前报甲方施工管理部分批准，并报HSE管理部备案。
8、乙方施工中必须严格遵守下列规定：
（1）、乙方在确定作业场合后，必须配置适当的灭火器具，摆放在现场作为意外火灾产生时早期扑救办法。
（2）、乙方机动车辆在甲方厂区进行运输工作，依照有关部分制订的行车路线、速度行驶，，必须持有正式驾驶执照。
（3）、乙方施工所用电器、机械设备要合适作业场合的平安要求并有专人担任，防雨设施和接地呵护应合适规定。
（4）、施工用边角料要在指定地址集中堆放，并及时运走。
（5）、易燃易爆物料应设专用仓库，指定专人担任保管。
（6）、所有施工作业场地绝不允许随便占用或梗塞交通要道和消防通道，确因施工需要占用消防通道时，应提前联系，经批准后方可实施。
（7）、危险作业区域（年夜型设备吊装对接、电气设备试压、各类焊口探伤、爆破作业等）应按规定设置明显的警示牌及防护设施，需要时应设警戒。
（8）、施工作业时，必须按作业规范和要求采纳各种平安防护办法和人身防护办法，施工人员必须戴平安帽。
高空作业人员必须系平安带，禁止抛扔工具、物件和杂物。
三级和特级高处作业需规画《高处作业许可证》（简称高处作业票），由相关监理公司签发。
9、违返本协议的处理意见：
按《HSE检查、考核和奖罚规定》执行。
10、施工作业中产生事故的处理规定：
（1）、乙方在施工作业中产生事故，根据中国石油化工集团公司《职业平安卫生管理制度》中所规定，应由乙方担任调查处理、统计和上报。
（2）、产生死亡1人或重伤3人以上事故，乙方在担任调查处理事故的同时应抄送甲方HSE部备案。
（3）、乙方在施工作业中由于违反各项制度及规定而造成事故和自身损失的，由乙方担任。
（4）、乙方在施工作业中，因乙方责任造成甲方人员受伤或生产损失，要承担责任并包赔全部损失。
11、本协议未尽事宜，双方应依据有关规定协商解决，本协议与工程施工协议具有同等效力。
12、双方产生争议，可协商解决，协商不成由工程所在地人民法院仲裁。
13、本协议书一式四份，甲方HSE部、工程管理部、监理公司、承包商各持一份。
14、本协议自甲乙双方代表签字后生效，工程结束后，乙方应速规画离厂手续（平安抵押金，要在工程结束后半月内结清），本协议书即行终止。
甲方：
单位名称：
（盖印） 乙方：
单位名称：
（盖印）
代 表：
（签字） 代 表：
（签字）
年 月 日 年 月 日甲乙双方相关担任人签字表
甲
方
工程管理部担任人
（签字）
HSE部担任人
（签字）
备 注
乙
方
EPC担任人
（签字）
平安担任人
（签字）
技术担任人
（签字）
备 注
HSE管理方面检查表
编号：
工程名称
施工分包商
检查日期
检查人
序号
检查项目
检查内容
检查情况
1
组织机构
健全HSE管理组织机构
共查项
不合格项
组织机构正常运行
共查项
不合格项
分工和职权明确
共查项
不合格项
管理力量满足运行要求
共查项
不合格项
2
措施
制度
规定
平安施工办法
共查项
不合格项
环境呵护办法
共查项
不合格项
文明施工办法
共查项
不合格项
施工机具管理制度
共查项
不合格项
职业健康管理规定
共查项
不合格项
施工用电、用水管理规定
共查项
不合格项
3
记录
事故（未遂）处理记录
共查项
不合格项
职业健康体查记录
共查项
不合格项
施工机具按期检定记录
共查项
不合格项
施工机具进场确认记录
共查项
不合格项
施工机具检查、维护和修理记录
共查项
不合格项
HSE培训、教育记录
共查项
不合格项
HSE检查记录
共查项
不合格项
HSE整改记录
共查项
不合格项
HSE考核记录
共查项
不合格项
HSE奖惩记录
共查项
不合格项
施工用电检查、维修、接地阻值记录
共查项
不合格项
施工用水检查、维修记录
共查项
不合格项
合计
共查项
不合格项
施工用电、用水检查表
编号：
工程名称
施工分包商
检查日期
检查人
序号
检查项目
检查内容
检查情况
1
电气系统保护
外电小于平安距离要有可靠防护办法
共查项
不合格项
接地采取TNS系统
共查项
不合格项
呵护零线与工作零线要合适要求
共查项
不合格项
2
配电箱
开关箱
要合适“三级配电两级呵护”要求
共查项
不合格项
开关箱有可靠漏电呵护且参数匹配
共查项
不合格项
电箱内要有隔离开关且闸具合适要求
共查项
不合格项
要做到“一机、一闸、一漏”
共查项
不合格项
电箱下引出线安插整齐有序，有标识
共查项
不合格项
电箱完好，有防雨办法，便于操纵
共查项
不合格项
3
现场照明
照明专用回路要有漏电呵护
共查项
不合格项
灯具金属外壳要有接零呵护
共查项
不合格项
室内线路及灯具装置高度低于2.4米要使用平安电压供电
共查项
不合格项
湿润作业/手持照明要用36V以下电压
共查项
不合格项
4
配电线路
线路要用五蕊或（4+1蕊）电缆
共查项
不合格项
电缆架设、埋设合适要求,过道有呵护
共查项
不合格项
线路无老化,破皮处要及时包扎
共查项
不合格项
5
施工用水
现场排水
流量计合适要求且正常运行
共查项
不合格项
系统无跑、冒、滴、漏现象
共查项
不合格项
现场排水系统疏通无阻，不得有积水现象
共查项
不合格项
6
用电保运
专职检修维护电工要坚守现场，加强巡检
共查项
不合格项
合计
共查项
不合格项
现场施工专业方面HSE检查表
编号：
工程名称
施工分包商
专业
检查日期
年月日
检查人
序号
检查项目
检查内容
检查情况
1
平安施工
方面
脚手架搭设要合适规定和计划要求
共查项
不合格项
平安帽、平安网、平安带、防护鞋要合适要求
共查项
不合格项
楼梯口、电梯口、预留洞口、通道口等要设置可靠的防护办法并有警示标识
共查项
不合格项
楼板、屋面、卸料平台、阳台等临边要有可靠的防护办法并有警示标识
共查项
不合格项
起重机械要有使用许可证、年检陈述和需要的试验陈述并要有状态标识
共查项
不合格项
提升设施、加工机具和搅拌装置装置完要经过验收后方可投用
共查项
不合格项
运输车辆每年要年检，驾驶人员要有相应资质，在现场内要文明行驶
共查项
不合格项
起吊作业时要设置平安警戒区和标记
共查项
不合格项
起重工、架子工、电工等特殊工种要随身佩带有效证件
共查项
不合格项
动土、动火、入罐和射线等作业有许可证
共查项
不合格项
各类气瓶有安检标记且放置合适规定
共查项
不合格项
消防器材数量、型号和安插合理、有效
共查项
不合格项
专职和兼职平安员要统一穿红马夹并坚守现场，加强巡检，做好记录
共查项
不合格项
2
环境呵护
和
职业健康
资料堆放整齐有序，有标识且合适规定
共查项
不合格项
垃圾要及时运出或临时集中堆放整齐
共查项
不合格项
卫生设施和路途要清洁、疏通，有专人管理
共查项
不合格项
严禁随地倾到污油、污水等污染物，严禁燃烧垃圾等放弃物
共查项
不合格项
作业人员要有良好的精神面貌和健康状态
共查项
不合格项
作业环境与作业人员的劳动防护相配套
共查项
不合格项
合计
共查项
项不合格
HSE管理方面检查表
编号：
工程名称
施工分包商
检查日期
检查人
序号
检查项目
检查内容
检查情况
1
组织机构
健全HSE管理组织机构
共查项
不合格项
组织机构正常运行
共查项
不合格项
分工和职权明确
共查项
不合格项
管理力量满足运行要求
共查项
不合格项
2
措施
制度
规定
平安施工办法
共查项
不合格项
环境呵护办法
共查项
不合格项
文明施工办法
共查项
不合格项
施工机具管理制度
共查项
不合格项
职业健康管理规定
共查项
不合格项
施工用电、用水管理规定
共查项
不合格项
3
记录
事故（未遂）处理记录
共查项
不合格项
职业健康体查记录
共查项
不合格项
施工机具按期检定记录
共查项
不合格项
施工机具进场确认记录
共查项
不合格项
施工机具检查、维护和修理记录
共查项
不合格项
HSE培训、教育记录
共查项
不合格项
HSE检查记录
共查项
不合格项
HSE整改记录
共查项
不合格项
HSE考核记录
共查项
不合格项
HSE奖惩记录
共查项
不合格项
施工用电检查、维修、接地阻值记录
共查项
不合格项
施工用水检查、维修记录
共查项
不合格项
合计
共查项
不合格项
施工用电、用水检查表
编号：
工程名称
施工分包商
检查日期
检查人
序号
检查项目
检查内容
检查情况
1
电气系统保护
外电小于平安距离要有可靠防护办法
共查项
不合格项
接地采取TNS系统
共查项
不合格项
呵护零线与工作零线要合适要求
共查项
不合格项
2
配电箱
开关箱
要合适“三级配电两级呵护”要求
共查项
不合格项
开关箱有可靠漏电呵护且参数匹配
共查项
不合格项
电箱内要有隔离开关且闸具合适要求
共查项
不合格项
要做到“一机、一闸、一漏”
共查项
不合格项
电箱下引出线安插整齐有序，有标识
共查项
不合格项
电箱完好，有防雨办法，便于操纵
共查项
不合格项
3
现场照明
照明专用回路要有漏电呵护
共查项
不合格项
灯具金属外壳要有接零呵护
共查项
不合格项
室内线路及灯具装置高度低于2.4米要使用平安电压供电
共查项
不合格项
湿润作业/手持照明要用36V以下电压
共查项
不合格项
4
配电线路
线路要用五蕊或（4+1蕊）电缆
共查项
不合格项
电缆架设、埋设合适要求,过道有呵护
共查项
不合格项
线路无老化,破皮处要及时包扎
共查项
不合格项
5
施工用水
现场排水
流量计合适要求且正常运行
共查项
不合格项
系统无跑、冒、滴、漏现象
共查项
不合格项
现场排水系统疏通无阻，不得有积水现象
共查项
不合格项
6
用电保运
专职检修维护电工要坚守现场，加强巡检
共查项
不合格项
合计
共查项
不合格项
现场施工专业方面HSE检查表
编号：
工程名称
施工分包商
专业
检查日期
年月日
检查人
序号
检查项目
检查内容
检查情况
1
平安施工
方面
脚手架搭设要合适规定和计划要求
共查项
不合格项
平安帽、平安网、平安带、防护鞋要合适要求
共查项
不合格项
楼梯口、电梯口、预留洞口、通道口等要设置可靠的防护办法并有警示标识
共查项
不合格项
楼板、屋面、卸料平台、阳台等临边要有可靠的防护办法并有警示标识
共查项
不合格项
起重机械要有使用许可证、年检陈述和需要的试验陈述并要有状态标识
共查项
不合格项
提升设施、加工机具和搅拌装置装置完要经过验收后方可投用
共查项
不合格项
运输车辆每年要年检，驾驶人员要有相应资质，在现场内要文明行驶
共查项
不合格项
起吊作业时要设置平安警戒区
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