质子泵抑制剂用药参考.docx

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质子泵抑制剂用药参考

肾功能不全患者

不需调整

一次15mg，一日一次。

不需调整，但不应超过40mg/d

不需调整

老年患者

不需调整

一次15mg，一日一次。

不需调整，但不应超过40mg/d的最大剂量

不需调整

儿童

＜20kg，10mg/d

；

≥20kg，20mg/d

不推荐儿童使用，婴幼儿禁用

哺乳期患者

禁用

本药可经乳汁分泌，哺乳妇女应避免用药，必要时暂停哺乳。

禁用

本药可经乳汁分泌，哺乳妇女应避免用药，必要时暂停哺乳。

哺乳妇女应避免用药，必要时暂停哺乳。

妊娠期患者

FDA妊娠安全性分级为C级，孕妇禁用

B级，禁用

B级，国内资料建议妊娠早期妇女禁用

B级，禁用

四、预防性使用质子泵抑制剂应用指征：

1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。

2、内科患者及围手术期预防使用PPI指征：

具有以下一项情况者，为应激性溃疡（SU）高危人群，可采取预防措施：

A、高龄（年龄≥65岁）

B、严重创伤（颅脑外伤、脊髓损伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等），烧伤面积＞35%，创伤程度积分≥16，各种困难、复杂的手术（手术时间＞4小时）。

C、合并休克或持续低血压

D、严重全身感染或脓毒血症或重度黄疸

E、并发多器官功能不全综合征（MODs）、呼吸衰竭（机械通气＞48小时）

F、合并凝血机制障碍（INR＞1.5，PLT＜50×10^9/L或部分凝血酶原时间＞正常值2倍）

G、脏器移植术后或急性肾衰竭或急性肝衰竭。

H、长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养

I、1年内有溃疡病史或上消化道出血史，GCS评分≤10

J、应用大剂量糖皮质激素（剂量相当于250mg/d以上氢化可的松或以泼尼松为例＞0.5mg/kg·d。

氢化可的松250mg=强的松62.5mg=甲泼尼龙50mg=地塞米松9.375mg）。

K、ICU住院时间＞1周

L、潜血持续天数≥3天

M、严重心理应激，如精神创伤或过度紧张等。

3、患者应用NSAIDs，若存在以下情况之一，建议应用PPIs，预防消化道粘膜损伤：

A、有消化道溃疡病史；年龄＞60岁或伴心血管疾病或肾病。

B、消化不良或胃食管反流症状；

C、接受双联抗血小板治疗的患者；

D、同时服用华法林等抗凝药物的患者；

E、合用另一种非甾体类抗炎药（包括低剂量或高剂量阿司匹林）的患者；

F、合用糖皮质激素（无论剂量高低）的患者；

G、Hp感染者建议根除。

4、患者应用糖皮质激素，若存在以下情况之一，建议应用PPIs，预防溃疡发生：

A、高剂量、长疗程使用糖皮质激素；

B、同时使用NSAIDs；

C、患者既往有消化道溃疡或伴出血病史。

扩展：

剂量问题

（1）、高危人群患者预防SU发生，建议口服常规剂量PPIs，每日一次；

（2）、高危人群患者中不能经口服途径给药的，考虑静脉给药的剂量同上，1日1次。

（3）、对于存在两个以上高危因素的危重症患者，建议静脉给药推荐剂量：

奥美拉唑40mg，每12小时1次；兰索拉唑30mg，每12小时1次；泮托拉唑40mg，每12小时1次；埃索美拉唑40mg，每12小时1次。

（4）、停药指征：

A、临床出血的风险降低；B、术后可耐受肠内营养；

C、临床症状开始好转；

D、从ICU转出到普通病房；

E、停止机械通气；

F、对于存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，则建议至能经口进食满足所需营养时停药。

5、重大手术手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。

（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内PH值）。

6、在术后禁食患者肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。

应激性溃疡的发生大多集中在原发病产生的3-5天内，少数可延至2周。

预防应激性溃疡，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能。

7、一般肝病患者（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。

8、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。

大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿和颅内压增高，影响下丘脑、脑干和边缘系统，通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡。

9、预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，应用口服质子泵抑制剂。

10、质子泵抑制剂用于预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状。

①、NCCN止吐临床实践指南（2013年）推荐NK-1受体拮抗剂、地塞米松、5-HT3受体拮抗剂联合止吐治疗。

在三药联合基础上，可根据患者实际情况，于化疗1-4天内联合使用镇静剂罗拉西泮（氯羟安定）、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

②、H2受体拮抗剂比质子泵抑制剂的性价比高。

不建议H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂同时应用。

③、当使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连用5天以内抑酸药物，使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药物。

④、预防放疗诱导的恶心和呕吐（RINV），关键是否联合化疗，放化疗联合应用时可参考CINV的防治指南。

单纯放疗原则上不使用质子泵抑制剂。

⑤、化疗期间预防性使用注射用质子泵抑制剂，建议单次用药即可。

五、使用质子泵抑制剂的不良反应

1．常见不良反应

（1）消化系统不良反应

A、胃肠道反应：

主要不良反应多表现为腹痛、腹泻、便秘、消化不良、恶心等不适症状，发生率较高，一般症状轻微，停药后可自行缓解。

PPI使用可能与艰难梭状菌相关腹泻（CDAD）风险增加相关，CDAD表现为水样便、腹痛和发热，极易引起医院内传播。

FDA建议，对于有腹泻表现且接受PPI治疗的患者，临床医师应考虑CDAD的诊断。

奥美拉唑可诱发急性胰腺炎，具体机制不明；兰索拉唑可引起结肠炎，表现为水样便腹泻。

B、肝脏损害：

PPIs主要通过肝细胞色素P450酶系统代谢，对肝脏有一定毒性，可导致转氨酶升高，肝脏严重受损者不能长期大剂量应用。

轻中度肝功能损害无需调整剂量，严重肝功能损害患者每日不宜超过常规剂量如20mgOme。

C、口腔疾病：

PPIs可使唾液腺分泌减少，妨碍部分维生素和微量元素的吸收，导致口腔黏膜溃疡。

（2）泌尿系统药不良反应：

PPIs对肾脏的损害主要表现在血肌酐升高、尿素氮增高、血尿、尿蛋白和尿闭，严重者可引起间质性肾炎，最后导致急性肾功能衰竭，肾功能不全者慎用PPIs。

急性间质性肾炎发生可能性：

奥美拉唑＞埃索美拉唑＞雷贝拉唑＞泮托拉唑。

（3）内分泌和生殖系统不良反应：

男性可表现为兴奋、阴茎持续勃起，严重者可导致阳痿、乳腺组织增生；女性表现为月经紊乱、量多且持久。

（4）造血系统不良反应：

主要为溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少、粒细胞缺乏和各类细胞减少。

（5）神经系统不良反应

A、中枢神经系统：

主要表现为头疼、头晕、耳鸣、嗜睡、失眠、焦虑、指端麻木等症状，严重者可引起共济失调、精神异常和意识障碍。

B、视觉损害：

视物模糊不清、视力下降，停药后症状消失。

（6）过敏反应：

一般表现为皮炎、皮肤瘙痒、荨麻疹等过敏反应，严重者可引起过敏性休克。

对苯并咪唑类化合物过敏者禁用。

（7）循环系统不良反应：

主要表现为心悸、胸闷、心律失常、束支传导阻滞、高血压等。

致血管性水肿、面部浮肿等外周水肿症状，主要见于女性。

（8）呼吸系统不良反应：

少见，主要表现为支气管痉挛引起咳嗽、支气管哮喘等。

2．严重及新发现的不良反应

（1）横纹肌溶解症：

可诱发包括心肌炎和严重的横纹肌溶解症（表现为关节痛、肌痛和肌无力）等肌病。

（2）致幻觉，PPI被列入最易引发幻觉的10类药物之一，尤其奥美拉唑和雷贝拉唑易使人产生幻觉。

3．长期（≥1年）使用PPIs的不良反应

（1）胃嗜铬细胞增生和类癌形成：

长期服用PPIs抑制胃酸分泌，由于胃内PH值的改变，引起胃内细菌过度生长，胃内亚硝酸盐水平和胃泌素水平升高，可引起胃嗜铬细胞增生和类癌形成。

（2）血清铁、维生素B12、白细胞等下降导致的缺铁性贫血、维生素缺乏等。

（3）髋骨骨折：

长期使用PPIs可增加髋骨骨折的危险。

（4）低镁血症。

六、PPI与常见药物的相互作用

兰索拉唑

奥美拉唑

泮托拉唑

雷贝拉唑

甲硝唑、阿莫西林

无影响，未见相互作用。

与PPI合用有协同抗幽门螺杆菌作用。

四环素、氨苄西林

使四环素、氨苄西林药物吸收减少，药效减低。

酮康唑、伊曲康唑

使酮康唑、伊曲康唑吸收减少，药效降低。

避免同时使用。

抗酸药（硫糖铝、氢氧化铝、氧化镁等）

与PPI具有药效拮抗作用，不宜同服。

服用抗酸药1小时以上再服PPI，不影响后者药效。

或服用硫糖铝前至少30分钟，服用PPI。

H2受体拮抗剂

西咪替丁等制酸剂减少静止泵转化为活性泵，从而降低PPI疗效，不宜同服。

如果必须联用，建议服用H2受体拮抗剂1小时候再服PPI。

甲氨蝶呤

PPI使甲氨蝶呤肾排泄减少，血药浓度升高。

铋剂

与PPI具有药效拮抗作用，如必须同时使用，建议先服铋剂，半小时后再用PPI

铁盐、钙盐等

胃内PH值升高，可使铁盐、钙盐、维生素B12等吸收减少

地高辛

PPI造成低酸环境，抑制地高辛水解，使血药浓度增加，合用PPI期间及停药后短时间内应调整地高辛剂量。

应进行TDM。

醋酸泼尼龙等激素

PPI可抑制泼尼松转化为活性形式，减弱后者疗效

氯吡格雷

PPI可抑制其转化为活性形式，减弱后者疗效。

如必须联用，建议选用泮托拉唑。

多潘立酮

两药联用治疗GERD可增强疗效。

但应至少间隔1小时。

阿扎那韦

禁止合用。

胃内PH升高会使阿扎那韦吸收减少血药浓度下降75%。

他汀类药物

如阿托伐他汀是前体药，需经肝脏CYP3A4酶代谢为活性代谢物起作用。

PPI、氯吡格雷等药物也通过CYP3A4酶代谢，两药合用可加重肝脏负担，同时增加他汀类血药浓度。

瑞舒伐他汀因结构优势，具有减强亲水性，仅10%通过肝脏代谢，药物相互作用少，降脂作用强，可予换用。

或选用泮托拉唑、雷贝拉唑这两种PPI与他汀合用。

兰索拉唑

奥美拉唑

泮托拉唑

雷贝拉唑

地西泮、劳拉西泮、三唑仑、氟西泮

使安定清除率下降（25~50%），浓度增加，药效增强。

可致步态紊乱，停用一种药物即可恢复正常。

无

硝苯地平

可使硝苯地平吸收增加26%；清除率下降。

但无明显临床意义。

无

胰酶

可提高胰酶生物利用度，增强疗效

茶碱

兰索拉唑使茶碱清除率上升10%，轻度降低茶碱血药浓度。

无

苯妥英、卡马西平、氯米帕明、氯氮平、丙咪嗪

延迟代谢与排泄，合用时应适当调整剂量

苯妥英清除率下降15%~20%，半衰期延长，浓度升高。

常规剂量Ome20mgqd，苯妥英浓度并不受影响。

无

R-华法林

无

华法林清除率下降，增加抗凝作用和出血风险。

常规剂量Ome20mgqd，华法林浓度并不受影响。

无

他克莫司

抑制代谢，增加他克莫司血药浓度。

建议TDM。

无

环孢素

影响不定，相互作用机制不明，可影响环孢素浓度升高或降低。

建议TDM。

无

伏立康唑

伏立康唑抑制细胞色素P450酶系的活性，当正在服用Ome患者开始服用伏立康唑时，建议将奥美拉唑剂量减半。

Lan和pan同样受影响。

无

克拉霉素

合用有发生口腔炎的报道。

两药合用时，应监测口腔黏膜的变化，必要时停用克拉霉素，同时减少本药剂量。

无

西酞普兰

抑制代谢，谨慎合用

无

七、用药说明

1、PPI类抑制胃酸使胃内细菌总数增加，致使亚硝酸盐转化为致癌性亚硝酸；联用维生素C或维生素E，可能抑制亚硝酸化合物形成。

2、研究表明，每日口服奥美拉唑20~40mg，并不影响其他相关的CYP同工酶，与下列酶底物无代谢性相互作用。

如CYP1A2（咖啡因、非那西丁、茶碱），CYP2C9（吡罗昔康、双氯芬酸、萘普生），CYP2D6（美托洛尔、普萘洛尔），CYP2E1（乙醇）和CYP3A（利多卡因、奎尼丁、雌二醇、红霉素、布地奈德）。

3、对于有吞咽困难GERD患者，阿斯利康制药公司洛赛克和耐信肠溶片剂可以溶于水或果汁中制成混悬液饮服，而Pant和Rab等单一肠溶制剂不可裂解用药。

4、PPI是前体药物，经代谢生成的活性产物作用于活化的质子泵才能发挥最佳抑酸效果，因此该类药物最佳服药时间：

早餐前30min，若每天服用2次，另一次应在晚餐前30min服用。

5、对药效的影响：

早餐服药优于不进早餐服药；增加给药频度优于增加给药剂量，如20mgbid>40mgqd。

2016年11月26日

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