临床精神病学课件（中山大学）4-心境障碍.pptx

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,心境障碍（MoodDisorder）,吴小立中山大学附属第三医院精神科,情绪情感心境如何理解和区别？

心境,心境,本章内容要点,掌握相关概念熟悉心境障碍的分型了解心境障碍的流行病学、病因及发病机制掌握心境障碍的主要临床特点、治疗和预后,心境障碍,MoodDisorder又称为情感性精神障碍。

以显著而持久的情感改变或心境改变为主要特征的一组疾病。

临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应认知和行为改变，可出现精神病性症状（幻觉、妄想）。

多数患者具有反复发作倾向，部分可有残留症状或转为慢性。

临床特征,显著而持久的心境改变病理性的情感高涨或低落,认知改变,行为改变精神病性症状（继发性）,相互协调,病程特点,反复发作倾向，间歇期基本正常自然病程：

躁狂症一般3个月，抑郁症6个月预后一般较好，部分可转为慢性或有残留症状,临床分型,心境障碍（情感性精神障碍）,轻性躁狂症（轻躁狂）,躁狂发作,双相障碍,抑郁发作,持续性心境障碍,无精神病性症状的躁狂症有精神病性症状的躁狂症复发性躁狂症躁狂相混合性发作抑郁相快速循环发作轻性抑郁症（轻抑郁）无精神病性症状的抑郁症有精神病性症状的抑郁症复发性抑郁症环性心境障碍,恶劣心境,流行病学,心境障碍终生患病率西方：

3%-25%中国：

0.077%（1982）；0.083%（1992）时点患病率中国：

0.037%（1982）；0.052%（1992）,病因及发病机制,迄今不明,遗传因素,神经生化因素,心理社会因素,病因及发病机制,遗传因素家系研究：

有家族史者30%-41.8%；先证者亲属患病概率是一般人群的10-30倍；早期遗传现象；父母一方患有双相型障碍者其子女患病率达25%，父母双方患病者子女患病率达50%-75%。

双生子与寄养子研究：

MZ（56.7%），DZ（12.9%）；寄养子亲生父母患病率（31%），而其养父母仅为（12%）分子遗传学研究：

主要集中在抑郁症和双相的高风险研究,病因及发病机制,神经生化5-羟色胺假说去甲肾上腺素假说多巴胺假说GABA假说,神经内分泌功能异常下丘脑-垂体-肾上腺轴下丘脑-垂体-甲状腺轴褪黑素,病因及发病机制,结构性影像学研究侧脑室扩大，颞叶和额叶体积缩小，海马体积缩小，基底节体积减少前额叶皮质角回下的灰质体积减小存在结构异常的患者对治疗反应更差白质和灰质高强度信号,功能性影像学研究左额叶rCBF下降左前扣带回rCBF下降杏仁核丘脑尾状核,病因及发病机制,社会心理因素人格特征幼年环境应激事件Beck的抑郁认知模式,心境障碍的临床特点治疗和预后,躁狂发作,Manicattack以心境显著而持久的高涨为基本特征伴有相应的思维和行为改变，具有反复发作的倾向，间歇期完全缓解。

高涨的心境与所处境遇不相称。

严重者可出现与心境协调的精神病性症状,躁狂发作,典型三联征情感高涨、思维奔逸、活动增多心境情绪高涨或易激惹言语与思维联想过程明显加快快速而跳跃（随境转移）行为与外表精力旺盛、活动增多、想法多多、虎头蛇尾、挥霍钱财、行为轻浮、粗鲁攻击躯体症状自我感觉良好、面色红润、双眼炯炯有神、睡眠需求下降、食欲增加妄想夸大妄想和被害妄想，一般与情绪状态一致幻觉其他症状注意力增强但不持久自知力,躁狂发作,谵妄性躁狂躁狂极为严重时，患者呈极度的兴奋躁动状态，可以短暂片段的幻听，行为紊乱而毫无目的指向，并伴有冲动行为。

患者可出现意识障碍，同时伴有错觉、幻觉及思维不连贯等症状，此时称为谵妄性躁狂（deliriousmania）轻躁狂持续数天的情感高涨、精力充沛、活动增多，显著地自我感觉良好，注意力集中，轻度挥霍，社交活动增多，性欲增强，睡眠需求减少。

有时表现易激惹，自负自傲，行为莽撞，但不伴有幻觉妄想等精神病性症状，社会功能轻度受损。

病情因达不到影响患者社会功能的程度，故常不易被人察觉。

老年躁狂主要表现为易激惹，狂妄自大、言语增多、啰嗦，可伴有夸大观念及关系妄想，可有攻击行为，但典型的心境高涨较少见。

病程较为迁延。

诊断,【症状标准】,以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：

注意力不集中或随境转移语量增多思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验自我评价过高或夸大精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）睡眠需要减少性欲亢进,诊断,【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续1周可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准；若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周,诊断,【严重标准】严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。

【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。

鉴别诊断,精神分裂症青春型躯体疾病所致精神障碍药物所致精神障碍脑器质性精神障碍环性心境障碍,躁狂发作的治疗,药物治疗心境稳定剂抗精神病药物苯二氮卓类MECT心理治疗预防复发和复燃,躁狂发作的治疗,锂盐急性期治疗剂量600-2000mg/d（0.8-1.2mmol/l）维持治疗剂量500-1500mg/d（0.4-0.8mmol/l）血锂浓度上限不宜超过1.4mmol/l丙戊酸盐对烦躁不安症状和快速循环障碍比锂盐更有效，抗躁狂作用等同于锂盐800-1200mg/d（有效血药浓度50-100ug/ml）上限不宜超过1.8g/d其他卡马西平，拉莫三嗪，妥泰,躁狂发作的治疗,抗精神病药物典型：

氯丙嗪、氟哌啶醇非典型：

氯氮平、利培酮、喹硫平等苯二氮卓类最有价值的心境稳定剂辅助用药MECT主要用于兴奋躁动难以管理的躁狂患者隔日一次，4-10次一个疗程，合并药物治疗者应适当减少剂量,躁狂发作的预后,躁狂发作多为急性或亚急性好发于春末夏初高发年龄30岁左右，可早至5-6岁起病，也可晚至50岁以后发病，但90%以上病例起病于50岁以前自然病程持续数周到6个月，平均3个月发作间期一般完全缓解对于每次躁狂发作而言，显著和完全缓解率为70-80%可反复发作，每次持续时间相近多次发作后可慢性化,抑郁发作,Depressionattack以情感低落，思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为特征。

核心症状：

情绪低落、兴趣缺乏、快感缺失可一生仅发作一次，也可反复发作（复发性抑郁）,抑郁发作,情绪低落：

晨重暮轻兴趣缺乏快感缺失：

丧失了体验快乐的能力思维迟缓：

思维联想速度缓慢运动性迟滞或激越焦虑自责自罪,抑郁发作,自杀观念和行为：

严重抑郁的一个标志精神病性症状：

幻觉妄想躯体症状：

睡眠障碍、食欲减退、性欲减退、体重下降、便秘、躯体疼痛不适、乏力、自主神经功能失调儿童和老年的抑郁症状常不典型,诊断,【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列4项：

兴趣丧失、无愉快感精力减退或疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低、自责，或有内疚感,诊断,联想困难或自觉思考能力下降反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多食欲降低或体重明显减轻性欲减退,诊断,【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续2周可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。

若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周,诊断,【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁,鉴别诊断,单纯型精神分裂症应激相关精神障碍躯体疾病所致精神障碍药物所致精神障碍脑器质性精神障碍,抑郁发作的治疗,药物治疗三环类：

丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪四环类：

麦普替林、米安舍林SSRI：

氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普兰SNRI类：

文拉法新、度洛西汀NaSSAs：

米氮平MAOI：

吗氯贝胺其他：

安非他酮、曲唑酮、噻纳普汀MECT治疗心理治疗,抑郁发作的治疗,抗抑郁药物治疗原则个体化用药治疗剂量逐步递增，停药时应逐步减量尽可能单一用药足量足疗程全病程治疗（急性期、巩固期、维持期）密切关注诱发躁狂或快速循环的可能SSRI与MAOI之间的更换需要2周的间歇期，氟西汀需5周,抑郁发作的治疗,MECT首选治疗有严重消极自杀言行抑郁性木僵的患者心理治疗有心理社会因素者轻中度抑郁,预后,急性或亚急性起病秋冬季节好发平均起病年龄40-49岁每次发作平均持续时间6-8个月易反复发作：

1次-50%；2次-70%；3次-100%发作间歇期一般完全缓解多次发作可慢性化对于每次发作而言，显著和完全缓解率60-80%,躁狂与抑郁的比较,兴奋,抑制言语、活动明显滔滔不绝，爱管减少闲事，有头无尾,精神运动,奔逸,思维,心境,躁狂状态,抑郁状态,迟缓低,低落三高涨/易激惹三,高,早醒,睡眠障碍,异常广泛肆意挥霍主诉少体重睡眠要求少,丧失不能体验乐趣主诉多体重,充沛,丧失,高,低,自我评价精力兴趣躯体症状,缺乏,自知力,无,有，甚至导致自杀行为缺乏，部分可有,自杀观念,不明显,晨重暮轻,夸大妄想被害妄想,罪恶妄想虚无妄想,亢进,减退,本能意向妄想昼夜节律,如何简记躁狂抑郁症状群,ICD-10和DSM-5关于抑郁的核心内容：

抑郁发作MISSGWEDCMMotorIInterestSSleepSSuicideGGuiltWWeightEEnergyDDepressedCConcentrate摘自医脉通精神科,如何简记躁狂抑郁症状群,ICD-10和DSM-5关于躁狂的核心内容：

躁狂发作心境高扩或激惹目标导向活动多健谈语迫睡眠少随境转移思飞跃自我膨胀常夸大行脱抑制吞苦果,至少持续1周心境高涨或易激惹自尊心膨胀或扩大睡眠的需求减少比平时健谈或有持续讲话的压力感意念飘忽或思维奔逸有目的的活动增多或精神运动性激越过度参与那些结果痛苦可能性高的活动（无节制购物、轻率性行为、愚蠢的商业投资）,摘自医脉通精神科,双相情感障碍,双相障碍（BipolarDisorder）反复（至少2次）出现心境和活动水平的明显改变，有时表现为心境高涨、精力充沛和活动增加，有时表现为心境低落、精力减退和活动减少。

发作间歇期完全缓解，典型形式是躁狂和抑郁交替发作。

快速循环型抑郁症状和躁狂症状可以快速转换，因日而异，甚至因时而异。

混合性发作目前的发作中，抑郁和躁狂症状在大部分时间里均很突出。

诊断,双相障碍目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作,诊断,双相障碍，目前为混合性发作【诊断标准】目前发作以躁狂和抑郁症状混合或迅速交替（即在数小时内）为特征，至少持续2周躁狂和抑郁症状均很突出以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准,持续性心境障碍,环性心境障碍（Cyclothymia）主要特征是持续的心境不稳定。

心境波动一般与生活事件无明显关系，波动幅度相对较小，每次波动极少严重到轻躁狂或轻抑郁的程度。

一般开始于成年早期，呈慢性病程，可一次持续数年，有时甚至占据一生中的大部分时间，可有一次稳定数月的正常心境时期。

如果没有相当长时间的观察或是对个体既往行为的充分了解，很难做出诊断。

持续性心境障碍,环性心境障碍（Cyclothymia）【症状标准】反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准【严重标准】社会功能受损较轻【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2年，但这2年中，可有数月心境正常间歇期,持续性心境障碍,环性心境障碍（Cyclothymia）【排除标准】心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型情感障碍,持续性心境障碍,恶劣心境（Dysthymia）即抑郁性神经症。

一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。

常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状。

抑郁常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解，如有缓