2216康复常见疾病诊疗规范.docx

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2216康复常见疾病诊疗规范

颈椎病康复治疗规范

治疗原则

1.软组织型颈椎病以非手术方法治疗为主，牵引、按摩、理疗、针灸均可选用。

理疗常用高频电疗法、电脑中频或低频电刺激、直流电离子导入疗法、蜡疗等。

2.神经根型颈椎病以非手术治疗为主。

牵引有明显的疗效，推拿治疗切忌操作粗暴。

3.脊髓型颈椎病先试行非手术疗法，如无明显疗效应尽早手术治疗。

该类型较重者禁用牵引治疗，特别是大重量牵引，手法治疗多视为禁忌证。

4.椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病以非手术治疗为主。

具有以下情况者可考虑手术：

有明显的颈性眩晕或猝倒发作；经非手术治疗无效者；经动脉造影证实者

5.混合型颈椎病除比较严重的脊髓受压的情况外，其他表现应以非手术治疗为主。

康复治疗

1.卧床休息颈椎病急性发作期或初次发作的患者，要适当注意卧床，病情严重者宜卧床休息2~3周。

待急性期症状基本缓解以后，患者可在围领保护下逐渐离床活动，并积极进行颈背肌的功能锻炼。

卧床休息的作用在于能使颈部肌肉放松，减轻由于肌肉痉挛和头部重量对椎间盘的压力，减少颈部活动，有利于组织充血、水肿的消退，特别是对突出的椎间盘消肿。

2.物理治疗急性期减轻神经根的刺激和压迫，消除神经根炎性水肿，改善神经营养血供，镇静止痛；慢性期延缓和减轻椎体及关节囊、韧带的钙化、骨化过程，促进感觉运动神经功能的恢复，减轻神经根的粘连，预防复发。

可根据患者的症状、体征、病程等特点选用低中频电疗、药物离子导人、高频电疗、光疗、热疗、磁疗等。

3.牵引疗法

（1）牵引时间：

以15~40分钟为宜

（2）牵引角度：

需根据颈椎病变部位及颈椎曲度选择，以颈椎前倾10°~20°较合适。

当牵引力向前倾斜一个小角度时，牵引力与颈椎的横截面垂直，能均匀加宽前后椎间隙，致使椎间孔与椎管均匀扩大，以减轻或消除颈肩部疼痛。

前倾8°~10°的牵引力，对牵离被嵌顿的小关节也有作用，并使扭曲于横突孔中的椎动脉得以伸展，改善头部的缺血状况，使头晕、头痛得以减轻或消失。

有观察表明，最大牵引力作用的位置与牵引的角度有关。

颈椎前倾角度小时，牵引力作用于上颈椎，随颈椎前倾角度的加大作用力的位置下移。

（3）牵引重量：

牵引重量与患者的年龄、身体状况、牵引时间、牵引方式等有很大的关系，坐位牵引时，牵引力为体重的15%~20%左右。

若牵引时间短，患者身体状况好，牵引的重量可适当增加；若牵引时间长，牵引重量要小些。

在牵引时，需要根据患者的反应作适当调整。

4.注射疗法颈段硬膜外腔封闭疗法适用于神经根型、交感型颈椎病和颈椎间盘突出症。

采用低浓度的局麻药加皮质激素阻断感觉神经及交感神经在椎管内的刺激点，也可抑制方止下椎间关节的创伤应激。

一般为每周1次，2~3次为1疗程。

本项治疗要求备有麻醉机或人工呼吸器，在严格无菌条件下进行，要求穿刺技术熟练。

5.手法治疗

（1）推拿：

治疗前对患者的病情应有全面的了解，手法要得当，切忌粗暴。

在颈、肩及背部施用揉、拿、捏、推等手法，对神经根型还应包括患侧上肢，椎动脉型和交感型应包括头部。

推拿治疗颈椎病对手法的要求高，不同类型的颈椎病，其方法、手法差异较大，进行颈部拔伸、推扳等动作必须要由有经验的术者操作。

（2）关节松动术：

关节松动术治疗颈椎病手法主要有拔伸牵引、旋转、松动棘突及横突等。

6.枕头正常情况下，颈椎的生理曲度是维持椎管内外平衡的基本条件，枕头过高或过低对颈椎都可产生不利影响。

如枕头过低，仰卧位入眠时，颈部处于过伸位，致使前凸曲度加大，椎体前部的肌肉和前纵韧带牵拉易疲劳。

与此同时，椎管后方的黄韧带则形成皱褶突入椎管，增加了脊髓的压力，如已有椎间盘突出、骨质增生则可诱发症状。

如枕头过高，仰卧入眠时颈部过度前屈，后方的肌肉和韧带紧张，容易疲劳，此时硬膜囊后壁受到牵张，颈髓前移。

此时，若伴有椎管狭窄，容易出现脊髓受压。

一般来说，枕头的合适高度是患者拳头的1.5倍高。

枕芯填充物不要太软，最好用荞麦皮、稻壳、绿豆壳等透气好、经济实惠的物质作枕芯。

7.预后软组织型颈椎病的预后大多数较好。

神经根型颈椎病的预后，单纯髓核轻度突出者，及时治疗，大多可痊愈。

髓核突出较重，病程较长，突出物与周围组织有粘连者，多残留定的后遗症。

钩椎关节增生，早期治疗，恢复满意。

多节段椎体退行性变，骨质增生广泛者，预后较差。

脊髓型颈椎病的预后，单纯椎间盘突出，造成硬膜囊受压，经保守治疗后，恢复满意。

因椎间盘突岀造成脊髓压迫者预后较差。

椎管矢状径明显变小并伴骨质增生、后纵韧带钙化者预后较差。

推动脉型颈推病多因推节不稳所致，保守治疗后，预后较好。

腰椎间盘突出症康复治疗规范

治疗原则

1.椎间盘纤维环未破裂型以非手术治疗为主

2.椎间盘纤维环破裂型以手术治疗为主。

康复治疗

1.卧床休息卧床体息的时间以4=7日为宜，绝对卧床最好不要超过1周时间过长可造成肌肉失用性萎缩、心血管疾病和骨质疏松等。

床铺以足够宽大的硬床上铺褥垫为宜，患者平卧后可使脊柱得到充分放松。

过软的床垫不适于腰背痛患者使用，如此使脊柱处侧状态得不到休息。

软硬合适的床铺不仅对腰背痛患者是必要的，而且对所有的人也是有益的

2.牵引治疗

（1）慢速牵引：

慢速牵引包括很多方法，如自体牵引（重力牵引）、骨盆牵引、双下肢皮牵等。

适用于腰椎间盘突出症，腰椎退行性变引起的腰腿痛，急性腰扭伤，腰椎小关节疾患，其作用时间长，而施加的重量小，大多数患者在牵引时比较舒适，在牵引中还可根据患者的感觉对牵引重量进行增加或减小。

慢速牵引由于牵引重量小，作用缓慢，其不良反应比快速牵引少，但由于牵引时间长，胸腹部压迫重，呼吸运动受到明显的限制，所以对老年人特别是有心肺疾病的患者应特别谨慎，另外慢速牵引重量过大也可造成神经根刺激或损害。

（2）快速牵引：

适用于腰椎间盘突岀症、腰椎小关节紊乱、腰椎假性滑脱、早期强直性脊柱炎。

禁忌证：

重度腰椎间盘突出、腰脊柱结核和肿瘤、骶髂关节结核、马尾肿瘤、急性化脓性脊柱炎、椎弓崩裂、重度骨质疏松症、孕妇、腰脊柱畸形、较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者。

另外，对于后纵韧带骨化和突出椎间盘的骨化以及髓核摘除术后的患者都应慎用。

牵引方法：

快速牵引以中医的“人工拉压复位”法最为典型。

牵引重量约为体重的2~3倍，牵引的持续时间1~3秒，每次重复3次。

多方位牵引床或称三维牵引，牵引距离45~60mm,屈曲10°~15°,旋转角度13°~16°,保持时间1秒，每次重复2~4次，多数患者牵引1次即可，若需再次牵引，一般间隔5~7天

3.物理治疗适应于各类型的腰椎间盘突出症的患者，主要目的是镇痛、消炎、促进组织再生、兴奋神经肌肉和松解粘连，促进腰部及患肢功能的恢复。

常用物理因子有：

超短波、直术松解电药物离子导入、干扰电、低频调制的中频电、红外线、紫外线坐骨神经区分野照射、蜡疗，水疗。

牵张训练增加腰背部韧性；腰腹肌肌力训练增加脊柱稳定功能。

4..经皮阻滞疗法常用的药物有维生素B1、维生素B2、普鲁卡因或利多卡因、地塞米松或泼尼松，用生理盐水配制成所需剂量。

硬脊膜外腔阻滞对根性神经痛有良好的镇痛效果，根合来达患者腰和腿的疼痛情况，可采用一次阻滞或留置导管阻滞。

椎旁阻滞主要是对神经干的阻滞，对于顽固性疼痛可用无水乙醇注射，破坏神经对疼痛传导的通路。

骶裂孔硬膜外注射主要用于下腰椎的椎间盘突出，如L4-和L4~S1。

5.传统中医治疗

（1）推拿：

适用于初次发作，病程短（3个月以内者；症状和体征较轻者；由于全身性疾病或局部皮肤疾病，不能施行手术者。

禁忌证有巨大中央型腰椎间盘突出；突出物与神经根严重黏连，伴较严重腰椎管狭窄.腰椎滑脱及有脊椎骨质病变者。

（2）针灸治疗：

可止痛镇静、抗炎消肿、调整肌肉和韧带的功能状态。

此外还可采用针刀疗法、拔罐疗法等。

6.西方手法治疗

（1）Mckenzie疗法：

治疗原则是姿势综合征需矫正姿势。

功能不良综合征出现力学变形时用屈曲或伸展原则。

椎间盘后方移位时，若伸展使疼痛向心化或减轻，则用伸展原则；椎间盘前方移位时，若屈曲使疼痛向心化或减轻，则用屈曲原则。

神经根粘连用屈曲原则。

（2）Maitland手法：

治疗技术有多种，没有固定模式，但是无论什么样的技术都必须适应患者的症状、体征和病理变化。

常用的治疗技术有：

双侧腰痛者用脊柱中央后前按压；有椎间关节僵直者用脊柱中央后前按压并左、右侧屈；椎体前移和椎间盘突出者用脊柱中央前后按压；有深部肌肉痉挛者用单侧脊柱外侧后前按压；单侧腰部疼痛的患者用横向推棘突，从不痛侧推向痛侧；腰痛伴有一侧下肢痛用旋转手法或纵向运动；屈曲运动对肌肉痉挛有一定作用。

7.运动疗法正确的姿势和日常生活活动中的动作是防止腰椎间盘突出症腰腿痛发作的根本方法，同时这些动作也可用来治疗腰腿痛。

腰椎间盘突出症患者应积极配合运动疗法，其治疗目的是提高腰背肌肉张力，改变和纠正异常力线，增强韧带弹性，活动椎间关节，维持脊柱正常形态。

腰背肌训练有助于防止肌肉萎缩，使肌强度和耐力增加，并有助于纠正小关节功能紊乱，减少结缔组织粘连，恢复关节的活动度。

椎弓峡部崩裂和脊柱滑脱康复治疗规范

治疗原则

并不是每个椎弓峡部崩裂和脊柱滑脱患者都需要手术治疗，大部分可以通过保守治疗。

一般况下，椎弓峡部裂引起的腰椎滑脱的”和Ⅱ者可采取非手术治疗；而严者采取手术治疗。

椎弓峡部崩裂和脊柱滑脱的手术指征：

①持续性腰背疼痛，经保守治疗不缓解；②伴有持及推管狭窄症状，影像学证实有明显椎管狭窄；③严重腰椎滑脱，Ⅲ为以上滑脱者。

脑卒中

概述

康复治疗原则①时机合理，尽早介入。

②由康复治疗小组制订康复治疗计并渐修订完善。

③评定贯穿于康复治疗过程中。

④全面、综合且循序渐进的康复治疗。

康复目标

近期日标：

通过以运动疗法为主的综合措施，达到防治并发症，减少后遗症，调整心里状态，促进功能恢复。

（2）远期目标：

通过促进功能恢复和使用补偿措施，使患者充分发挥残余功能、减轻残障程度，以达到生活自理，回归家庭和社会。

功能评定

括Bmtm法、Bobath法、上田敏法、Fugl-Meyer法、MAS及MRC等方法；,②平衡和协调能力评定。

③感知认知评定。

④言语和吞咽评定。

⑤日常生活

活动能力评定。

⑥生活质量评定。

康复治疗

急性期康复治疗在神经内科常规治疗基础上，病情稳定48小时后尽早康复治疗。

主要是预防并发症和继发性损害，调控心理状态，促进各项功能障碍恢复。

（1）体位摆放及体位转换：

定时翻身等改变体位及体位摆放有助于预防压疮、痉挛、深静脉血栓形成等。

取仰卧位时，头枕在枕头上，不要有过伸、过屈和侧屈。

患肩垫起，防止肩后缩，患侧上肢伸肘、伸腕、伸指，肩关节稍外展，掌心向下。

患髋垫起防止后缩，患腿股外侧垫枕头防止患腿外旋。

护理方便。

取健侧卧位时，头用枕头支撑，不让向后扭转。

躯干大致垂直，上肢置于前面的枕头上，患侧肩胛带充分前伸，肩屈曲90°~130°,肘和腕伸展。

患侧髋、膝屈曲置于前面似踏出一步远的枕头上，足不要悬空。

取患侧侧卧位，有助于增加感觉刺激输入，头部用枕头舒适地支撑，躯干稍后仰，后方垫枕头，避免患肩被直接压于体下，患侧肩胛带充分前伸，肩屈曲90°~130°,患肘伸展，前臂旋后，手自然地呈背屈位。

患髖伸展，膝轻度屈曲。

健侧上肢置于体上或稍后方，健腿屈曲置于前面的枕头上。

注意足底不放任何支撑物，手不握任何物品。

由被动定时翻身渐变成主动翻身。

（2）床上活动：

偏瘫肢体被动活动：

近端关节至远端关节，每天2~3次，每次至少5分钟

（3）预防并发症：

可使用翻身床、气垫床等预防压疮、呼吸道感染、深部静脉血栓形成等。

预防关节挛缩变形，预防异常模式的发展等。

2.恢复期康复治疗

急性期过后，患者生命体征稳定，意识清楚，即可进行功能训练，此期的目的在于进一步恢复神经功能，争取达到步行和生活自理

床上训练：

翻身，上下左右移动身躯，腰背肌、腹肌及呼吸肌训练，伸髖训练（桥式运动）,上下肢运动以及洗漱进餐使用便器等ADL训练。

（2）坐起及坐位平衡训练：

要求达到三级平衡。

从坐到站起训练：

掌握重心转移。

要求患重，体重平均分配。

（3）站立及站立平衡训练：

目的是为步行做准备。

要求能单腿独立负重，主动屈髖、膝和踝关节。

可进行起立床训练，坐位提腿踏步，站立位双下肢重心转移，上下台阶及患腿向前向后迈步等训练。

（4）步行训练：

可包括步行前准备活动，在扶持立位下患腿前后摆动踏步，屈膝，伸髋训练，在患腿支撑期，注意避免膝过伸。

扶持步行或平衡杠内行走、徒手行走。

改善步态训练上下台阶训练，健腿先上，患腿先下。

复杂步行训练：

包括肌力、耐力、稳定性及协调性的训练。

（5）上肢及手功能训练：

一般大关节活动恢复较早较好，手的精细动作恢复较慢较差，需进行强化训练。

包括肩关节和肩胛带的活动。

仰卧位上举手臂，并向不同方向移动，坐位直臂前举、上举、外展等。

主要目的是训练肩关节控制力和防止肩胛骨的退缩、下降及不全脱位、肘关节活动。

腕关节屈伸及桡尺侧偏移。

掌指、指间关节各方向的活动以及对掌、对指等活动。

手的灵活性、协调性和精确动作训练，如拍球、投环、写字和梳头等。

作业治疗：

主要是进行日常生活活动训练

其他症状的处理面肌运动的障碍：

中枢性面瘫可行面肌按摩，主动运动训练，物理因子治疗或针灸等处理；吞咽困难：

由真性或假性延髓麻痹所致。

表现为吞咽肌麻痹引起的饮水或进食误入气管而发生呛咳。

患者宜采取坐位进食，并进行吞咽动作训练，亦可配合针灸治，严重者鼻饲管进食。

恢复后期康复治疗

发病3个月以后，此期继续训练和利用残余功能，防止功能退化，并尽可能改善患者的周围环境条件以适应残疾，争取最大限度的日常生活自理。

对有工作潜力的未退休的患者，酌情进行职业康复训练，使患者尽可能回归社会。

①继续进行维持性康复训练，以防止功能退化；②适时使用必要的辅助器具（如手杖、步行器、轮椅、支具、功能性电刺激）以补偿患肢功能；③对患者功能不可恢复或恢复很差者，充分发挥健侧的代偿功能；④对家庭、社会环境做必要的和可能的改造；⑤应重视职业、社会、心理康复。

软组织损伤

治疗目的消炎、镇痛，软化瘢痕，松解粘连，恢复功能

2物理治疗D急性期：

冷疗或脉冲短波，无热量2）亚急性或慢性期：

超声波、红外线、蜡疗、中频电疗（注意不要刺激到小腿三头肌，避免起跟腱往返滑动）。

（3）恢复运动功能：

炎症控制后，进行牵张训练，促进肌腱纤维排列，增加跟腱强度；渐进地加踝关节背屈活动范围；增强肌力训练。

复杂性局域疼痛综合征

治疗目的镇痛，消肿，延缓肌肉缩，恢复正常功能。

物理治疗

（1）镇痛：

低频电疗、中频电疗、低强度激光，治疗部位置于星状神经节对应的颈部或疼痛部位位对应的神经根或沿神经于分布的部位，也可置于疼痛部位。

每日可多次治疗。

改善血液和淋巴回流：

短波或超短波，微热量，置于颈肩部，慎在手部进行热治疗，由远端向近端序贯充气加压，减轻水肿。

（3）恢复功能：

维持或增加关节活动范围的被动运动，避免因疼痛加重自主神经功能和营养障碍。

以助力或主动运动训练为主，维持或增加关节活动范围。

3.作业治疗抬高患肢的游戏活动，如：

抬高患肢碰气球等游戏。

增加日常生活、维持或恢复上肢正常功能。

腕管综合征、尺神经肘管综合征

腕管综合征

治疗目的消除水肿，消除压力，缓解疼痛，恢复运动功能。

2.一般治疗

（1）发病早期应用非类固醇抗炎剂可使症状减轻或完全消失。

若数周后无效，可用氢化可的松腕管内封闭治疗

（2）正中神经损伤者可用B族维生素。

注意保持手腕中立位，避免手腕过度活动。

物理治疗

（1）早期治疗：

超短波、微波疗法、紫外线疗法等。

（2）后期治疗：

直流电药物离子导人疗法（5%~10%碘化钾导入）、超声波疗法、石蜡法、音频疗法红外线疗法等

（3）按摩治疗。

（4）放松手及腕部肌肉的锻炼，如握拳和放松的动作，双手交环伸手掌晃动等。

（5）术后腕中立位夹板制动1~2周，允许手指屈伸活动，制动解除后屈腕功能活动。

4.手术治疗对症状比较严重，大鱼际肌明显萎缩者，采用腕横韧带切开术或内镜下切断术

5.预防①防止手腕过度屈伸。

避免腕关节过分用力或停留在某一位置上时间过长②长期腕关节用力者，注意腕部保健和休息。

肩关节周围炎

治疗目的消炎、镇痛，恢复肩关节功能。

2.物理治疗

急性期：

针对肩部软组织的炎症和水肿，治疗目的是消炎止痛。

1）肩下垂摆动训练：

环绕画圈摆动和钟摆样摆动训练。

2）关节活动度训练：

应在无痛或轻痛范围内进行爬墙、爬肩梯、滑轮器训练；10~15分钟，每日1~2次。

3）肌力训练：

逐渐进行抗阻肩周肌力训练。

4）物理因子治疗：

采用超短波疗法、脉冲磁疗法、超声波疗法、红外线照射、蜡疗等温热疗法，有助于改善血液循环，可长期应用。

等幅中频电、调制中频电疗，有助于松解粘连。

（2）慢性期：

针对组织粘连、关节功能障碍，采用松解粘连，促进关节运动功能恢复的方法。

按摩或手法松动治疗，作用于浅层组织和深部肌肉的手法。

冻结期用稍重手法，目的是缓解疼痛、松解粘连、恢复动能。

应注意查体，明确诊断，不得盲目牵拉，造成新的损伤

二、踝关节扭伤

1.治疗目的消炎、消肿，缓解疼痛，增加踝关节稳定性，恢复正常功能

2.物理治疗

（1）消炎、消肿：

损伤24小时内以冷疗为主，急性期选择无热量的高频电疗。

急性期后选择温热治疗，如高频电疗微热量或温热量、超声波、红外线、蜡疗等。

（2）镇痛：

低频或中频电疗，低强度半导体激光等。

（3）增加关节活动范围：

早期制动易导致关节僵硬，增加关节活动范围，提高活动韧性。

（4）增强踝关节稳定性：

牵张训练，增加韧带张力；肌力训练，特别是增加腓骨长短肌训练，借助平衡板进行本体感觉训练。

膝关节韧带损伤

1.治疗目的促进韧带修复，增加关节稳定性。

2.物理治疗

）促进韧带修复：

短波超短波微热或温热量。

若韧带重建术后使用了金属物固定者禁用高频电疗，可改用蜡疗。

（2）韧带重建术后，渐进增加关节活动范围训练。

（3）增加关节稳定性：

肌力训练，前交叉韧带损伤时以提高胭绳肌肌力训练为主，禁忌股四头肌的等张肌力训练，适宜选用多点等长股四头肌抗阻训练；后交叉韧带损伤时以提高股四头肌训练为主，禁忌胭绳肌的等张肌力训练，适宜选用多点等长胭绳肌抗阻训练。

膝内侧副韧带损伤以训练内收长肌、半肌和半膜肌为主，外侧副韧带损伤以训练阔筋膜张肌、股二头N416/第三篇专业知识为主；后期加强膝关节本体感觉训练，增强关节的保护功能。

（4）步行训练：

在支具保护下，维持正常步态行走。

四、半月板损伤

1.治疗目的消炎、止痛，促进愈合，恢复功能。

2.物理治疗

（1）消炎、止痛：

短波或超短波微热或温热量。

关节肿胀和关节腔积液时应选择无热量急性期后可选用蜡疗，间接改善深部组织循环，促进周边的半月板修复。

（2）恢复关节活动范围：

因早期制动导致关节僵硬者，增加关节活动范围训练。

（3）膝关节镜术后：

膝关节限制在屈的90范围内被动运动（CPM）,运动训练以闭链运动为主。

提高肌力和本体感觉训练。

术后9个月，继续肌力、肌肉耐力、本体感觉功能训练，并增加慢跑、加速向前跑、切向运动等动作训练。

五、髌骨软化症

1.治疗目的消炎、镇痛，促进关节面修复，提高股内侧肌肌力，恢复髌骨正常运动轨迹功能障避免进一步损伤。

2.物理治疗

（1）改善血液循环：

首选短波或超短波微热或温热量，也可选用蜡疗。

2）促进膝关节稳定性：

重点增加股内侧肌肌力，减少伸膝时髌骨的外移或外旋。

肌力训练以多点等长抗阻训练为主，或在限制猴骨外移的条件下进行股四头肌训练。

避免下蹲起立运动或踢腿运动。

腱鞘及滑膜疾病

腱鞘炎

治疗目的消炎、消肿、镇痛、消除狭窄

物理治疗

（1）消炎、镇痛：

超声波、磁疗蜡疗、氦氖激光或半导体激光等治疗

（2）软化癍痕除超声波和蜡疗外，还可择音频等中频电疗，手部可选用水浴法

3）避免往返重复运动持肌建滑动：

进行最大范围的主动运动，维持应有的活动，但应减少运动次数。