望闻问切.docx

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望闻问切

望诊

观察病人形体、面色、舌体、舌苔，根据形色变化确定病位、病性，称为望诊。

   1.形体观其形体，可知五脏盛衰，轩岐早有论述。

《素问·脉要精微论》云：

   “头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣！

背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣！

腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣！

膝者，筋之府，屈伸不能，行则按俯，筋将惫矣！

骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣！

”脑为元神之府，肾精生化之髓充实其中，才能神光焕发，思维敏捷。

苦头往前倾，目睛内陷，是髓海不足，元神将惫现象。

背为胸廓，心肺居于胸中，背曲肩随，是心肺已虚象征。

腰为肾脏所在部位，不能转摇，是肾脏功能衰惫。

膝部关节由肝系筋膜相连才能运动。

屈伸不能，俯身而行，是肝系筋失柔和。

肾系之骨内贮骨髓，骨健全赖髓充。

不能久立，行则振掉，是骨髓亏损，骨质疏松所致。

根据上述证象可以确定五脏盛衰。

此外，局部骨节变形是类风湿的特征；局部红肿、有块；是疮、痈、疗、疖、癓积象征，凡此种种，都是望其形体得来的证象。

   2.面色望其面色，可知五脏荣枯。

《内经》将面色分为青、黄、赤、白、黑五色以内应五脏，青色属肝，黄色属脾，赤色属心，白色属肺，黑色属肾，若由正常颜色变成异常颜色，就是病态。

《素问·脉要精微论》说：

“五色者，气之华也。

赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍壁之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。

”这一论述是对面部五种正常颜色和异常病色的高度概括。

正常五色的共同特征是色泽明润，异常五色的共同特征是晦暗不鲜。

临床辨证不必拘泥五色内应某一脏器之说，应以气血津液的盈虚通滞为其依据，才能揭示病变本质。

   从不同面色所反映的机理来讲，其人面青多属经脉挛急，血行不利的痛证。

经脉挛急则因于寒，是故青色主寒、主痛。

面色萎黄，是脾胃运化功能失常，气血生化之源不足象征；若见淡黄，血色偏淡，追本溯源，仍因牌不运湿，水湿阻滞使然。

若见巩膜及其周身发黄，是胆液从少阳三焦外溢肌表，病名黄疽，黄色鲜明者属阳黄，晦暗者属阴黄。

面色泛红，是充血和血分有热，外感内伤皆能致之。

温病热人营分，血络有热者恒多；阴虚阳亢，血随气逆，上充于面，面红目赤者亦复不少。

也有因寒而见面色微红者，如阴盛阳衰，虚阳上浮，可呈面赤，不可一律视为热证。

面色发白，是气血亏损现象，阳气虚则无力鼓运血流，营血虚则不能上荣于面，苍白之色见矣！

若因失血或造血功能障碍，血虚于内而形见于外，于是眼睑、舌质、口唇、指甲毫无血色见矣！

面色发黑，其理有二。

一因津凝面黑：

黑为水色而肾为水脏，肾阳虚损，气化不及，水邪上泛，可呈目眶黧黑口唇发绀。

或因肾阳虚损，气化不及，色素沉着，亦可呈为面色黧黑。

二因血瘀则黑：

血瘀内脏或脉络瘀阻，可见黑色。

盖血瘀则黑，有诸内而形诸外也。

   3.舌质、舌苔舌为心的苗窍，心主血脉而血络遍布全身，无处不有，是营血环流之路。

舌无皮肤包裹其外，最能反映血的盈虚，察其舌色，可辨营血虚滞。

舌体虽是心的苗窍，却与五脏都有联系。

因为少阳三焦是通连五脏内外的组织，也是无处不有，是津气流通之所。

五脏功能活动所需气血津液与机体每一组织所需气血津液，均从血脉与少阳三焦输送而来。

所以五脏功能失调导致气血津液发生病变，都可通过观察舌质、舌苔变化决定气血津液的盈、虚、通、滞，此即察其一部，可概其余。

临证之际，望诊位居四诊之首，而舌诊在望诊中又居首位，实有其理在焉。

   观察舌质老嫩，可审正气盛衰；舌色浓淡，可窥营血变化；舌体胖瘦，可察津液盈虚。

舌体胖大，是津液壅滞现象；舌体瘦小，是水津亏损象征；舌质老，是邪气实的表现；舌质嫩是正气虚的证象；舌色红线，是邪热人营，血热伤阴，血变浓稠之象；舌质淡白，是失血、血虚，营血不足，或阳气亏损象征；舌质紫暗，则为血瘀现象，一言蔽之，舌可洞察气血津液的盈虚通滞。

此外，舌体痿软、颤动，是气血虚损；强硬、歪斜、吐弄、短缩，是经脉挛急象征；舌纵不收，则是经脉松弛现象。

   舌上之苔，最能观察津气的变化。

少阳三焦为津气运行之枢而内连五脏，是以五脏津气皆可从三焦上通干舌。

一旦外感六淫相侵，内伤七情之变，五脏功能失调，引起津气发生病变，不论盈虚通滞，都可反映于舌。

苔的颜色，可以反映病性寒热，白苔为寒，黄苔属热，黑苔寒热皆能致之。

白苔之所以为寒，是气未化热之象；黄苦之所以属热，是因气郁化热，津中所夹胆液为热所蒸，随津外溢于舌之征；苔黑而舌淡者属寒，黑为水色证象见矣！

苔黑而舌红者属热，热盛胆液浓缩而黑色见矣！

但亦不尽如此，若初起即苔白乏津，是气迅速化热现象，不能因其苔白就断为寒；舌体淡胖而兼苔黄，是阳为湿遏胆液不能随津下行归肾，上溢于舌所致，不能因其苔黄便断为热。

苦的有无，可以窥测津液盈虚。

津虚，则无苔或少苔，津滞，则苔厚或苔腻；津虚，则舌体干燥乏津，津阻，则苔滑多液。

不过此亦仅言其常未及其变。

舌上无苔或干燥乏津，并非全是阴虚，假使舌体胖大而无苔、乏津，则是阳不化气，水津不能上承所致，无苔、乏津是阴虚的假象，舌体淡胖才是阳虚的真实反映。

又如看上无苔兼见泄泻、阴囊潮湿、妇女带下，此因湿浊下泄而不上溢于舌，也就不能断为阴虚而应断为湿滞。

闻诊

闻诊是从病人发生的各种声音，从其高低、缓急、强弱、清浊测知病性的方法。

   ①声音高亢：

是正气未虚，属于热证、实证。

   ②语声重浊：

乃外感风寒，肺气不宣，肺津不布，气郁津凝，湿阻肺系会厌，声带变厚，以致声音重浊。

   ③声音嘶哑：

新病暴哑，为风寒束表，肺系会厌受其寒侵，经隧收引，津凝会厌，以致不能发音。

即《灵枢·忧恚无言》所说：

“卒然无音者，寒气客于厌则厌不能发，发不能下，至其开阖不致，故无音。

”因其病性属寒属实，前人称为“金实不鸣。

”久病声音嘶哑，为肺肾阴虚，水不制火，火灼肺金所致。

因其病性属虚，前人称为“金破不鸣”。

若久病、重病突然声哑，是脏气将绝危证。

   ④声低息短，少气懒言：

是中气虚损象征。

故《素问·脉要精微论》说：

“言而微，终日乃复言者，此气夺也。

”⑤神昏谵语：

是指病人神志不清，语无伦次。

是急性热病，热人心包，蒙扰神明，成为此证。

   ⑥郑声：

疾病末期，出现神志不清，语声低微，内容重复，是久病正衰，心气虚损，精神散乱。

   ⑦咳声高低缓急，可辨寒热虚实：

咳声清高、无疾、舌红、乏津，是燥热犯肺，或水不涵木，木火刑金。

咳声重浊，痰多清稀，是外感风寒，内停水饮，或少阴阳虚，水饮内停。

咳声急迫，连声不止，是寒邪束表，气道挛急所致。

吐出痰液其咳即止，是疾阻气道之征。

   ⑧呃逆：

是隔肌痉挛病变。

其声高亢，连声不止者，为肺气不宣，脾气不运，肝气不舒，导致膈膜痉挛，病性属实。

若呃声低微，时呃一声，病性属虚，脾肾阳虚，膜失其温而呃者有之；肝肾阴虚，膜失其濡而呢者，间亦有之。

问诊

问诊是询问病人及其家属，了解现有证象及其病史，为辨证提供依据的一种方法。

   明代医家张景岳认为问诊“乃诊治之要领，临证之首务。

”综观四诊所获证象，大半均由问诊得来，即知此言不谬。

问诊范围甚广，现在仅将《景岳全书》所列十问加以增损进行研讨，余未备述。

   一问寒热二问汗，三问疼痛四问便，五问呕眩六问悸，七苦八渴俱当辨，九问旧病十问团，病机全从证象验。

妇人尤必问经期，先后闭崩宜问遍，再添片语告儿科，外感食积为常见。

   1.寒热恶寒、发热是病人常有的自觉症状，都是卫气病变。

   恶寒：

恶寒机理有二，一是外寒相侵，卫阳被郁；一是自身阳虚，卫阳不固。

先以外寒言之：

寒流骤至，机体为御寒侵，毛窍因寒而收缩，卫气不能出表，内郁腠理，成为病人自觉恶寒而以手摸之则热，反映了恶寒与发热并见的外寒特征。

其基本病理是：

外感风寒→毛窍收缩→卫阳被郁→不能出表而恶寒，郁结于里而发热。

若寒邪长驱而人，直中三阴，多呈经遂痉挛，产生疼痛、气喘、吐泻、尿闭。

次以自身阳虚言之：

其人平素畏寒怯冷，是卫外阳气不足。

追本穷源，卫外阳气不足是因肾阳虚损使然。

其基本病理是：

少阴阳虚→卫阳虚损→固护无权→畏寒怯冷。

   发热：

一切发热都是卫气病变，究其机理，有气郁而化之实热，阴不制阳之虚热，也有营卫不和、阳气下陷、血虚阳浮、阴盛格阳之假热，临证必须察其虚实，辨其真假。

   实热：

卫气行于三焦，其升降出人有赖肺的宣降，脾的升降，肝的升发。

如果外感六淫，邪犯肺卫，卫气宣发之机被阻，郁结化热，此为外因导致卫气郁结而化之实热。

五脏经隧以及少阳三焦膜腠是由肝系之膜构成，五大网络系统和膜腠三焦都是气血津液流通之所。

如果内伤七情，经隧挛急，卫气升降出人受阻，郁结化热，此即所谓五志化A的机理。

外感发热，其来势急，内伤发热，其来势缓；外感发热，以全身发热为特征，内伤发热，以局部发热为特征。

虽然病因有外感、内伤之别，而其气郁化热机理则同，都属实热。

   少阳三焦是津气共同运行之路。

津为阴，气为阳，阳气得阴津相济，才不化热；阴津得阳气温煦，才不凝滞。

若温邪上受，首先犯肺，气郁化热，热盛伤阴，呈为高热、汗出、口渴、脉洪，此为气分实热。

若热人营血，以夜热较盛，舌质红线为其特征。

   虚热：

阴虚与发热证象并存，谓之虚热。

形成虚热机理有二，一是外感发热，余热未尽；一是阴阳失调，虚热内生。

热在气分，高热已退，仅见咽干、口燥、舌红、少苔，炉烟虽熄，灰中有火，此为气热伤阴，由实转虚的虚热；若热人营血，热势已减，仅见暮热早凉，此为血热伤阴，由实转虚的虚热。

二是慢性疾病或中年以后，营阴暗耗，阴不济阳，成为阴虚阳亢，此为阴阳失调，热由内生的虚热。

   热证从其病变本质来讲，只有实热和虚热两类；从其临床证象来讲，也只有热盛伤津的纯热无湿与湿热并见的湿热互结两类，但其证象却因所在部位不同而异。

邪在太阳，以恶寒发热为特征；邪在阳明，以热、渴、汗出为特征；邪在少阳，以寒热往来为挪；三焦湿热，以热势时高时低或午后身热为特征。

此外，仅因局部气郁化热而呈红肿热痛尤为多见。

其余营卫不和、阳气下陷、血虚阳浮，阴盛格阳四种假热，属于特殊发热机理，将在各论有关章节研讨，在此从略。

   2.汗少阳三焦，是津气升降之出路，汗的有无，与津气升降出人和盈虚通滞有关，反映了水津不通与外泄两类病变。

临证所见，以无汗、热汗、自汗、盗汗、头汗、手足心汗最为常见，虽然都属卫气与水津失调，机理却有不同。

   无汗：

见于外感风寒之表证。

寒邪束表，毛窍为彻邪侵而呈收缩反应，妨碍津气出表，遂呈表实无汗。

   热汗：

温邪上受或寒邪束表，肺卫受邪，气郁化热，热迫水津外泄，兼见发热、口渴，谓之热汗。

   自汗：

外无表证而体常自汗，谓之自汗。

卫强营弱，营卫不和者有之；表卫气虚，津失其固者，亦常有之。

   盗汗：

睡中出汗，称为盗汗。

此证阴虚、阳虚、湿热皆能致之，细究其理，都与卫气有关。

素体阴虚，阳气偏旺，入睡卫阳内入营阴，不能固密于表，加之卫阳与阴分伏热为伍，狼狈为奸，阴虚阳凑，阳蒸阴分则血热，血热则液泄而盗汗作矣！

若肾阳虚不能化气行水，水停少阳三焦，当其人睡之时，卫阳内归阴分而表卫更虚，无力固护阴津，则水津外泄而盗汗作矣！

若气郁化热，津凝成湿，停滞少阳三焦，入睡时卫气内归阴分，凌晨时卫气由阴出阳，水津随卫气外泄，而盗汗亦作矣！

上述三类盗汗，湿热盗汗最为常见，阴虚盗汗偶亦有之，阳虚盗汗常与自汗并存而为数最少。

或问：

古人均谓盗汗是因阴虚阳凑，热蒸阴液而呈盗汗，何以径谓湿热盗汗居多？

须知此证以小儿与青年、壮年最为多见，小儿与青年生机旺盛，阴阳无所偏颇，何来阴虚？

察其舌红苔黄微腻，即为湿热盗汗指征。

   头汗：

汗出见于头部，齐颈而还，兼有头身困重，脘痞苔腻，是三焦湿热上蒸头面引起；若食则头面汗出，是胃热上蒸使然。

   半身出汗：

汗出仅见身体一侧，或左、或右，或上、或下，多因营卫失调，或痰、瘀阻滞身体一侧，经脉不通，气血不能周流，以致患侧无汗，健侧有汗。

   手足心汗：

脾主四肢，手足心汗多与脾胃有关。

故《张氏医通》云：

“脾胃湿蒸，旁达四肢，则手足多汗”。

   阴囊潮湿：

是因水湿从少阳三焦下注前阴所致。

究其病性寒热，则三焦湿热下注者有之；寒湿下注者有之；不偏寒热，仅因脾虚不能运湿，湿随气陷，下注前阴者，亦有之。

   3.疼痛疼痛是常见证象之一，实证是因经隧挛急，气血津液流通不利；虚证是因气血津液亏损，经脉失去阳气之温，津血之濡，挛急而痛。

疼痛病理研究，岐黄早有论述。

《素问·举痛论》云：

“五脏卒痛，何气使然？

经脉流行不止，环周不休。

寒气人经而稽迟，位而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。

其痛或卒然而止者，或痛甚不休者，……或喘动应呼者，或心与背相引而痛者，或胁助与少腹相引而痛者，或腹痛引股者，或痛宿昔而成积者，或卒然痛，死不知人，少间复生者，或痛而呕者，或痛而后泄者，或痛而闻不通者。

凡此诸痛，各不同形，别之奈何？

”在此提出外寒相侵引起经隧痉挛产生疼痛，因其病位涉及五脏而有不同证象，如何辨证？

下面对此作了解答。

“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故率然而痛，得炅（热）则立止；因重中于寒，则痛久矣！

寒气客于经脉之中，与炅气相薄，则脉满（化热而呈胀满），满则痛而不可按也。

寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急弓做痛，按之则血气散，故按之痛止；按之则热气至，热气至则痛止矣！

寒气客于侠脊之脉则深，按之不能及，故按之无益也。

寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故喘动应呼矣！

寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则（脉络挛急而）痛，其俞注于心，故相引而痛。

寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器、系于肝，寒气客于脉中则血泣、脉急，故胁肋与少腹相引痛矣！

厥当是寒字）气客于阴股，寒（当是厥宇）气上及少腹，血泣在下，相引故痛引阴胁……。

寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。

寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄而痛矣！

热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闻不通矣！

”所举12种痛证，其中10种都因寒引起经脉挛急，气血凝聚而呈疼痛。

惟有“满则痛不可按”是因寒导致局部气郁化热，才久痛不休；“痛而闲不通”是因风寒束表，导致气郁化热，热盛伤津，肠中燥屎停积，不通而痛，说明痛证因寒者多。

因为五脏经隧均由肝系筋膜构成，筋脉有遇寒则挛的特性；流通于经隧中的气血津液，有遇寒则凝的特性。

经脉挛急，气血不通，则痛作矣！

不过应当留意，局部气郁化热，以致充血、水肿、化脓、糜烂而呈疼痛，较为常见，不可一律视其为寒。

余如血瘀成癓，液结为石，骨质增生，导致气血不通而痛，亦复不少。

   疼痛随其性质不同，各具特征，不同特征反映了不同的病变本质，常见疼痛特征，约有以下十种。

   一是胀痛：

痛有胀感，谓之胀痛。

以胸、胁、脘、腹、腰、骶胀痛最为常见。

外感风寒或恚怒伤肝，经脉挛急，卫气运行不利，常成此证。

单纯气滞者少，兼见血郁、湿滞者多。

   二是窜痛：

疼痛部位游走不定，谓之窜痛。

病在气分，是因邪客少阳三焦，卫气运行不利，而兼经脉挛急使然。

   三是重痛：

疼痛兼有重感，谓之重痛。

湿滞体表常见此证。

《金匮要略》所谓“腰下冷痛，如带五千钱”，即属湿滞体表腰部而呈重痛实例。

   四是刺痛：

痛如针刺谓之刺痛。

有外伤病史、或痛程较长、或痛点固定不移，属于血瘀。

若系新病，部位并无定处，则与掣痛毫无二致，是因经脉挛急所致，不是瘀血阻络，应当明辨。

以上是气血津液病变表现的特征。

   五是掣痛：

经脉挛急而痛，谓之掣痛。

寒主收引，经脉因寒而挛，牵引小络，则疼痛作矣！

但亦不尽如此，因热而痛者偶亦有之。

如暑温热人心包（大脑）而呈暴痛如裂即是一例。

   六是绞痛：

疼痛剧烈犹如刀绞，谓之绞痛。

机理不一，中寒气闭，胃肠经隧挛急、套叠而痛者，有之；情绪激动，包络挛急，心区绞痛者，有之；胆液凝结成石，阻塞胆道而痛者，有之；尿液凝结成石，阻塞尿道而痛者，亦有之。

凡此种种，均因经脉痉挛或阻塞不通使然。

惟有肿瘤后期剧痛难忍，不属此例。

以上是以经脉挛急为主的特征。

   七是冷痛：

痛处觉冷或遇冷即痛，谓之冷痛，病性属寒。

多因寒滞经脉、关节，津血痹阻所致。

也有自身阳虚，经脉失温而致者。

   八是热痛：

痛处灼热谓之热痛。

是气郁化热，津凝成湿，血郁于络，阻滞不通的综合反映，病性属热。

如体表之疮、痈、疗、疖，牌系之龈肿而痛、胃痛、腹痛等等，都是局部病变。

   九是隐痛：

局部微痛不休，谓之隐痛。

多由局部气血微结不通，或糜烂久不愈合，或气血亏损不能温养经脉所致。

见于多种慢性病中。

   十是虚痛：

经隧空虚而痛，谓之虚痛，病性属虚。

气虚、血虚皆能致此，如饥饿则胃部疼痛，乃气虚而挛也；吐、衄、血崩，大量失血而心区绞痛，小腹急痛者，乃血虚而挛也。

   4.小便异常小便异常，常见尿量异常、尿质异常、排尿异常三类证象。

   肾系经隧是由肝系之膜构成，三类证象虽然都是水液失调，实与尿路痉挛、松弛、受压有其密切关系。

少阳三焦是将肾系与其余四脏连为一体的大腑，是水津升降出人之路。

水液能在三焦运行，需要五脏相互协调／才能运行不息，通调无滞。

任何一脏功能失调，都会引起水津通调失度。

水津随其卫气升降出人，卫气发生病变，出现气虚、气滞、气陷，都可引起小便失调。

所以小便异常，应当联系五脏与卫气进行分析，才能揭示致病机理。

除此以外，肾系血瘀、血溢，液结成石，阻塞尿路。

精壅精室，压迫尿路；或尿路痉挛，妨碍尿液下行；尿路松弛，肾关失健，也可引起小便失调。

所以，五脏皆能令其小便失调，非独肾也；气血精液皆能令其小便失调，非独津也。

（1）尿量异常①尿量增多：

口渴、尿多，昼夜尿量超过2500毫升，谓之消渴。

尿中含糖者谓之糖尿病，无糖者谓之尿崩证。

多由肾阳虚损，不能化水为气，蒸腾四布使然。

故景岳云：

“阳不化气则水精不布，水不得火则有降无升，所以直人膀胱而饮一溲二，以致源泉不滋（指肾阳不能化水为气上升于肺），天壤枯涸者，是皆真阳不足，火亏于下之消证也。

”但亦不能专责肾阳不足，气虚不能固精、摄精（指谷精）也难辞其咎，两种机理并存，尤为常见。

此外，一般小便清长量多，畏寒怯冷，也是肾阳亏损，肾气不因所致。

   ②尿量减少：

小便昼夜少于400毫升，谓之尿少。

小便少而短赤，为热盛伤津，或吐泻失水，或过汗伤津所致。

若尿少而见浮肿，则是肺、脾、肝、肾四脏功能异常，即肺失宣降，脾失健运，肾失气化，肝失疏调，水液内停所致。

（2）尿质异常①尿浊：

尿液浑浊，或白如米泔，或凝结如脂，排尿时无痛感，谓之尿浊。

兼见形寒怯冷，腰膝酸软者，为肾阳不足，气化失司。

脂液下流；兼见神疲食少，小腹下坠者，为脾虚气陷，气不固摄谷精，精微下泄；小儿尿如米泔，则因食积阻滞，运化失常，谷精随其水液下注前阴。

所以小便浑浊，阳虚不能转化谷精，下泄而浊者有之；气虚不能固摄谷精，下泄而浊者有之；脾功能障碍，谷精下泄者亦有之。

   ②尿血：

尿中带血，尿色变红，或夹血块，谓之血尿。

兼见尿频、尿急、尿痛，为邪客肾系，气郁化热，由气人血，热迫血溢，成为血淋；兼见潮热盗汗，为痨虫侵人肾系，化热伤阴，肾水亏虚，阴虚火旺，灼伤血络，此为肾系自病。

尿道涩痛，兼见口舌生疮，舌尖红降，为心经湿热从三焦下注前阴，热迫血溢，是心病及肾，心肾同病。

兼见发热口苦脉象弦数，为肝经血热，迫血外溢，是肝病及肾，肝肾同病。

小便呈洗肉水样，色淡微红，兼见面色苍白，食少神疲，为脾气虚弱，统摄无权，是脾病及肾，脾肾同病。

   ③小便夹精：

尿中夹有精液，或尿后精液自出，谓之小便夹精。

兼见尿浊、尿痛，舌红苦黄，是湿热蕴结下焦，扰动精室.；兼见五心烦热，舌红少苔，是肾阴亏损，虚火扰动精室；兼见形寒怯冷，腰膝酸软，是肾阳虚衰，肾气不固，封藏不密；兼见食少便溏，少气懒言，是中气下陷，气不摄精。

   （3）排尿异常①小便频数：

兼见尿急、尿痛，舌红、脉数，是邪侵肾系，气郁化热，湿热蕴结，尿路挛急所致。

病在气分，谓之气淋，热人血络，谓之血淋；感冒咳嗽，兼见小便频数，是肺失宣降，水道失调；兼见小便清长，夜尿增多，则病性属寒，是肾阳不足，肾气不固，膀胱失约所致。

   ②小便不通：

小便不通，谓之癃闭，寒热虚实皆能致之。

骤感风寒，肺卫闭郁，尿路挛急而闭，病性属寒。

湿热蕴结，精室肥大，压迫尿路而闻，病性属热。

肾阳衰惫，气化无权；或中气下陷，清阳不升而闭，病性属虚。

血瘀成癓，液结成石，阻塞尿路而闻，病性属实。

此外，肾功能衰竭，气化不行，水停为肿而呈小便不通，间亦有之。

   ③小便涩痛：

急欲小便又欲便不能而呈尿频、尿急、尿痛，是小便不畅。

小便不畅是因尿路率急使然。

盖五脏经隧均由肝系之膜构成，经隧感受刺激而呈挛急，于是频急而痛见矣！

若小便不利兼见尿来中断，因结石阻于膀胱下口者有之；精室肥大压迫尿路者亦有之。

   ④余沥不尽：

尿后点滴不尽，是因肾气虚损，不能固摄膀胱所致。

   ⑤小便失禁：

小便失去控制而自遗，谓之小便失禁。

为肾阳虚衰，肾气不固，膀胱失约。

若病人神志昏迷而小便自遗，是因心神失其主宰，病势垂危。

   ⑤遗尿：

梦中小便自遗，谓之遗尿，小儿多见，成人偶亦有之。

兼见食少神疲，是肺脾气虚，气不摄津；兼见形寒怯冷，是肾气未充，膀胱失约；两种机理并存，尤为多见。

如果不是梦中遗尿，而是咳则尿出，妇女可见此证。

是因肾的气化不及，水液内停，从三焦上逆犯肺而咳；复因肺气虚损，咳时耗气，津无气摄而遗。

所以咳是肾失气化，水泛高源，病本在下而病标在上；遗尿是因肺气虚损，不能摄津，病本在上而病标在下。

是下病及上与上病及下两种机理并存的反映。

   5.大便失常

（1）便秘：

便秘属于牌系病变，以大便干燥为其特征。

形成便秘机理有三：

一是水津亏损，二是水津不布，三是传导无力。

   水津亏损：

寒邪束表，温邪上受，气郁化热，热盛伤津；或素体阴虚；或营阴暗耗，形成便秘，都是水津亏损所致。

吴鞠通将其喻为无水行舟。

   水津不布：

水津不布机理有二，一是肾阳衰惫，气化失常，水津不能四布，五经不能并行，致使肠道干涩，成为便秘。

应兼困倦无力，舌淡而胖，才可确定其为肾失气化，水精不布。

二是三焦气滞，也可影响水津不布。

津气运行三焦，津随气行，亦随气滞。

如果肺气失宣，脾气失运，肝气失疏，三焦气郁影响水津不能敷布于肠，可呈便秘，古人所谓气秘，实即指此而言。

若大便并不干燥，惟呈大便不爽，也是三焦气郁使然。

便秘或不爽均须兼见脘腹、胁肋、腰骶胀痛，才是气郁所致。

   传导无力：

与卫气虚损有关。

肠能蠕动不息，有赖气为动力。

若中气虚损，卫气无源，动力告匮，则肠道传导无力而便秘见矣！

综上可知，肺、脾、肝、肾功能异常皆能令人便秘，非独肠也；气虚、气滞、血虚皆能令人便秘，非独津也。

（2）泄泻：

泄泻是牌系病变，以大便稀溏，次数增多为其特征，是牌运障碍，肠内水分增多所致。

泄泻机理甚多，就其病性言之，有寒有热，有虚有实；就其机理言之：

   有牌系自病，也有它脏累及。

从致病因素来讲：

饮食不洁，邪从口人，侵犯胃肠，牌运障碍，气郁化热，津凝成湿，湿热互结，下趋成泻者，有之；暴饮暴食，食积停胃，传导异常而泻者，亦有之。

从自身功能失调来讲：

牌运障碍，水湿停滞，下注成泻者，有之；中焦虚寒，运化力弱，水湿停滞，下注成泻者，有之；虚寒更甚，不能腐熟水谷而成完谷不化者，有之；泄泻日久，肠道松弛，成为洞泄者，亦有之。

从它脏累及来讲：

   外感风寒，肺卫闭郁，津气不能出表，从三焦内归胃肠，湿随气陷成泻者，有之；肾阳气化不及，水湿停滞三焦，妨碍肠道水津输出，下注成泻者，有之；肝木克土，肠道蠕动增强而使大便次数增多者，有之；水谷未曾消化即因传导亢进而成飨泄者，有之；肠道痉挛，腹痛即泻者，亦有之。

由此可见，它脏功能失调引起水液正常输布或肠道弛