精品监理表式甬统表.docx
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精品监理表式甬统表
甬统表B01—1
项目监理机构组建报告
工程名称：
宁波市科技园区凌云路东段工程
编号:
01
建设单位：
宁波市科技园区管理委员会建设管理局
依照该项目监理合同和有关规范，经研究组建了该项目监理机构.
任命徐颖同志任项目总监理工程师。
该项目的监理服务目标是努力协助达到该项目的质量计划目标，同时任命/同志担任该项目的总监理工程师代表，项目监理机构的组建人员名单详见下表，请予批准.
监理单位:
（章）年月日
项目监理机构的组建人员名单
总监理工程师
徐颖
总监代表
专业监理工程师
连启智、庄贤锋
监理员
孙建利、仇武剑、梁杰、武文明
建设单位意见：
单位项目负责人：
年月日
本表有监理机构填写,监理机构、建设单位各存一份。
甬统表B01-2
总监理工程师授权书
工程名称：
宁波市科技园区清逸路（A7路）
编号：
02
致：
宁波市科技园区管理委员会建设管理局（建设单位）
根据监理合同和项目监理工作需要,经公司研究决定,我以公司法定代表人的名义授权徐颖同志担任宁波市科技园区清逸路（A7路）项目总监理工程师，代表公司开展监理工作，行使监理合同授权的职责、权利和义务。
请予以审查和批准。
监理单位（章）
监理单位法定代表人：
年月日
建设单位意见：
单位项目负责人:
年月日
抄送
本表由监理机构填写，监理机构、建设单位各存一份。
甬统表B01-3
专业监理工程师授权书
工程名称：
宁波市科技园区凌云路东段工程编号：
01
致：
宁波市科技园区管理委员会建设管理局（建设单位）
根据项目监理机构组建报告和监理工作需要，我以宁波市科技园区凌云路东段工程项目总监理工程师的名义授权连启智、庄贤锋同志为本项目的专业监理工程师，按照委托监理合同和监理规划的要求，履行监理工程师的下列职责:
1、编制本专业的监理实施细则；
2、负责本专业监理工作的具体实施;
3、组织、指导、检查和监督本专业监理员的工作，当人员需要整时，向总监理工程师提出建议；
4、审查承包单位提交的涉及本专业的计划、方案、申请、变更，并向总监理工程师提出报告；
5、负责本专业检验批、分项工程验收及隐蔽工程验收;
6、定期向总监理工程师提交本专业监理工作实施情况，对重大问题及时向总监理工程师汇报和请示；
7、根据本专业监理工作实施情况做好监理日记;
8、负责本专业监理资料的收集、汇总几整理，参与编写监理月报；
9、核查进场材料、设备、构配件的原始凭证、检测报告等质量证明文件及其质量情况，根据实际情况认为有必要时对进场材料、设备、构配件进行平行检验，合格后予以签认；
10、负责本专业的工程计量工作，审核工程计量有关数据和原始凭证。
总监理工程师：
年月日
抄送
本表由监理机构填写,监理机构、建设单位各存一份。
甬统表B01-4
总监理工程师更换通知
工程名称:
宁波市科技园区清逸路（A7路）编号：
01
致:
宁波市科技园区管理委员会建设管理局（建设单位）
由于工作调动原因，为满足项目监理工作需要，经与贵方协商,我公司研究决定授权徐颖（注册监理工程师、道桥专业）同志担任宁波市科技园区清逸路（A7路）项目总监理工程师，代表公司开展监理工作，全面负责监理合同的履行.免去毛朝晖（注册监理工程师、市政专业）同志的原该项目总监理工程师职务。
请予以审查和批准。
监理单位：
（章）
监理单位法定代表人：
年月日
建设单位意见：
单位负责人:
年月日
抄送：
本表由监理机构填写，监理机构、建设单位各存一份。
甬统表B01—5
编号：
监理月报
第期
年月日至年月日
工程名称
监理合同编号
内容提要：
一、本月工程概况
二、工程形象进度完成情况
三、工程质量情况
四、工程签证情况
五、合同其他事项处理情况
六、本月监理工作小结
下月监理工作打算
总监理工程师
项目监理机构（章）
报告日期年月日
甬统表B01—5-1
工程名称
建设单位
设计单位
承包单位
本月
工程
概况
本月工程形象进度完成情况
工程质量情况
工程
签证情况
甬B01-5—2
合同
其他
事项
处理
情况
本月
建立工作总结
下月
监理工作打算
每月5日前由监理单位形成上月的监理月报。
监理月报除监理单位自
留外,应抄送建设单位、施工单位、当地政府质量监督部门各一份，
抄送当地政府质量监督部门的建立月报是只涉及工程质量情况的部分。
甬统表B01-6
监理工程师通知单
工程名称：
编号：
致：
事由：
内容：
总/专业监理工程师：
年月日
本表由项目监理机构填写，交被通知单位,并抄送有关单位。
甬B01-7
工程监理档案
工程名称:
监理合同编号：
案卷题名：
档号：
共卷,第卷
编制人：
总监理工程师：
编制日期：
年月日
保管日期:
年月至年月
甬统表B01-7-1
工程建立档案卷内目录
序号
文件编号
责任者
文件题名
日期
页次
备注
填表人：
年月日
甬统表B01—7-2
工程建立档案卷内备考表
本档案共卷，已编号文件材料共张
其中:
文字材料张,图纸材料张，照片张
立卷单位对本档案完整准确情况的审核说明：
立卷人：
立卷日期：
年月日
审核人:
审核日期：
年月日
接收单位（公司档案室）意见：
接收人员：
年月日
甬统表B01—8
工程监理档案移交目录
序号
案卷题名
文字材料
图纸材料
其他
备注
册
张
册
张
册
张
移交人：
年月日接收人:
年月日
甬统表B01-9
监理工作联系单
工程名称:
编号:
致：
事由:
内容：
项目监理机构：
负责人：
年月日
本表由监理机构填写,有关单位各存一份
甬统表B01-10
会议纪要
工程名称：
编号：
会议名称
主持人
参加单位及人员
人多时建议用会议签到表
会议地点
会议时间
会议主要议题：
会议纪要：
（可续页）
附件
1、会议签到表
附图
本表由监理机构记录，必要时与会各单位签名后，有关单位个存一份.
甬统表B01—11
工程变更单
工程名称：
编号：
致:
（监理单位）
由于原因，兹提出
工程变更（内容见附件），
请予以审批.
附件：
提出单位代表人：
年月日
一致意见：
建设单位:
单位项目负责人：
年月日
设计单位：
单位项目负责人：
年月日
项目监理机构：
总监理工程师：
年月日
施工单位：
项目技术负责人：
年月日
本表由设计单位填写，建设单位、设计单位、监理单位、施工单位各存一份
甬统表B01—12
工程竣工移交证书
工程名称：
编号：
致：
（建设单位）
兹证明施工单位施工的
工程，已按施工合同的要求完成，并验收合格，即日起该工程移交建设单位管理.
附件：
单位（子单位）工程质量验收记录
总监理工程师年月日
建设单位项目负责人:
年月日
本表由监理机构填写，建设单位，监理单位，施工单位各存一份。
甬统表B01—13
监理工作总结报告
工程名称：
建设单位：
施工单位：
设计单位：
总监理工程师：
项目监理机构（章）
报告日期年月日
甬统表B01—13—1
一、工程概况
二、监理组织机构、监理人员和投入的监理设施
三、监理合同履行情况
（一）目标控制情况
1、工程质量目标控制情况
2、工程进度目标控制情况
3、工程投资目标控制情况
（二）委托监理合同纠纷的处理情况
四、监理工作成效
（一）目标完成情况
1、工程质量目标控制情况
2、工程进度目标控制情况
3、工程投资目标控制情况
（二）合理化建议产生的实际效果情况
五、施工过程中出现的问题及其处理和建议
工程照片（有必要时）
甬统表B02—1
工程暂停令
工程名称:
编号：
致：
（施工单位）
由于
原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作:
总监理工程师:
年月日
本表由监理机构填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份.
甬统表B02-2
监理抽查记录表
工程名称：
编号：
抽查部位
抽查日期
检查项目及内容:
检查数量：
检查结果:
处理意见:
总/专业监理工程师:
年月日
本表由监理机构填写，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
如不合格应
填写《不合格项处置记录表》
甬统表B02—3
不合格项处置记录表
工程名称：
编号:
工程部位
发生/
发现日期
不合格项发生原因：
致（单位）：
由于以下情况的发生，使你单位发生严重/一般不合格项，请及时采取措施予以整改。
自行整改
整改后报我方验收
总/专业监理工程师:
年月日
不合格项改正措施要求：
不合格项整改结果：
致：
（项目监理机构）：
根据你方要求，我方已完成整改，请予以验收
项目经理：
年月日
整改结论：
总/专业监理工程师：
年月日
本表由监理机构填写，整改方填报整改结果，双方及建设单位各存一份
甬统表B02—4
监理日记
工程名称
监理合同编号
总监理工程师：
项目监理机构：
甬统表B02-4-1
监理日记
高℃上午（晴、阴、雨、雪）
年月日，星期，气温最气候下午（晴、阴、雨、雪）
低℃晚上（晴、阴、雨、雪）
工程名称
监理人员动态：
施工情况及存在问题：
监理工作内容及问题处理情况：
其他：
监理人员：
甬统表B02-5
旁站监理记录
工程名称：
编号：
高℃
年月日，星期，气温最晴、阴、雨、雪
低℃
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
监理情况：
发现问题:
处理意见：
备注：
质检员:
年月日
旁站监理人员:
年月日
本表由监理机构填写，与质检员双方签字后监理单位保存。
甬统表B02—6
平行检验监理记录（通用）
工程名称：
编号:
高℃
年月日，星期，气温最晴、阴、雨、雪
低℃
平行检验监理的部位或工序:
平行检验监理开始时间
日时分
平行检验监理结束时间
日时分
检验情况：
检验结果:
检验发现问题：
处理意见：
备注：
质检员:
年月日
旁站监理人员：
年月日
本表由监理机构填写,与质检员双方签字后监理单位保存。
甬统表B02-9
钻孔灌注桩成孔旁站监理记录附表
工程名称：
编号：
设计桩长（m）
设计孔径（mm）
桩位编号
钻机编号
开钻条件记录
钻孔时间
终孔孔底标高
钢筋笼验收
二次清
孔检查
检查者
备注
桩位复核
护筒顶标高
钻台标高
机高
设计桩顶标高
设计孔底标高
钻机水平度
开始时间
结束时间
钢筋规格及数量检查
焊接质量检查
泥浆相对密度
沉渣厚度
质检员：
年月日
旁站监理人员：
年月日
本表由监理机构填写，与质检员双方签字后,监理单位保存.
甬统表B02—10
钻孔灌注桩混凝土旁站监理记录附表
工程名称：
编号：
设计桩长及孔径
混凝土强度等级
桩位编号
施工日期
天
气
孔底标高（m）
设计桩顶标高（m）
桩
长
设计混凝土灌注量（m3）
导管总长（m）
实测坍落度（cm）
灌注时间
混凝土配合比及计量情况
灌注情况
实灌量（m3）
实测桩顶标高（m）
备注
开始
结束
耗时（h）
质检员：
年月日
旁站监理人员：
年月日
本表由监理机构填写，与质检员双方签字后,监理单位保存。
甬统表B02-11
混凝土强度回弹平行检验监理记录
工程名称:
编号:
回弹部位构件名称
测
区
回弹值Ri
碳化深度（mm）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Rm
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
测面状态
侧面/表面/底面，干/潮湿
回弹仪
型号
回弹仪检证号
测试角度
水平/向上/向下
率定值
检测机构
检测人员
年月日
测区角度
测区混凝土强度标准差
构件混凝土强度推定值
质检员：
年月日
平行监理人员：
年月日
本表由监理机构填写，与质检员双方签字后，监理单位保存.
甬统表B02—13
工程材料/构配件/设备报审台帐
工程名称：
编号:
序号
名称
规格、型号
数量
生产厂家及产地
进场日期
使用部位
见证人
取样日期
试验结果
验收结论
验收日期
验收人
填表人：
年月日
审核人：
年月日
监理机构内部使用.
甬统表B02-14
施工试验报审台帐
工程名称：
编号：
序号
试验名称
见证取样部位
试验组数
试验编号
见证取样时间
见证人
试验结果
试验单位
验收日期
监送人
备注
填表人：
年月日
审核人：
年月日
监理机构内部使用。
甬统表B02-15
工程验收汇总台帐
工程名称:
编号：
序号
验收名称
验收部位
验收日期
验收人
验收结果
备注
填表人：
年月日审核人：
年月日
监理机构内部使用.
甬统表B02-16
工程质量评估报告
工程名称
建设单位
施工单位
设计单位
总监理工程师
监理单位（章）
报告日期年月日
甬统表B02—16-1
一、工程慨况
二、对施工现场质量管理体系,质量管理行为检查情况评述
三、质量控制资料验收情况
四、各单位工程施工质量验收情况
五、各单位工程有关功能性试验检测验收情况及检测资料的完整性核查情况
六、观感质量验收情况
七、施工过程中质量问题（事故）及处理结果
工程施工质量验收意见
甬统表B03—1
工程款支付证书
工程名称：
编号:
致:
（建设单位）
根据施工合同的规定，经审核施工单位的付款申请和报表，并扣除
有款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：
元）。
请按合同规定给予付款。
其中：
1．施工单位申报款为：
2．经审核施工单位应得款为：
3．本期应扣款为：
4．本期应付款为：
附:
1。
施工单位的工程款支付申请表及附件；
2.项目监理机构审查记录。
总监理工程师：
年月日
本表由监理机构填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
甬统表B03—2
费用索赔审批表
工程名称：
编号：
致：
（施工单位）
根据施工合条款条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第号），索赔（大写）
经我方审核评估；
不同意此项索赔。
同意此项索赔，金额为（大写）.
同意/不同意索赔的理由:
索赔金额的计算：
总监理工程师：
年月日
本表由监理机构填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份.
甬统表B03-3
工程临时延期审批表
工程名称：
编号：
致：
（施工单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提
出的工程廷期申请（第号）要
求廷长工期日历天的要求，经过审核评估：
暂时同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行.
不同意延长工期,请按约定竣工日期组织施工。
说明：
总监理工程师：
年月日
本表由监理机构填写,建设单位、监理单位、施工单位各存一份.
甬统表B03-4
工程最终延期审批表
工程名称:
编号:
致:
（施工单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你
方提出的工程延期申请
（第号）要求延长工期日历天的要求,经过审核评估：
最终同意工期延长日历天.使竣工日期（包括已
指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
不同意延长工期,请按约定竣工日期组织施工。
说明：
总监理工程师：
年月日
本表由监理机构填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
甬统表C01-3
技术交底记录
工程名称:
编号：
工程部位
交底日期
施工单位
单位工程名称
交底提要
交底内容：
审核:
年月日
交底:
年月日
接受交底:
年月日
本表由施工单位填写,交底人员与接受交底人员各保存一份.
甬统表C01—5
设计变更通知单
工程名称:
编号：
施工单位
专业名称
设计单位名称
日期
序号
图号
变更内容
附图：
张
建设单位（项目负责人）:
年月日
专业监理工程师：
年月日
设计负责人:
年月日
项目技术负责人：
年月日
本表由设计单位形成,设计单位、建设单位、监理单位、施工单位各保存一份.
甬统表C01-6
工程洽商记录
工程名称：
编号：
施工单位
专业名称
提出单位名称
日期
序号
图号
洽商内容
建设单位（项目）负责人:
年月日
专业监理工程师：
年月日
设计负责人：
年月日
项目技术负责人:
年月日
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