全面二孩开放高龄产妇面临的临床问题.docx

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全面二胎开放高龄产妇面临的临床问题范建霞，杨帅（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院围产科，上海200030）1高龄产妇面临的临床问题1.1高龄产妇的心理问题高龄产妇因超过最佳生育年龄，普遍都会担心能否安全度过妊娠期及分娩期，担心胎儿及新生儿的健康。

上述刺激往往成为一种心理应激源，这种刺激可通过神经体液等中介机制制约全身各系统及器官功能，直接影响高龄产妇的心理健康[1]。

严重焦虑的孕妇常伴有妊娠剧吐，并可导致早产、流产等的发生。

此外，抑郁症、焦虑症也是高龄孕妇围产期常见的并发症。

Wilson等[2]将与产后抑郁有关的产前心理和社会因素做系统综述，表明有可靠证据支持产前焦虑和产后抑郁的发生有较强联系。

1.2父母高龄对子代的影响据Roy等报道[3]，父母40岁后生育的子代其DNA上多存在与孤独和精神分裂症等有关的基因突变，97%的基因来自父方。

男性睾丸细胞每16天分裂1次，每个细胞中的DNA复制产生新的个体，并制造新的精子。

年龄大者复制能力减弱，易出现更多的基因突变，40岁以上男性携带致病的基因突变并将其遗传给子代的概率是20岁男性的2倍。

国内外大量研究显示高龄父母的子代易患精神分裂症[4-6]、双向障碍、孤独症和强迫症[7-9]。

部分研究认为，父母高龄可能通过多基因遗传、自身免疫、病毒感染、围生期并发症以及孕妇精神等因素增加子代孤独症的发生风险[10]。

1.3胎儿畸形高龄产妇胎儿染色体异常发病率随年龄的增长而增加[11]，以最常见的21-三体综合征为例，30岁孕妇的发生率为2.6%，35岁孕妇的发病率上升至5.2%，40岁则上升至15.2%。

除染色体异常所致的胎儿畸形外，高龄产妇发生其他先天畸形的危险性亦增加，如无脑儿、脑积水、心脏畸形等。

高龄妊娠胎儿畸形发生率高的原因可能涉及以下几个方面：

①随年龄增长，妇女卵巢功能逐渐退化，卵子质量降低，易出现畸变；②随年龄增加，妇女卵细胞功能减退，其中纺锤丝最为明显，受精卵分裂过程中出现染色体异常分离及部分片段错配的可能性增加，染色体异常疾病的发生率增加[12-14]；③高龄产妇发生并发症的风险较高，如高血糖、高血压等不利因素可影响胎儿在宫内的发育。

研究发现，合并糖尿病的孕妇生育畸形儿的概率是正常孕妇的3倍，出生先天性心脏病的概率可高达正常孕妇的6倍[15,16]。

1.4妊娠期糖尿病年龄是妊娠期糖尿病的高危因素[17-19]，高龄孕妇妊娠期糖尿病发生率显著高于适龄孕妇。

研究显示35岁以上孕妇妊娠期糖尿病的发生率是25岁以下者的5.5倍[17]。

目前，关于年龄对妊娠期糖尿病发病率影响的研究众多，但发病机制仍不明确，可能的影响因素有：

①随着年龄增加，胰岛素受体功能降低，识别并结合胰岛素的能力下降；②血管顺应性降低，胰腺血供不足，细胞数量减少；③高龄孕妇更易发生肥胖，靶细胞内储存的脂肪过多，刺激胰岛β细胞使胰岛素的分泌增多，引起高胰岛素血症，又通过反馈调节使靶细胞对胰岛素的敏感性降低，葡萄糖转化减慢。

持续的高血糖使胰岛β细胞负荷增加，严重时可致细胞衰竭，胰岛素分泌反而减少，使血糖进一步升高[20]。

1.5孕妇高龄与其他并发症及并发症的关系①流产：

Sebud等[21]发现40岁以上孕妇流产率明显上升。

Spandorfe等[22]则证实高龄产妇发生自然流产的主要原因是染色体的非整倍体改变。

②双胎及多胎：

发生率随孕妇年龄增长而增加，35～39岁达到高峰，以后逐渐下降。

孕前应用口服避孕药及促排卵药物均是造成双胎或多胎的原因。

③前置胎盘：

孕妇年龄是前置胎盘发生的独立危险因素。

随着年龄的增长，子宫肌层动脉血管正常平滑肌纤维逐渐被胶原纤维所代替，血管硬化随年龄增长而显著增加，血管病变限制管腔的扩张，因而限制了胎盘血流，这一改变导致蜕膜血管化形成过程受损，从而导致前置胎盘的发生。

④妊娠期高血压疾病[23,24]：

可能是由于随着年龄增长，子宫肌层动脉血管硬化，胎盘局部缺血；也可能与内皮功能受损有关，孕妇年龄越大，其内皮功能损伤越严重。

⑤胎膜早破：

高龄经产妇机体内常因缺乏微量元素如钙、铁、锌、铜而使胎膜张力下降，宫颈弹性降低，阴道自净功能下降易发生生殖道上行感染，进而更易导致胎膜早破的发生。

⑥高龄产妇死胎、出生体重异常及早产的发生率均高于适龄产妇[25，26]。

1.6剖宫产以往我国大多数妇女只生育1胎，由于剖宫产手术水平的提高，社会大众对剖宫产的认可，以及部分妇女难以忍受阴道分娩的疼痛等，使得剖宫产率一直居高不下。

现因政策开放，但之前的剖宫产造成的瘢痕子宫使妇女再次妊娠时前置胎盘、胎盘粘连或胎盘植入的发生率也明显增加，且有发生子宫下段切口自发性破裂和前次子宫切口部位妊娠的风险。

一般来说第1次选择剖宫产分娩，在生产二胎时，为了保证孕妇及胎儿的安全，基本上还会选择剖宫产。

剖宫产术后除了对产妇可带来诸多妇科问题，如子宫切口或腹部切口愈合不良、肠粘连、腹部切口或盆腔子宫内膜异位症、慢性腹痛、盆腔炎、异位妊娠、月经变化、痛经、性交痛和排尿不适等，再次生育时，在技术上给产科医生带来一定的难度，前次手术的质量、术后的恢复情况、本次妊娠期胎盘部位、胎儿大小、孕妇整体情况（包括血压、血糖、凝血功能、各种用药等）均成为再次手术前评估手术风险的关键，对于前次手术困难，术后发生高热的孕妇再次手术时尤其要谨慎，以免伤及膀胱，应由高年资经验丰富的医生进行。

近10年来剖宫产多采用腹壁下横切口，以利于哺乳及美观，但较早期的下腹部纵切口相比，膀胱上提的概率较多，再次手术进腹时误伤膀胱的概率加大，手术时一定要小心。

盆腔广泛粘连时应避免误伤肠管。

笔者近年来对于盆腹腔严重粘连的孕妇采用腹膜外剖宫产取得了较好的效果，避免了强行进腹造成的进一步损伤。

1.7产后出血及产后宫缩痛由于高龄产妇常伴有多次流产、分娩及子宫手术史，子宫内膜及肌纤维损伤大，结缔组织增多，导致产后子宫收缩力差；高龄产妇易合并子宫肌瘤等且产时易出现精神过度紧张，造成子宫收缩欠佳、产程延长，易引起子宫收缩乏力性产后出血，易出现胎盘粘连，胎盘剥离后易发生产后出血；若为前置胎盘，由于子宫下段肌层薄，收缩力差，且胎盘娩出时易出现剥离不完全，都易造成产后出血，严重时需行全子宫切除术。

另外，经产妇的产后宫缩痛又是一大难关，许多经产妇抱怨第二胎产后的宫缩痛比生产时的疼痛还要重。

所以，对第二胎分娩仍然提倡无痛分娩，且保留阵痛泵至产后24小时，以缓解疼痛，达到愉快分娩的目的。

2妇产科应对策略各接产单位应对“全面二孩”政策开启后的相关问题进行全面认识，并引起高度重视。

医院、门急诊、科室、手术室等医务人员均应进行相关知识、应对政策略的培训，应急措施器械、药物、物品的配备应充分，对可能遇到的大出血、休克、急救要做到果断、正确处理。

2.1再孕评估门诊医生应详细询问病史，特别是考虑生育二胎者的年龄，月经史，孕产史，特别注意是否有剖宫产手术史以及上次手术有无特殊情况、距今时间，还应询问子宫切口愈合情况及是否有妇科炎症等，综合评估可否再妊娠，孕期、临产前应进行再评估，对再次分娩方式的选择等均有参考价值。

2.2重视孕前及孕期检查对要求生育二胎者、尤其是年龄＞35岁的高龄产妇，最好开设“二胎门诊”或由高年资医生给予咨询和指导。

对于此类孕妇，医务工作者应更加重视孕前检查及筛查、遗传学检查、妊娠并发症及并发症的处理等问题。

规范孕期保健系统，普及孕期唐氏筛查，应用无创产前基因检测技术、羊水穿刺、四维彩超等产前诊断技术，提高胎儿畸形的诊断准确度，并使确诊的时间不断提前，以便在早、中孕期就可对胎儿畸形做出诊断并到医院引产。

2.3对高龄产妇的心理指导提高高龄产妇对妊娠分娩的认识，加强孕期身心保健，积极处理妊娠并发症，开展孕期及围产期心理咨询和干预，尽量消除高龄产妇的焦虑情绪。

在产前应做好有关分娩知识的宣传，使产妇能正确对待妊娠与分娩，积极应对妊娠和分娩过程中产生的生理及心理问题。

临产前作好心理护理，消除紧张、恐惧。

产后3天是产后抑郁的高发时期，在做好常规的产后观察外，也应注意产妇的心理变化。

2.4再次剖宫产问题医务人员对有剖宫产史的妇女应正确评估再次妊娠可能的风险。

建议有剖宫产史者，若准备孕育，至少应在术后1年待瘢痕愈合良好为宜，以防发生子宫瘢痕妊娠或出现凶险型前置胎盘，以及子宫破裂、大出血等危及母婴生命的情况发生。

切口愈合良好者，除仍存在剖宫产绝对指征外，也并非均需再次剖宫产，也可进行阴道试产，但再次剖宫产在原来瘢痕的基础上再形成瘢痕会增加切口愈合不良的风险，医务人员须有足够认识。

总之，产科工作者要正确评估风险，重视高龄孕妇的孕前检查及孕期心理保健，积极处理妊娠并发症，做好相应防范措施，并抓住机遇完善孕产妇的管理，提升医疗服务水平。

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