神经系统定位定性诊断思路.docx

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神经系统定位定性诊断思路

神经系统疾病定位、定性诊断思路

神经系统疾病诊断有三个步骤：

1、详细的临床资料：

即询问病史和体格检查，着重神经系统检查

2、左位诊断：

用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确怎病变发

生的解剖部位。

3、左性诊断：

联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检査资料,综合分析，筛选岀初步的病因性质。

感觉系统

感觉分类

㈠特殊感觉：

嗅、视、味、听觉。

㈡一般感觉

1.注感觉一痛觉、温度觉、触觉

2.深感觉——运动觉、位置觉、震动觉等。

3.皮层觉（复合觉）一实体觉、图形觉、两点辨别觉、泄位觉等。

2.感觉的解剖生理

1•感觉的传导径路：

①痛温觉传导路，②深感觉传导路。

2.巧段性感觉支配

3.周围性感觉支配

4.腌内感觉传导的层次排列

3.感觉障碍的性质、表现

㈠破坏性症状：

1.感觉缺失：

⑴完全性感觉缺失：

各种感觉全失。

⑵分离性感觉障碍：

同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。

2.感觉减退

㈡刺激性症状：

1•感觉过敏2•感觉过度3.感觉异常4.疼痛

4.感觉障碍类型

㈠末梢型：

四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。

㈡神经干型：

受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周用性瘫痪。

㈢后根型：

节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）。

㈣脊髓型：

1•脊髓横贯性损害：

损害平而以下各种感觉障碍。

2.脊髓半切综合征（Brown-SequardSyndrome）:

同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪），对侧痛温觉障碍。

㈤脑干型：

1.延糙（一侧）病损时：

交叉性感觉（痛温觉）障碍。

2.中脑、桥脑病变：

对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。

（为丘脑型：

对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。

仕）内囊型：

"三偏"对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。

（A）皮质型：

对侧单肢感觉障碍。

1.刺激性：

感觉型癫痫发作。

2•破坏性：

感觉减退、缺失。

运动系统

神经病学所讲的"运动”，指的是竹骼肌的运动。

神经运动系统是由四个部分组成：

1F运动神经元；②上运动神经元；③锥体外系统：

④小脑系统。

随意运动系统一.解剖生理（随意运动神经通路）

由上、下（两级）运动神经元组成。

①运动中枢②上运动神经元（锥体束）③下运动神经元

二』缶床表现

肌力：

是指肌肉自主（随意）收缩的能力。

1•肌力分级（6级计分法）

0度完全瘫痪；

I度仅有肌肉有轻微收缩，而无肢体运动；

II度只能平移运动：

皿度能作抬髙运动，不能对抗外力；

IV度能抵抗阻力运动：

V度正常肌力。

2•瘫痪的性质

上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断

中枢性瘫痪

周用性瘫痪

肌张力增髙减低

腱反射增强

减弱或消失

病理反射有无

肌萎缩无明显

3•瘫痪的形式⑴单瘫、⑵偏瘫、⑶交叉瘫、⑷截瘫、⑸四肢瘫。

三•瘫痪的定位诊断（瘫痪的类型）

㈠•中枢性瘫痪

1•皮质型:

⑴刺激性：

对侧肢体乍克逊癫痫发作。

⑵破坏性：

C单瘫”）

2.内囊型：

（"三偏"）：

对侧肢体偏瘫，伴偏身感觉障碍、冋向偏盲。

3.脑干型（“交叉瘫”）：

同侧颅神经瘫，及对侧身体中枢性瘫。

⑴中脑：

Weber综合征（同侧动眼神经麻痹，对侧肢体偏瘫）

⑵桥脑：

Millard-Gubler综合征（同侧展、而神经麻痹，对侧肢体偏瘫）

4.脊髓型:

无颅神经损害，损害平面以下的肢体瘫痪。

⑴高颈段（C1-4：

四肢中枢性瘫

⑵颈膨大（C5-T1）：

上肢周围性瘫，下肢中枢性瘫

⑶胸段（T2-12）：

下肢中枢性瘫

⑷腰膨大（L1-S2）：

下肢周囤性瘫

▲脊髓半切征（Brown-Sequard综合征）

同侧肢瘫及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍。

㈡.周围性瘫痪

5.前角型：

盯段性弛缓性瘫，无伴感觉障碍，可伴肌朿或肌纤维颤动。

6.前根型：

节段性弛缓性瘫，常伴根痛和盯段性感觉障碍。

7.末梢型：

四肢远端性对称性弛缓性瘫伴感觉障碍。

锥体外系统

㈠.解剖生理㈡.临床表现

1.旧纹状体病变

病变部位：

黑质、苍白球。

表现为：

肌张力增高（铅管样、或齿轮样），运动减少，静止性震颤。

2.新纹状体病变

病变部位：

尾状核、壳核。

表现为：

肌张力减低，运动增多（不自主运动）。

小脑系统

㈠.解剖生理

㈡.小脑病变的主要症状是：

共济失调，平衡障碍，肌张力减低。

1•小脑中线（蚓部）损害：

头、妪干、双下肢共济失调；醉汉步态：

言语障碍。

2•小脑半球损害：

引起同侧肢体的共济失调（意向性震颤），上肢较下肢重，精细动作最重：

眼球震颤：

肌回跳现象阳性。

反射

反射弧5个组成部分：

1感受器

2传入神经元

3连络神经元

4传出神经元

5效应器

㈠深反射（腱反射、肌牵张反射）：

1.肱二头肌反射（颈5-6）

2•肱三头肌反射（颈6-7）

3.W膜反射（颈5-8）

4.膝反射

（腰2-4）

5•踝（跟腱）反射（低1-2）

•深反射减弱或消失：

①周用性瘫痪，②肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力）

3神经性休克，④深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静，

4某些健康人（另外：

精神紧张、注意力集中于检查部位者，可转移注意力克服）

•深反射增强：

锥体朿损害（因为深反射正常情况下受锥体朿的抑制。

常伴反射区扩大）

某些神经肌肉兴奋性增髙的疾病：

（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等）

㈡浅反射：

（皮肤、粘膜、角膜反射）

1•腹壁反射（上：

胸7-8）、（中：

胸9-10）、（下：

胸11-12）

2.提睾反射（腰1-2）

3.肛门反射（紙4-5）

•注反射减弱或消失

中枢性或周［词性瘫痪：

昏迷、麻醉、深睡、一岁以内婴儿。

㈢病理反射：

指在正常情况下不出现，当中枢神经有损害时才出现的异常反射。

1.Babinski

2.Chaddock

3.0ppenheim

4.Gordon

5.Hoffmann

6.Rossolimo

•病理反射阳性的临床意义：

锥体束受损的重要体征（最重要）。

一岁以下婴儿则是正常的原始保护反射（由于锥体束发育未成熟）。

昏迷、深睡、大量镇静药后呈阳性。

附：

脑膜刺激征（脑膜、神经根受激惹的体征）：

1•颈强直：

2.克匿格（Kernig）征；

3.布鲁金斯基（Brudzinski）征。

•脑膜刺激征阳性：

脑膜炎，蛛网膜下腔岀血：

颅神经

概述：

1.颅神经属周围神经，共12对，可用罗马数字依次命名。

2.颅神经I、II属大脑的神经纤维束，其他10对均系于脑干，脑于内有其神经核。

I、n大脑

皿、IV中脑1

v〜vin桥脑卜脑干

IX〜XU延髓」

（主要支配头而部）

3.颅神经核多属双侧皮质延髓束支配，唯vn核下部和xii只受对侧皮质延髓束单侧支配。

所以，一侧皮层脑干朿损害时，多数颅神经不呈现上运动神经元（核上）性瘫痪的症状，而只岀现病灶对侧下而部表情肌和舌肌瘫痪。

一.嗅神经（I）

临床症状嗅神经病变时，有以下两种症状：

1.嗅觉减退或消失一见于鼻炎（双侧）、嗅沟瘤等。

2.嗅幻觉发作一见于嗅中枢病变，⑴精神病，⑵皮质性癫痫。

二视神经（□）

视觉传导路（要求掌握！

）

临床症状：

1.视力及视野障碍：

（1）.视神经同侧全盲

r中部一双额侧偏盲

⑵•视交叉4

1-外侧部一鼻侧偏盲

⑶•视束对侧同向偏盲

⑷•视辐射对侧同向象限盲（光反射存在、黄斑回避）

⑸.枕叶（视中枢）一对侧同向偏盲（刺激性病变：

视幻觉）

2.视乳头异常：

⑴视乳头水肿一颅内高压

⑵视神经萎缩一视神经炎三•动眼神经、滑车神经、外展神经临床症状：

主要是眼肌瘫痪和复视，伴瞳孔改变。

1、眼球运动障碍和复视：

（1）.周围性眼肌瘫痪

1动眼神经麻痹：

上睑下垂，外斜视，复视；眼球向内、向上、向下运动障碍：

睡孔散大,光反射及调节反射消失。

2滑车神经麻痹：

眼球向下外注视障碍，复视。

3展神经麻痹：

眼球外展不能，内斜视，复视。

（2）.核性眼肌麻痹

见于脑干病变，引起眼球运动神经核邻近结构的损害。

中脑：

Weber综合征

桥脑：

Millard-Gubler综合征

⑶.核间性眼肌麻痹：

见于内侧纵朿受损（如多发性硬化）

⑷.核上性眼肌麻痹

病变部位：

眼球侧视中枢。

1额中回后部：

a.刺激性病变：

向对侧偏斜

b.破坏性病变：

向同侧凝斜

2脑桥展神经核旁：

方向与①相反

2.瞳孔改变：

⑴.瞳孔缩小（＜2.5mm）：

1一侧性一Horner综合征（"三小”）

2双侧性一桥脑岀血（针尖样缩小）

（2）.瞳孔散大（＞5mm）反射改变:

①动眼神经麻痹：

直接、间接光反射消失②视神经完全性损害：

直接消失，间接存在

四•三叉神经（V）

临床症状：

1.感觉障碍（而部）：

1周用性一呈神经干型支配

2中枢性一呈同心圆分布（分离性感觉障碍）

2.运动障碍：

咀嚼无力，额肌、咬肌萎缩；张口下颌偏向病侧。

3.反射异常：

角膜反射消失、下颌反射亢进

5.面神经＜vn）

临床症状：

1•运动障碍（而瘫）：

1周国性而神瘫（病变同侧面部表情肌全瘫痪）

2中枢性面瘫（病变对侧眶部以下表情肌麻痹）

2•舌前1/3味觉障碍（鼓索神经水平以上病变）

6.听神经（vni）

临床症状：

蜗神经损害

1.耳聋

神经性：

蜗神经或耳蜗病变；

传导性：

外耳道和中耳疾病。

2.耳鸣

低音性：

传导径路病变:

高音性-・感音器（蜗神经）病变。

前庭神经损害

眩晕，恶心、呕吐，眼球震颤，平衡障碍（Romberg征阳性）等。

7.舌咽神经迷走神经

临床症状：

1.延髓麻痹：

声音嘶哑，语言不淸，吞咽障碍，饮水呛咳：

咽喉、舌后（1/3）感觉及味觉障碍，咽反射消失。

2.假性延髓麻痹（两侧锥体束病变）：

咽反射存在，下颌反射亢进，双侧锥体束征（+）,强哭强笑。

8.副神经（XI）

临床症状：

1.一侧副神经周囤性麻痹：

胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）和耸肩乏力。

2.二侧胸锁乳突肌无力：

头向后，不能前屈（抬起）。

九•舌下神经（XD）

临床症状：

一侧舌瘫——伸舌偏想侧；两侧舌瘫——申舌受限或不能。

周囤性舌瘫一舌肌明显萎缩：

中枢性舌瘫一无舌肌萎缩。

大脑损害的泄位诊断

（-）.额叶

1•精神障碍（额叶前部）

记忆减退，注总力不集中，智能障碍，个性与人格改变，情绪改变,甚至宦向障碍、痴呆，大小便也不能自理。

2•癫痫

（中央前回刺激性病变）

3.单瘫或偏瘫

（中央前回破坏性病变）

4.运动性失语

（左侧额下回后部）

5•失写

（左侧额中回后部）

6•两眼同向侧视障碍（额中回后部）

7•强握与摸索反射（额叶后部）

8•尿潴留伴截瘫

（旁中央小叶）

9.Foste卜Kennedy综合征（一侧额底肿瘤）

10•共济失调

（额桥小脑朿）

㈡.顶叶

1•感觉性癫痫

（中央后回刺激性）

2.偏身感觉障碍

（中央后回破坏性）

3.失用（双侧）

（左缘上回）

4.失读

（左角回）

5.体象障碍

（右侧顶叶）

⑴自体失认：

不能认识对侧身体存在。

（右侧近角回）

⑵病觉缺失：

否认左侧偏瘫存在（偏瘫无知症）。

（右侧近缘上回）

6.触觉忽略：

同时触觉刺激，病灶对侧不知。

（任一侧顶叶）

7•对侧同向下象限盲（视辐射上部）

8.Gerstmann综合征：

（主侧角回）

手指失认症：

失写症：

失左右立向症；失算症。

㈢.飆叶

1•感觉性失语（主侧皺上回后部）

2.额叶癫痫（钩回，等）

3.精神症状：

主要为人格改变，情绪异常。

类偏执狂、记忆障碍，精神迟钝。

4.健忘性失语（主侧额中、下回后部）

5.对侧同向上象限盲（视辐射下部）

6.听觉障碍（颁上回后部或听觉联络区）

㈣.枕叶（左顶枕区）视觉障碍：

同向偏盲、幻视、视觉失认。