委托书模板doc.docx
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委托书模板doc
附件1调研组用表
在建工程基本情况调研表
市县（市、区）（工程名称）
单位名称
项目负责人
执业资格或职称
建设单位
施工单位
监理单位
勘察单位
设计单位
审图机构
检测机构1
检测机构2
建筑面积
m2
结构层数
建安造价
万元
结构型式
实际开工日期
形象进度
工程地点
施工许可证号
监督登记日期
施工许可证发放日期
是否在广西建筑市场诚信一体化平台录入项目信息
☐是☐否
广西建筑业企业诚信库
企业信息、项目管理人员情况
（由调研人员填写）
项目
人员
姓名
证号
安全证号
培训记录
施工企业
分管领导
项目经理
（建造师）
安全员
安全员
安全员
人员
姓名
证号
人员
姓名
证号
技术负责人
职称：
质量（检）员
施工员
施工员
施工员
取样员
项目总监
见证员
土建专业
监理工程师
水电等专业
监理工程师
注：
1.执业资格人员的“证号”栏请填写注册证证号，技术负责人“证号”栏请填写职称。
2.实际开工日期以“开工令”为准，或查看施工记录。
调研人员签字：
项目经理及联系电话：
调研日期：
附件2调研组用表
建设工程基本建设程序调研表
工程名称：
建设单位：
序号
调研项目
调研内容
调研情况
备注
1
立项批文
是否经过立项批复
批复单位：
批复日期：
2
可行性研究
是否经过批复或备案
批复或备案单位：
日期：
3
土地使用证
是否取得土地使用证
发放单位：
证书日期：
4
用地规划许可证
是否取得用地规划许可证
发放单位：
证书日期：
5
工程规划许可证
是否取得工程规划许可证
发放单位：
证书日期：
6
审图意见
是否经过施工图审查机构审查
审图单位：
审查结论出具日期：
7
审图备案
施工图审查意见是否经过备案
备案单位：
备案日期：
8
招标情况
是否办理招标手续
中标通知书发放日期：
9
施工许可证
是否取得施工许可证
发放单位：
证书日期：
10
施工合同备案
是否经过备案，合同内容是否与招投标文件相一致
施工合同签订日期：
备案日期：
11
分包合同备案
是否依法分包，是否签订分包合同，是否经过备案
分包合同签订日期：
备案日期：
12
质量安全监督
是否办理监督手续
质量安全监督登记日期：
13
安全文明施工措施费
是否按规定在合同中明确安全文明措施费计取和支付方式
14
实际开工日期
是否违规提前开工
开工令签署的开工日期：
实际开工日期：
调研人员签名：
建设单位代表签名：
调研日期：
年月日
附件3调研组用表
施工单位履职情况调研表
市县（区）（工程名称）
调研内容
调研情况
调研内容
调研情况
调研内容
调研情况
1.项目管理人员履职情况
项目部
人员组成
公司审批
2.项目管理资料
施工现场质量管理检查记录
6.通病防治
住宅工程质量常见问题治理方案
安全生产管理机构
是否设立
安全生产协议书（与分包单位签订）
相符性
专家论证
专家论证审查
安全生产责任制
书面审查意见
现场公布
现场标准
规范配备
验收规范
方案执行情况
变更手续
施工工艺
公司管理/调研人员授权文件
/
标准图集
样板制作情况
项目经理
执业资格证
3.教育与交底
三级教育记录
7.授权和承诺书
签署授权书
B证及继续教育
三级教育内容
在场情况
日常安全教育记录
签署承诺书
履职情况
质检员
岗位证
安全技术交底
8.消防安全
活动板房
在场情况
施工技术交底
消防器具配备
履职情况
4.检查与验收
分项工程和检验批划分方案
消防安全检查记录
专职安全员
配备数量
检验批、分项和分部工程报验
C证及继续教育
检查制度
9.安全管理
劳动防护用品
公司季检记录
安全警示标志
在场情况
分公司月检记录
安全生产费用
履职情况
项目部周检记录
事故隐患排查治理制度
见证取样员
岗位证/履职情况
/
质检员日巡检记录
报告生产安全事故
材料员
岗位证/履职情况
/
安全员日巡检记录
10.救援
应急救援预案
2.项目管理资料
设计文件
审图报告
检查记录内容完整性
应急救援演练
图纸会审
整改完成记录
11.建筑用砂检查
建筑用砂台帐
设计交底及变更
整改与记录相符性
施工组织设计
针对性
公司和分公司检查通报文件
氯离子含量检验
审批手续
验收佐证（录像、照片）
石粉含量检验
专项方案
齐全性
5.特种人员
特种作业人员汇总表
12.质安监系统录入情况
网上报监情况
审批手续
持证上岗
针对性
证件与作业人员相符性
进度上报情况
现场符合性
工序报验情况
项目经理签字：
联系电话：
调研人员签字：
调研日期：
附件4调研组用表
监理单位履职情况调研表
市县（区）（工程名称）
调研内容
调研情况
调研内容
调研情况
1.项目管理人员资料
管理人员授权文件（签字范围）
3.
检
查
与
验
收
施工单位项目部
管理人员复核记录
授权书及承诺书的签署文件
项目部人员组成
经公司审批
分包单位资质审查
相符性
隐蔽工程验收情况
现场公布
检验批验收情况
变更手续
分项、分部（子分部）质量验收情况
总监理工程师
执业资格证
在场情况
材料报验情况
履职情况
总监理工程师代表
执业资格证
平行检验记录
授权文件
不合格材料处理记录
在场情况
主要施工设备、测量仪器进场报验
履职情况
质量事故报告及处理意见
监理员
专业配备
混凝土开盘鉴定记录
岗位证
高大模板检查验收记录
在场情况
分项工程质量验收记录
履职情况
分部（子分部）工程质量验收记录
见证取样员
岗位证
工序报验
履职情况
总监对施工单位的专项方案审批
2.项目部管理资料
监理委托合同（可为复印件）
总监对施工单位的施工组织设计审批
监理规划
监理实施细则
监理通知
安全监理细则
节能监理细则
监理通知回复与回复的相符性
旁站方案
巡视检查记录
旁站记录
监理月报（符合监理规范要求）
公司季检
第一次工地会议纪要
分公司月检
周例会纪要
项目周检
图纸会审记录（应有总监签名）
监理员日检（监理日志）
总监理工程师签字：
联系电话：
调研人员签字：
调研日期：
附件5调研组用表
表5-1工程实体质量情况调研表（房屋建筑工程）
市县（市、区）（工程名称）
调研项目
调研情况
调研项目
调研情况
一、工程资料
二、混凝土工程
1
原材料、构配件合格证明文件、复检报告、型式检验报告齐全
1
混凝土标养和同养试块齐全，养护环境、试块标记
试块是否用唯一性标识。
唯一性标识安装是否规范有效。
养护环境是否符合要求。
留置数量、部位是否符合要求。
试块标记是否正确。
是否进行混凝土氯离子含量检验。
其他问题：
。
2
混凝土、砂浆、钢筋连接试验报告
（记录）齐全
2
混凝土施工过程控制
有无在混凝土施工过程加水。
有无将洒落的混凝土浇筑到混凝土结构中。
是否不计量下料（自拌混凝土）。
3
钢筋、钢筋机械连接（焊接）试件、水泥、砌体材料、防水卷材等建筑材料见证取样情况
是否使用唯一性标识。
唯一性标识安装是否规范有效。
其他问题：
。
3
模板支撑设置情况（支撑体系的设计应考虑各种工况的受力情况）
模板支撑与方案是否相符。
是否保持两层支撑体系。
楼板后浇带的模板支撑体系是否按规定单独设置。
4
混凝土施工记录
4
混凝土构件的外观质量、尺寸偏差以及防水混凝土的节点构造、不同强度梁柱节点处理符合设计和规范要求
5
现场检测报告齐全，有现场质量检测确认记录
5
模板板面的平整度符合要求；模板应清理干净并涂刷脱模剂；竹木模板面不得翘曲、变形、破损；模板的各连接部位应连接紧密
6
质量验收记录内容齐全，签字盖章完整；检验批附原始记录；隐蔽工程质量检查和记录
6
梁柱节点等混凝土构件的强度抽查、抽测情况
楼板上的堆载情况
楼板上的堆载是否超过楼板结构设计承载能力。
7
后浇带、施工缝的接茬处处理情况；
后浇带的混凝土按设计和规范要求的时间浇筑情况
三、地基基础
四、砌体工程
1
地基强度或承载力检验、工程桩承载力检验和完整性检测，轻型动力触探检测，复合地基承载力检验
1
砌块质量（外观质量及尺寸偏差）
2
砌筑砂浆强度抽查、抽测情况
3
砂浆试块的留置、标识情况
2
桩位偏差和桩顶标高验收记录
3
按设计和标准进行地基验槽
4
组砌方式、铺浆长度，灰缝厚度及砂浆饱满度
4
对于不满足设计要求的地基，应有经设计单位确认的地基处理方案，并有处理记录
5
现场搅拌砌筑砂浆原材料计量、使用时间
符合基本符合不符合
有无计量设备
有无砂浆配合比牌
标牌信息是否符合要求
其他问题：
。
6
水泥砂浆防水层各层之间的结合
7
预制承重构件安装位置、搁置长度
5
填方工程的施工应满足设计和规范要求（分层压实和压实度试验情况）
8
墙体转角处、交接处的砌筑，临时间断处留槎
五、钢筋工程
六、门窗工程和公共设施
1
悬挑梁、板的钢筋和后浇带预留钢筋绑扎符合设计和规范要求
1
门窗工程
门窗安装
符合基本符合□不符合
2
钢筋保护层厚度
符合基本符合不符合
主型材壁厚
符合不符合（实测：
mm）
3
钢筋的牌号、规格和数量以及钢筋加工、安装位置符合设计和规范要求
2
楼梯扶手、栏杆等公共设施的安装
3
外窗与外墙的连接处做法
符合基本符合不符合
4
清除钢筋上的污染物和施工缝处浮浆
七、抗震设防构造
5
箍筋、拉筋弯钩角度和平直段长度
符合基本符合不符合
存在问题：
。
1
混凝土构造柱、芯柱的位置、数量、尺寸
6
钢筋连接、锚固符合设计和规范要求
2
圈梁设置
7
保护钢筋位置的措施到位
符合基本符合不符合
3
水平联系梁设置
八、防水工程
1
防水混凝土的节点构造
5
地面防水隔离层的厚度、排水坡度、坡向、细部做法
2
中埋式止水带埋设位置
6
有淋浴设施的墙面
3
水泥砂浆防水层各层之间结合情况
7
外墙节点构造防水构造、外窗与外墙的连接处做法
4
地下室卷材防水层的细部做法、涂料防水层的厚度和细部做法
8
屋面防水层的厚度、排水坡度、坡向，屋面细部的防水构造
项目经理签字：
调研人员签字：
调研日期：
调研组用表
表5-2工程实体质量情况调研表（市政基础设施工程）
市县（市、区）（工程名称）
市政道路工程
检查项目
检查情况
检查项目
检查情况
一、工程资料
二、实体质量
1
原材料、构配件、锚具、夹具和连接器、成品、半成品合格证明文件、复检报告齐全、型式检验报告齐全
1
路基
1）□大面基本平整密实；2）局部□存在□不存在明显轮迹；
3）局部□存在□不存在波浪、起皮；
4）局部□存在□不存明显软弹、下沉；
5）上下边坡是□否□稳定。
2
混凝土、砂浆、钢筋连接试验报告（记录）齐全
2
基层
1）□大面基本平整密实；2）局部□存在□不存在明显松散；
3）局部□存在□不存在粗、细骨料集中现象；
4）局部□存在□不存明显轮迹、起皮；5）接缝是□否□平顺。
3
混凝土施工记录
3
路面
1）□大面基本平整密实；2）局部□存在□不存在明显松散、脱落；
3）局部□存在□不存在明显下沉、开裂；4）横断面接缝是□否□平顺；
5）局部□存在□不存明显轮迹、起皮；6）与流水板接缝是□否□平顺；
4
桩基施工质量及桩基检测报告
4
人行道
1）□大面基本平整；2）局部□存在□不存在明显下沉开裂、积水；
3）预制砌块存在□不存在□大面积破损、崩边掉角现象；
4）缝线直顺、缝宽均匀是□否□；5）灌缝是□否□饱满。
5
现场检测报告齐全，有现场质量检测确认记录
5
检查井与雨水口
1）□是□否井座、井框、井箅完整，2）□是□否安装平稳、牢固，位置正确；3）□是□否路面与井□接顺，无跳车；4）□是□否井内抹面密实、平整、圆（直）顺、光洁，无空鼓；5）□是□否井内无杂物；6）□是□否井周边回填符合要求，无下沉；7）□是□否井内踏步安装牢固，位置正确。
6
附属
工程
1）路缘石、流水板圆弧段□存在□不存在明显三角缝；
2）预制砌块存在□不存在□大面积破损、崩边掉角现象；
3）路缘石、流水板安装是□否□牢固，外部安装线型是□否□直顺；
4）路缘石靠背混凝土是□否□按要求浇筑；
5）路缘石、流水板勾缝是□否□饱满，外路面是□否□清洁。
6
质量验收记录内容、签字盖章完整
7
其它
1）钢筋布置是□否□符合设计要求；保护层厚度是□否□符合设计要求；
2）钢筋锚固长度是□否□符合设计要求；
3）自拌混凝土、砂浆原材料是□否□计量；
4）混凝土标养试块是□否□齐全，养护环境是□否□符合要求，试块标记是□否□符合要求，有□无□塌落度试验记录。
项目经理签名：
调研人员签名：
调研日期:
市政桥梁工程
检查项目
检查情况
检查项目
检查情况
一、工程资料
二、实体质量
1
原材料、构配件、锚具、夹具和连接器、成品、半成品合格证明文件、复检报告齐全、型式检验报告齐全
1
支架模板体系
1）地基□是□否经过处理，□是□否符合要求；
2）支撑纵横间距□是□否符合施工方案；
3）顶托、底托伸出长度□是□否符合规范要求；
4）三向剪刀撑设置□是□否符合施工方案；□是□否存在局部缺剪刀撑现象；
5）支撑下垫材料□是□否是脆性材料，□是□否存在多层垫板；
6）支撑立柱采有用□搭接㨰对接。
2
混凝土、砂浆、钢筋连接试验报告（记录）齐全
2
（墩、台、柱、梁板）混凝土外观质量
1）局部□存在□不存在胀模变形；
2）局部□存在□不存在蜂窝；
3）局部□存在□不存孔洞；
4）局部□存在□不存露筋。
3
混凝土质量缺陷处理
□已□未及时处理，□有□无记录
3
混凝土施工记录
4
（墩、台、柱、梁板）钢筋安装质量
1）□是□否存在钢筋间距不均匀现象；
2）□是□否存在缺少钢筋现象；
3）钢筋接头位置设置□是□否符合规范要求；
4）钢筋搭接、焊接长度□是□否符合规范要求；
5）钢筋保护层□是□否符合设计及规范要求；
6）预埋钢筋位置□是□否符合设计要求。
4
桩基施工质量及桩基检测报告
5
钢箱梁质量
□有□无焊缝探伤试验报告；报告□是□否与设计相符。
5
预应力工艺资料：
孔道摩阻测定、张拉设备测定、张拉记录
6
桥面外观质量
1）□沥青混凝土压实□是□否密实，□是□否平整；
2）□水泥混凝土□是□否平整。
6
现场检测报告齐全，有现场质量检测确认记录
7
伸缩缝外观质量
与桥面衔接□是□平顺。
8
桥梁施工监测
1）□有□无第三方施工监测方案；
2）监测布点□是□否与方案相符。
7
质量验收记录内容、签字盖章完整
9
其它
1）□自拌混凝土、□砂浆原材料是□否□计量；
2）混凝土标养试块是□否□齐全，养护环境是□否□符合要求、试块标记□否□符合要求，有□无□塌落度试验记录。
项目经理签名：
调研人员签名：
调研日期:
附件6调研组用表
重大危险源管理情况调研表
________市_______县（市、区）（工程名称）
重大危险源认定标准（含在施工的和已完成施工的）
专项施工方案
专家论证审查
审查修改情况
方案执行情况
1
深基坑
有无深基坑
1）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
2
高大模板
有无高大模板
1）工具式模板工程：
滑模、爬模、飞模、隧道模工程。
2）混凝土模板支撑工程：
搭设高度在8m及以上；搭设跨度在18m及以上；施工总荷载在15kN/m2及以上；集中线荷载在20kN/m及以上。
3）承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7kN以上。
3
起重吊装和安装拆除
有无超过一定规模的起重吊装设备
1）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。
2）起重量300kN及以上，或搭设总高度200m及以上，或搭设基础标高在200m及以上的起重机械安装和拆卸工程。
3）超过一定规模的起重吊装设备共台，其中存在问题起重设备共台。
4
脚手架
有无超过一定规模的脚手架
1）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程；
2）提升高度150m及以上的附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程。
3）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。
5
拆除
有无采用拆除的工程
1）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。
2）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。
6
人货两用施工电梯
有无施工电梯
1）施工电梯未经检测合格即投入使用；□防坠安全器出厂日期超过5年未实施报废；防坠安全器未实行年度标定；操作人员无证操作；存在其它严重安全隐患。
2）施工电梯共台，其中存在问题电梯共台。
7
临时活动板房
有无临时活动板房
1）未达到A级燃烧性能等级。
2）未编制安装施工方案，无板房验收记录。
3）存在其它严重安全隐患。
8
其他
1）有无施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。
2）有无跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；□有□无跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。
3）有无开挖深度超过16m及以上的的人工挖孔桩工程。
4）有无水下作业工程。
5）有无重量1000kN及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工工艺。
6）有无采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程
项目经理签名：
调研人员签名：
调研日期:
附件7调研组用表
安全生产现场控制情况调研表
调研内容
调研情况
调研内容
调研情况
1.危险性较大的分部分项工程
清单及相应的安全管理措施
3.脚手架工程一般规定
架体配件进场验收记录、合格证及扣件抽样复试报告
专项施工方案及审批手续
专项施工方案变更手续
日常检查和整改记录
专家论证资料
架体基础
方案交底及安全技术交底
纵向、横向扫地杆
施工作业人员登记记录、项目负责人现场履职记录
连墙件
步距、跨距
现场监督记录
剪刀撑
施工监测和安全巡视记录
架体材料和构配件
验收记录
脚手架上集中堆载情况
2.基坑工程
安全保护措施
架体封闭
监测方案及审核手续
脚手板
第三方监测数据及相关的对比分析报告
4.附着式升降脚手架
附着支座
日常检查及整改记录
防坠落、防倾覆安全装置
基坑支护及开挖情况
同步升降控制装置
施工主要影响范围内的建（构）筑物和地下管线保护措施
构造尺寸
地面排水措施
5.高处作业吊篮
限位装置
是否齐全有效
地下水控制措施
安全锁
是否在有效标定期限内
基坑周边荷载
吊篮内作业人员
是否超过2人
基坑监测项目、监测方法、测点布置、监测频率、监测报警及日常检查
是否按方案监测。
存在问题：
吊篮悬挂机构前支架设置
基坑内作业人员上下专用梯道
安全绳的设置和使用
基坑坡顶地面
有无明显裂缝
吊篮配重件重量和数量
基坑周边建筑物
有无明显变形
6.悬挑式脚手架
悬挑底层封闭情况
9.临时用电
临时用电施工组织设计及审核、验收手续
悬挑钢梁的固定方式
电工特种作业操作资格证书
悬挑钢梁卸荷钢丝绳设置方式
总包单位与分包单位的临时用电管理协议
型钢锚固段长度及锚固型钢的主体结构混凝土强度
配电设备、设施合格证书
悬挑钢梁端立杆定位点
接地电阻、绝缘电阻测试记录
7.操作平台
移动式操作平台的设置
日常安全检查、整改记录
临时用电管理
落地式操作平台的设置
配电系统
悬挑式操作平台的设置
配电设备、线路防护设施设置
8.模板支撑体系
架体配件进场验收记录、合格证及扣件抽样复试报告
漏电保护器参数
10.安全防护
安全帽、安全带、安全网等安全防护用品的产品质量合格证
拆除申请及批准手续
有限空间作业及其审批情况
日常检查及整改记录
日常安全检查、整改记录
临边、洞口防护
材料、构配件、扣件检验情况
大模板作业
支撑体系的拆除
人工挖孔桩作业
混凝土浇筑时对支撑体系进行监测情况
11.其他
钢结构、网架和索膜结构安装作业情况
支撑体系的搭
升级会员 