护理文书书写规范.docx

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护理文书书写规范

护理文书书写规范

主要内容

近年来，医患双方的矛盾日益突出。

统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。

护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。

是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。

《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。

在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。

规范护理文书书写的重要性

完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。

规范的护理记录是维护护患双方合法权益。

规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。

规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。

规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。

规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。

要求归入病历的护理文书

体温单

医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）

入院护理评估单

健康教育实施、评价记录单

护理记录单

手术护理记录单（包括手术物品清点记录单）

风险评估单（包括压疮、跌倒/坠床、手术安全核查单和手术风险评估单）

待产记录单、分娩记录单、新生儿记录

护理文书书写原则

客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来

真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！

！

准确指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉

及时护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性

完整楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名

护理文书书写的基本要求

正确使用中文医学术语，通用外文缩写；无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。

护理文书书写要求文字简练，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

书写过程中如出现错字时，应当用原色笔双横线划在错字上，并在其右上方写上修改内容及签名，正确书写，每页修改不得超过三处，每处不超过5个字。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

数字、时间、姓名禁止修改！

！

护理文书书写的基本要求

记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。

如：

午夜十二时为00:

00；早上七时为07:

00；中午十二时为12:

00；下午五时为17:

00

护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。

但护理级别应用汉字，如二级护理

护理文书按照规定的内容由注册护士书写，内容必须与医生病历相关记录相吻合，书写人员签全名。

实习、进修、未注册护士书写的记录要由有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！

！

修改用红色笔注明修改内容、日期及修改人员签名，并保持原纪录清晰、可辨

护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和

因抢救急危患者，未能及时书写记录的，有关医护人员在抢救结束后6小时内据实补记

护士长定期要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和签名

护理文书书写内容包括

体温单

医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）

入院护理评估单

健康教育实施、评价记录单

护理记录单

手术护理记录单（包括手术物品清点记录单）

风险评估单（包括压疮、跌倒/坠床、手术安全核查单和手术风险评估单）

待产记录单、分娩记录单、新生儿记录

转科病人交接记录本

护士交班本

输液执行单（双联）、翻身卡、吸氧卡等等

体温单书写内容及要求

体温单书写要求

眉栏：

用蓝笔填写包括姓名、科室、床号、住院号、页码

表内：

日期、住院日数、手术后日数、产后日数、40-42℃之间填写（入/出院、手术、分娩、转科或死亡时间等）、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、体重、总出入量、胃液、引流液、过敏药物等

手术日期以手术次日为手术后第一日，依次填写至14日为止。

如果在14日内又行第二次手术，则将第一次手术日期作为分母填写，第二次手术日期作为分子填写。

如第一次手术第12天又做第二次手术即写作1/13、2/14、3/15....

***

连续写至末次手术的第14天.

有过敏史或药物过敏者均需用红笔填写药物名称，2种以上药物过敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应药物过敏栏填写药物名称

高热：

采取降温措施30分钟后测体温，在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连

脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连

脉搏短绌时

录入同时间测量的脉搏和心率

相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连

脉搏与体温重叠时

蓝“×”表示体温，红“○”画于其外,如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连

“大便次数”栏

记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示

人工肛门、大便失禁（10次或以上）者以“※”表示；灌肠以“E”表示。

例如：

“3/E”表示灌肠后大便3次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次

尿失禁的标记同大便失禁。

导尿以：

“尿量/c”表示

“总入量、总出量、引流量”栏

记录患者前一日24小时的总入量/出量/引流量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。

总入量/出量/引流量每24小时（7:

00-7:

00）总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写

总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量

“体重”栏

“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。

新入院时测量一次，不能测量者记录“平车”或“轮椅”；以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。

危重或卧床不能测量的患者，在该项目栏内填写“卧床”

体温、脉搏、呼吸测量与记录要求

新入院或转科患者体温正常者：

当日测体温、脉搏、呼吸4次，连测3天，改为一天2次。

（体温第一天测量次数不够者，加测一天）

住院患者无发热者：

常规每日测量体温、脉搏、呼吸2次

手术患者：

在术前一日晚及术日晨增加一次，术后每日4次（在体温正常情况下），连测三天

体温≥37.5℃：

每日测量体温、脉搏、呼吸每日四次或根据病情随时测量直至体温持续正常三天后改为每日2次

特护重症患者、新生儿无发热者：

日测体温至少四次,特殊情况遵医嘱

***测体温时如患者不在，回来后要及时补测，如果病人有需要或病情有变化时应随时测量

医嘱单的内容及要求

长期医嘱

临时医嘱

医嘱执行单

所在科室保留2周备查

注：

医嘱执行单和医嘱须经双人核对无误后方可执行！

！

长期医嘱

医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后即失效。

临时医嘱：

医嘱有效时间在24小时以内，需在短时间内或立即执行（要求是在15分钟内执行）

，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行

抢救时医嘱执行

一般情况下，护士不得执行口头医嘱。

因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，（保存抢救、用药实时记录，在抢救用药登记本记录，保留药品空瓶）抢救结束后6h内医师应当及时据实补记医嘱。

电子医嘱补记时因开医嘱时间晚于实际执行时间，医生要在医嘱说明栏内注明“实际执行时间xx：

xx”。

因护士“执行时间”也无法更改，但护理记录单上记录为实际执行时间。

医嘱执行单

包括输液执行单、注射执行单、口服药执行单、抽血执行单等。

执行单每日打印。

先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名，执行者签名清楚，规范。

执行后及时收回（输液执行单须注明拔针时间），装订整齐，保留时间每个医院的要求不一样

***执行单是执行用药的法律依据。

输液执行单（输液巡视单）

每组更换液体时间和签名清楚，保证输液速度合理，执行单上的滴速必须和实际滴速一致

床旁执行单及时回收，注明拔针时间，与治疗室执行单一同装订整齐，保留两周及以上

对Bid和Q8h的液体，执行单只能打印出一组液体，第一次执行者用红笔安排好执行时间，按执行时间分开签名。

**是一把双刃剑，通过查看输液卡可以看出科室护士工作规范情况，不能仅以家属擅自调节滴速为由，来作为解释患者输液快的原因（因为输液时强调护士要进行宣教，并保证宣教到位，患者能够自觉遵从。

输液过程中还需加强巡视。

）所以平时工作一定要严格遵守各项规章制度，把每项操作、每次记录当作可能出现纠纷来对待，虽然有点草木皆兵，但对于规范自己的行为、防范纠纷大有益处。

入院护理评估单

书写要求

填写完整，不漏项缺项

主诉：

要写病人的主观感受，主要症状

伤口情况：

破损要写面积、伤面情况；有手术切口或擦伤者需在其他栏内注明

家族史：

有过敏史者：

评估单上、体温单上、床头卡上均用红笔注明，临时医嘱上出院后用红笔填明

各栏内没能包含的内容请在“其他”项中注明

签名规范，在患者入院后6小时内完成。

**注意：

入院评估是对病人入院时的详细评估，一定要认真细致，对病人的病情、皮肤、引流管、大小便等如实记录

健康教育实施、评价记录单

书写要求

护士应针对健康宣教内容对患者（或家属）做健康宣教，旨在帮助患者（家属）尽快熟悉住院环境、消除陌生感，了解患者病情及护理重点内容，做好患者住院期间或术前、术后的解释、教育工作。

所以强调工作不能流于形式（仅填写即可），必须保证宣教到位，争取使患者（家属）掌握健康宣教内容。

提高患者的依从性。

其它栏：

是针对不同患者，不同病情需再添加的宣教内容，须注明宣教内容。

要求病人或家属、护士签字规范

健康宣教单书写常见问题

入科后把入院宣教、住院阶段阶段宣教（饮食、活动、用药指导、康复宣教、常规检查等）一股脑儿全部宣教，评价栏填写全部掌握

整个住院过程未能体现动态宣教

有护士代签名现象，安全隐患大

出院指导仅签名未宣教，责任护士出院前未提前做好出院指导

护理记录单

护理记录单的适用范围

危重患者（病重、病危、特殊护理患者）

非病危、病重的一级护理患者

病情发生变化、有监护需求的患者

手术、特殊治疗或特殊用药者

医嘱需记录相应的客观指标者

各专科有特殊要求者

有自杀倾向的患者

有行为异常、精神障碍者

**是护士根据医嘱和病情并结合相应专科的护理特点对上述情况的患者住院期间护理过程的客观记录。

护理记录单的记录频次

总的要求：

依据病情变化和护理过程随时记录；根据医嘱要求和专科特点进行观察记录

交班报告：

新入院患者由当班护士在本班次内完成主要记录入科时间，时间，主诉，主要症状及体征，心理状态

护理记录应包括：

日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。

特级护理患者，至少每半小时记录一次。

病危患者、心电监护的患者病情无变化，只记录生命体征，每一小时记录一次。

每天14:

00小结一次，包括患者病情评估、护理措施和效果评价，次日晨06:

00总结一次。

夜班记录除上述要求外还应记录患者夜间睡眠情况。

根据医嘱记录出入量，并进行小结，总结，将总结量记录于体温单的相应栏内，手术当天有术后护理情况的记录：

全麻、硬膜外麻醉每小时记录一次，共记录6次；局麻、臂丛麻醉记录一次

护理记录单的书写内容及记录要求

各科室结合本科专科疾病护理特点，书写护理文书体现专科性

特级护理患者需制定“护理计划”根据护理计划对患者实施正确的护理措施

眉栏填写完整、无缺项漏项

日期/时间”栏第一格应记录年、月、日，其余记录月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。

护理记录栏内首行空两个字符书写

转科患者页码接着连续编写（