X线诊断学重点.docx

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X线诊断学重点

X线诊断学复习资料

复习方法：

应恰当结合书本上相应疾病的病理描述，主要记疾病X线的特征性表现，及与其他病变的鉴别特点。

切忌死记硬背，请慎用。

名词解释

1.充盈缺损：

指充钡胃肠道轮廓的局部向腔内突入而未被钡剂充盈的影像。

2.憩室：

是由于钡剂经过胃肠道管壁的薄弱区向外膨出形成的囊袋状影像，或是由于管腔外临近组织病变的粘连、牵拉造成管壁全层向外突出的囊袋状影像，其内及附近的黏膜皱襞形态正常，称之为憩室。

3.龛影：

是由于胃肠道产生溃烂，达到一定深度，造影时被钡剂填充，当x线呈切线位投影时，形成于以突出于腔外的钡斑影像。

4.环堤：

是指龛影周围一圈不规则的透亮区。

其病理基础为溃疡破溃后留下的一圈不规则的边缘。

5.半月综合征：

是指位于胃轮廓内的巨大溃疡，呈半月形龛影，其周围可见不规则性环堤、指压征或裂隙征，是恶性胃溃疡的典型X线征象。

6.皮革胃：

癌组织累及胃的大部或全部致整个胃壁弥漫性增厚，胃壁僵硬，胃腔缩窄，称为皮革胃。

7.指压迹：

X线造影上龛影口部癌结节呈凹向龛影的弧形压迹，称为指压迹，提示溃疡为恶性。

8.黏膜线：

为龛影口部一条宽1～2mm的光滑整齐的透明线。

9.项圈征：

龛影口部的透明带，宽0.5～1mm，犹如一项圈。

10.反S征或横S征：

右上叶肺不张时，肺叶体积缩小，并向上移位，水平叶间裂随之上移，呈凹面向下，其与肺门肿块向下隆起的下缘相连，故形成反置的或横置的S状，称为反S征或横S征。

11.空气支气管征：

大片状的肺泡实变病灶常可见含气的支气管影，称为空气支气管征。

12.空洞:

为肺组织病变坏死后经引流支气管排出并吸入气体后形成的。

13.空腔：

是肺内生理性腔隙的病理性扩大。

14.双轨征：

由于支气管增厚，当其走形与X线垂直时，可表现为平行的线状致密影，形如双轨，故称双轨征。

15.心胸比率：

心胸比率为心影最大横径与胸廓最大横径之比，是确定心脏有无增大的最简便的方法。

正常值为0.5

16.卫星病灶：

结核球邻近的肺野可见散在的增殖性或纤维性病变，称为卫星病灶。

呼吸系统

●正常影像表现

肺野:

是指含气的肺在胸片上所表现的均匀一致较为透明区。

划分方法：

横向--分别在2肋4肋前端下缘引一水平线。

纵向--将两侧肺纵行三等分

肺纹理:

肺纹理为自肺门向肺野树枝状放射的致密索条状阴影，为肺动静脉和支气管构成。

其特点:

✓由肺门向外放射状分布;

✓由中央肺门处向外逐渐变细;

✓一般肺外带处几乎消失。

基本病变

1.肺部：

a）支气管阻塞：

阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张

限性阻塞性肺气肿

支气管不完全阻塞活瓣效应———局限性阻塞性肺过度充气

X线表现：

✓病变支气管所属肺野透亮度增高

✓病变支气管所属肺野肺纹理稀疏

✓纵隔摆动，常为支气管异物所致

弥漫性阻塞性肺气肿

终末细支气管狭窄活瓣效应———肺泡过度充气肺泡壁破坏

X线表现：

✓两肺弥漫性透亮度增高

✓两肺肺纹理稀疏、变直

✓两肺体积增大的间接表现：

胸廓前后径增大；肋间隙增宽；横膈下降变平；心影变小垂直型

阻塞性肺不张：

一侧肺不张，肺叶不张，肺段不张

X线共性表现：

✓所累及区域肺透亮度下降

✓所累及区域肺纹理聚拢

✓所累及区域肺组织体积缩小的征象：

包括患侧

肋间隙变窄肺门移位

横膈上移纵隔移位

气管移位叶间裂向心性移位

b）肺实变：

实变中心密度常较高，而边缘区较淡。

在实变区有时可见含气的支气管分支影，称支气管气像，可以和肺不张比较。

c）空洞与空腔

薄壁X线表现：

境界清晰、内壁光滑的圆形透明区，一般内无液平，周围很少有实变影。

病理基础：

由纤维组织及肉芽组织形成的壁厚为3mm以下的空洞。

厚壁X线表现：

不规则的透明区，内壁可光滑或凹凸不平，周围可由实变区。

病理基础：

洞壁厚度超过3mm。

洞壁组织根据原发病而不同。

d）结节直径≤2cm；肿块直径＞2cm

e）网状细线状与条索状影：

肺间质

f）钙化：

爆米花样钙化（肺错构瘤特征性表现），蛋壳样钙化

2.胸膜：

a）胸腔积液（异病同影）X线表现：

患侧下肺野均匀致密，肋膈角消失。

膈影不清。

下肺野致密阴影上缘为外高内低的斜形弧线。

局限性胸腔积液：

肺下积液（subpulmonaryeffusion）肺下野密度增高，“膈”上抬。

其最高点偏外侧1/3。

卧位检查可见原抬高的膈恢复正常位置，肋膈角重变正常，而患侧肺野密度增高，立位时“膈”又抬高。

叶间积液（interlobareffusion）后前位表现较复杂，可有各种各样的表现；侧位可见在叶间裂部位的梭形致密影，密度均匀，边缘光滑，故在侧位较正位易于识别。

b）气胸与液气胸：

X线表现：

1）患侧肺萎陷致透亮度减低，并向肺门侧压缩

2）肺与胸壁间出现无肺纹理的透亮带

3）张力性气胸可有纵膈向健侧移位

3.纵膈改变：

●疾病诊断

1.支气管扩张症：

X线：

可表现正常，有时可见肺纹理增多，环状透亮影

高分辨率CT：

诊断最常用方法。

1）柱状型支气管扩张时常表现为“轨道征”；当垂直时，可表现为有壁的圆形透亮影，与伴行的肺动脉共同组成“戒指征”2）曲张型表现为支气管管腔呈粗细不均的增宽，壁不规则，可呈念珠状3）囊状型，支气管远端呈囊状膨大，成簇的囊状扩张形成葡萄串状，合并感染时可合并液平4）当黏液栓充填扩张的支气管管腔时，表现为棒状或结节状高密度阴影，类似“指状征”改变。

合并感染时，扩张支气管周围有斑片状渗出影，纤维条索影等表现。

2.肺炎：

大叶性肺炎分为充血期、实变期、消散期。

实变期：

包括红肝和灰肝样变期。

✓密度：

X线表现主要为均匀的致密影在致密影中有时可见支气管气像

✓形态：

病变累及肺段表现为片状或三角状

✓边缘：

病变仅累及肺段时，边缘模糊；当肺炎累及整个肺叶时，以叶间裂为界，边缘清楚，形态与肺叶一致

支气管肺炎X线表现

✓好发于双肺中下肺野的中内带

✓肺纹理增粗、模糊

✓成散在斑片影，边缘模糊不清，密度不均，斑片能够融合成大片

✓邻近的肺野可见代偿性肺气肿

3.肺脓肿：

感染途径--

吸入性：

为最常见的感染途径

血源性：

继发金葡菌引起的脓毒败血症，病变常多发

附近器官感染直接蔓延：

如胸壁感染、膈下脓肿等

X线表现：

可单发可多发，早期肺内团影，其后形成厚壁空洞。

急性可见类圆形致密影，其内可见液气面，内壁光滑，外壁下缘模糊，同侧肋膈角消失。

慢性脓肿周围炎性渗出逐渐吸收，空洞壁变薄，腔也逐渐缩小，周围有较多紊乱的纤维条索状病灶。

（慢性表现为密度不匀，排列紊乱的索条状及斑片状影，慢性肺脓肿表现圆形、椭圆形或不规则形的厚壁空洞，内外壁边缘清楚）

肺脓肿的鉴别诊断

肺脓肿

结核空洞

肺癌空洞

临床表现

高热，寒战，咳嗽，胸痛，咳大量脓痰

低热，乏力，盗汗，咳嗽，咯血，胸痛

咳嗽，咳痰，咯血，胸痛

实验室检查

白细胞计数明显增多

结核菌素试验、痰检结核菌阳性

痰检瘤细胞阳性

空洞外缘

模糊

较清晰

分叶征、毛刺征

空洞壁

厚

薄

厚或偏心状

空洞内缘

较光整

较光整

结节状

气液平

常有

多无

多无

卫星灶

无

有

多无

4.肺结核

•原发型肺结核（Ⅰ型）

a.原发综合征：

原发灶炎-淋巴管-淋巴结炎组成的哑铃双极现象。

X线：

1）原发浸润灶，多在中上肺野，呈圆形，类圆形，局限性斑片影2）淋巴管炎：

从原发病灶向肺门走形的不规则条索状阴影3）肺门、纵隔淋巴结增大：

肺门增大或纵隔淋巴结增大，并突向肺野。

b.胸内淋巴结结核：

分为结节性（纵膈内肿大的淋巴结边缘清楚）、炎症性（纵膈内肿大的淋巴结边缘模糊

•血行播散型（Ⅱ型）

急性粟粒型肺结核（三均一）

A病灶分布均匀，从上到下，从内到外

B病灶大小均匀，均为粟粒大小

C病灶密度均匀

亚急性或慢性血行播散型肺结核（三不均）

A病灶分布不均匀，以上中肺野为主

B病灶大小不均匀，可片状或结节状

C病灶密度不均匀，病灶可有钙化或渗出性云絮状模糊阴影

•继发型肺结核（Ⅲ型）：

可有渗出、增殖、播散、纤维和空洞等多种性质病灶同时存在。

①浸润性肺结核：

X线：

局限性斑片阴影（上叶尖段，后段，下叶背段）；大叶性干酪样肺炎；增殖性病变（梅花瓣、树芽）；结核球；支气管播散病变；硬结钙化或条索影

大叶性干酪样肺炎：

为一个肺段或肺叶成大片致密性实变，其内可见不规则的虫蚀样空洞，边缘模糊。

结核球：

圆形，椭圆形阴影，常见2~3cm，边缘清晰，轮廓光滑，内部常见斑点，层状或环状钙化；结核球周围常见散在的纤维增殖性病变，称为“卫星灶”。

结核球与周围性肺癌在X片的鉴别？

结核球

周围型肺癌

年龄

青少年

中老年

症状

结核中毒症状

刺激性咳嗽，痰中带血

好发部位

锁骨上下区

无

边缘分叶

无

多有

边缘短细毛剌

无

多有

内部钙化

可有

少见

周围卫星灶

有

无

病灶大小

多<2CM

多>2CM

②慢性纤维空洞性肺结核：

晚期。

X线：

纤维空洞（上中肺野常见，壁厚，内壁光整）；空洞周围改变（大量渗出、干酪样病变、大量纤维黏连）；肺叶变形（病变肺叶收缩，患侧肺门上，肺纹理紊乱，垂柳症）；代偿性肺气肿；胸膜肥厚及粘连；纵隔向患侧移位。

5.肺肿瘤

1）中央型肺癌：

发生在肺段和段以上支气管，以鳞癌多见

早期：

X线常无特异表现，偶尔有局限性肺气肿或阻塞性肺炎

中晚：

X线肺门肿块，呈分叶状或边缘不规则形，常伴有阻塞性肺炎或肺不张。

（直接间接征象）

反S征（当右上肺支气管肿瘤伴右上肺不张时，不张的右上肺下缘形成横行的“S”形，外侧为不张向上收缩的水平裂，内侧弧形向下的为肿瘤的下缘）

阻塞性肺炎：

受累支气管远侧肺组织实变，多为散在分布。

肺不张：

肺叶或肺段的均匀性密度增高并伴有体积缩小。

2）周围型肺癌：

肿瘤发生于肺段以下支气管，各种组织类型均可见到，以腺癌为主；

早期：

指瘤体直径<=3.0cm，且无远处转移者。

X线肺内结节影，可有空泡征，多有分叶征或毛刺征或胸膜凹陷征。

中晚：

X线肺内球形肿块，有分叶、短细毛刺及胸膜凹陷征，当肿瘤坏死经支气管引流后，可形成厚壁偏心空洞，肿块内钙化很少见。

结节灶

分叶征

毛刺征

表现

肺野内可见边缘光整的结节灶密度均匀

病灶边缘呈波浪状的小而深的分叶。

两个相邻的分叶间明显凹入出为切记

病灶边缘有短直细小毛刺，使肿块边缘毛糙不规则。

病理基础

为肿瘤生长均衡，并呈膨胀性生长，挤压周围正常肺组织，导致部分萎陷成假包膜，使肿瘤边缘光滑

分叶主要由于肿瘤生长速度不均衡及局部淋巴播散灶融合

毛刺的形成与肿瘤浸润及癌性淋巴管炎有关。

3）弥漫型肺癌指发生在细支气管和肺泡上皮，为腺泡结节状占位病变。

X线：

早期可表现为孤立结节状或肺炎样浸润影，其间可见含气支气管影，晚期表现为弥漫性大小不等的结节状或斑片状影，进一步发展病灶可以融合。

4）转移性肺肿瘤：

✓血行播散：

多表现为多发球形病变，密度均匀、大小不一，轮廓清楚；以两中、下肺外带为多。

✓淋巴播散：

两肺门或（和）纵隔淋巴结增大，自肺门向外呈放射状分布的索条状影，其间可见小的致密点状阴影。

可与血行播散同时存在。

✓邻近器官直接播散

循环系统

●正常心脏血管结构：

1）心胸比率不超过0.52。

2）后前位投影

一般2/3位于胸骨中线左侧，1/3位于右侧

心尖指向左下方

心右缘分两段：

上段为主动脉与上腔静脉的合影，下段为右心房

心左缘分三段：

主动脉球、肺动脉上干及左心室段

3）右前斜位投影

体位：

人右前方贴近胶片，冠状面与其成45°角

心前缘自上而下为主动脉弓、升主动脉、肺动脉、右心室前壁和左心室下端构成。

心后缘由左心房及部分右心房构成

4）左前斜位投影

体位：

人左前方贴近胶片，冠状面与其成60°角

心前缘自上而下分升主动脉、右心房、右心室，后两者成一弧度。

心后缘为左心房及左心室段构成

●心脏大血管病变的基本X线表现

1）左房增大X线表现

后前位心右缘出现心底部双房影及心右缘双弧影

后前位心左缘第三弓形成（四弧征）

右前斜位食道中段受压向后移位

左前斜位左主支气管抬高，后缘弧度后突，最突点上移

常见于二尖瓣病变、左心室衰竭及部分先天性心脏病

2）右房增大X线表现

后前位心右缘下段向右扩展、膨隆，最突点位置偏高

左前斜位右心房段延长超过心前缘长度的一半以上，膨隆并与心室段成角

常见于右心衰竭、房缺、三尖瓣病变等

3）左心室增大表现X线表现

后前位心尖向左下延伸

左心室段延长、圆隆并向左扩展

相反搏动点上移

左前斜位或左侧位左心室与脊柱重叠大于1.5cm，伴心后间隙变窄或消失

右前斜位心前下间隙变窄或消失

常见于高血压病、主动脉瓣病变、二尖瓣关闭不全及部分先天性心脏病

4）右室增大表现X线表现

右心缘下段向右膨突，最凸点下移，心尖部圆隆上翘；

肺动脉段膨凸，相反搏动点下移；

右前斜位心前缘下段膨隆，心前间隙变窄；

左前斜位心室膈段增大，室间沟向后上移位；

常见于二尖瓣狭窄、肺心病及某些先心（PDA、VSD）等。

肺血管改变

X线表现

常见病

肺充血

①肺野清晰；

②肺动脉分支向外周伸展，边缘清晰。

左向右分流的先天性心脏病

肺少血

①肺野透明度增加

②肺门动脉变细

③肺血管纹理变细少

右心排血受阻或搏出减少的心脏病变

肺动脉高压

①肺动脉段突出

②肺门动脉及大分支扩张

③中心肺动脉搏动脉增强

④右心室增大

肺心病、先心肺血量增多者及肺动脉栓塞等

肺静脉高压

①肺野透明度降低，肺门及血管纹理增多、增粗、模糊；

②KerleyA、B、C线

③肺泡性肺水肿

二尖瓣、主动脉瓣病变及左心功能不全时

克氏B线：

因水肿液贮留而增厚的小叶间隔，最多见于肋膈角区，长约2-3cm，宽约1-3mm，垂直于侧胸壁。

●疾病诊断

1）冠状动脉粥样硬化性心脏病

2）风湿性心脏病

1.二尖瓣型心形，心脏增大，左心房和右心室增大；

2.主动脉球正常或缩小；

3.合并左心室增大；

4.二尖瓣膜钙化；

5.肺静脉高压；

6.常在二狭基础上发生；

3）房间隔缺损

1.二尖瓣型心形，常有中度增大；

2.右心房及右心室增大，以右心房为主；

3.肺动脉段膨突，搏动增强，可见“肺门舞蹈”征；

4.左心房一般不大，主动脉结正常或缩小；

5.肺充血或肺动脉高压；

4）法洛四联症

1.心尖圆钝、上翘，心腰凹陷

2.右心室增大

3.左心室缩小

4.肺少血征象

5.主动脉增宽，并向前、向右移位

消化系统&急腹症

●胃肠道异常影像学表现

—）轮廓改变

龛影亦称之为壁龛，是指钡剂涂布的轮廓有局部性外突的影像，病理基础是消化道壁的溃烂缺损，致使钡剂进人壁内。

憩室是消化管壁局部发育不良、肌壁薄弱和内压增高致该处管壁膨出于器官轮廓之外，使钡剂填充其内。

有正常黏膜通路，与龛影不同。

充盈缺损是指消化管腔内因隆起性病变而致使钡剂不能在该处充盈。

此征多见于消化道良恶性肿瘤，少数亦可为异物或肉芽肿所引起。

二）粘膜及粘膜皱襞改变

1.粘膜破坏多由恶性肿瘤引起，表现为粘膜皱襞消失，形成杂乱无章的钡影，造成与正常粘膜皱襞的连续性中断。

2.粘膜皱襞平坦多为粘膜和粘膜下层水肿或肿瘤浸润所引起。

其表现有良恶性之分。

3.粘膜纠集慢性溃疡时，因瘢痕挛缩致皱襞呈放射状从四周向病变集中。

4.粘膜皱襞增宽和迂曲多见于慢性胃炎和胃底静脉曲张，表现为粘膜皱襞的透明条纹影增宽，常伴有皱襞迂曲和紊乱。

其病理基础为粘膜和粘膜下层的炎症、肿胀及结缔组织增生。

三）管腔改变主要为管腔狭窄或扩张。

●食道共有3个生理性狭窄，在影像学表现：

食道入口处狭窄；主动脉弓压迹；左主支气管压迹；

●

食管静脉曲张

食管癌

早期表现

食管下段纵行粘膜皱襞局限性增粗或稍显迂曲，管壁边缘不光整，有多发性小凹陷或结节，管壁柔软略呈锯齿状

早期：

①粘膜皱襞的改变：

增粗、迂曲、中断、边缘毛糙；②小溃疡：

可见大小不等的龛影；③局限性小的充盈缺损；④管壁局限性功能改变：

多为局限性舒张度减低，偏侧性管壁僵硬，该处蠕动减弱。

中晚期表现

食管粘膜皱襞明显增粗、迂曲，呈串珠状或蚯蚓状充盈缺损，管壁呈锯齿状改变，可波及食管中段。

严重的静脉曲张，透视下食管蠕动减弱，钡剂排空延迟，管径扩大，但其管壁仍柔软，收缩自如，无局部的狭窄或阻塞

中晚期：

局部粘膜皱襞中断、破坏、消失，腔内可见龛影及充盈缺损，管壁僵硬及蠕动消失。

管壁环行或不规则狭窄。

鉴别诊断：

食管静脉曲张与食管癌鉴别。

食管癌一般发生在食管中段，临床上有进行性持续性吞咽困难，影像学检查可见环形狭窄或腔内龛影或充盈缺损，粘膜破坏、管壁僵硬，管腔恒久狭窄。

各型食管癌特殊表现如下：

①髓质型：

腔内充盈缺损伴中至高度管腔狭窄。

②蕈伞型：

管腔内较低平的充盈缺损，常有表浅溃疡；③溃疡型：

以大小和形状不同的龛影为主。

④缩窄型：

呈节段性对称性环形狭窄或漏斗状梗阻，管壁僵硬。

●胃肠疾病

1）溃疡

胃溃疡

十二指肠溃疡

X线直接征象

龛影：

正位或轴位：

类圆形钡斑；切线位：

锥状或乳头状影。

龛影口部水肿带：

线征：

为环绕龛影口部宽1~2mm密度减低影；项圈征：

宽度在5~10mm；狭颈征：

龛影口明显狭小，似龛影有一颈部。

粘膜纠集

龛影；

球部变形：

球部呈“山”字形或“三叶征”

间接征象

痉挛性改变

分泌增加

胃动力及张力异常。

溃疡愈合，瘢痕收缩使胃轮廓变形，呈“蜗牛形”或“沙钟形”胃。

幽门管溃疡可致幽门狭窄、梗阻。

激惹征：

钡剂进人球部后不易停留，很快排至降部。

幽门痉挛：

钡剂滞留于胃窦区，排空延迟乃至幽门梗阻。

胃液分泌增多。

球部有固定压痛。

2）胃癌

好发于胃窦幽门区，约占50％~60%，其次为贵门和胃体小弯侧。

腔内充盈缺损。

②腔内龛影：

龛影位于胃轮廓之内，周围绕以较宽的透亮带，称为“环堤”征，环堤内常见结节状、指压迹状充盈缺损（指压痕），这些充盈缺损间有裂隙状钡剂影（裂隙征），上述征象称为“半月综合征”。

③粘膜改变：

粘膜破坏、中断、僵直。

④胃轮廓改变：

胃腔变形，边缘不整齐，胃壁僵硬，病变部位蠕动减弱或消失，胃容积小且固定。

良恶性溃疡鉴别X线诊断

良性溃疡

恶性溃疡

龛影形状

圆形或椭圆形，边缘光滑整齐

不规则、扁平、有多个尖角

龛影位置

突出于胃轮廓外

位于胃轮廓内

龛影周围和口部

黏膜水肿的表现如黏膜线、项圈征、狭颈征等。

黏膜皱襞向龛影集中直达龛口

有不规则环堤、可见指压痕、裂隙征，黏膜皱襞中断、破坏

附近胃壁

柔软，有蠕动波

僵硬、峭直、蠕动消失

急腹症

1）肠梗阻

小肠梗阻：

可见阶梯状排列液气平面，肠腔扩大，环状黏膜。

结肠梗阻：

袋形变浅—消失。

肠腔充气，扩张。

2）胃肠穿孔：

膈下游离气体X线

X线表现：

其主要Ⅹ线征象为膈下游离气体，表现为双侧膈下线条状或新月状透光影，边界清楚，其上缘为光滑整齐的膈肌，下缘分别为肝、脾上缘。

泌尿系统

●泌尿系统影像检查技术

⏹X线检查

◆尿路造影

1排泄性尿路造影/静脉血肾盂造影（IVU）⑵逆行性尿路造影⑶血管造影

●生理性狭窄：

肾盂连接部、越骨盆处、进膀胱处

●泌尿系统结石首选CT平扫

约90%结石可由X线显示，称为阳性结石；其余少数结石如尿酸盐结石难在平片上发现，称为阴性结石。

肾结石：

位于肾盂、肾盏内圆形、卵圆形、桑椹状、珊瑚状高密度影。

输尿管结石：

枣核状、米粒状。

停留于生理狭窄处，长轴与输尿管平行

膀胱结石：

圆形或卵圆形，分层或同心圆状。

结石可随体位改变位置

●泌尿系统结核

❑自截肾：

肾结核干酪化病灶发生大片钙化，甚至全肾钙化

❑尿路造影

肾结核

✓早期肾小盏顶端虫蚀样坏死，小空洞形成，局部狭窄

✓后期肾盂肾盏广泛破坏，积脓，疤痕收缩

✓自截肾

输尿管结核：

✓串珠状改变，僵直、缩短

膀胱结核

✓膀胱明显缩小，挛缩膀胱