第25章 颅脑损伤病人的护理.docx

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第25章颅脑损伤病人的护理

第25章颅脑损伤病人的护理

第25章颅脑损伤病人的护理学习考核重点：

1．头皮损伤。

2．颅骨骨折：

不同部位颅底骨折特点；颅内感染的预防。

3．脑损伤：

不同类型脑损伤意识障碍特点；昏迷病人护理。

颅脑损伤约占全身损伤的15%~20%，仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致死率均居首位。

颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤，三者可单独或合并存在。

第一节头皮损伤头皮损伤在颅脑损伤中最常见，常见有头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤。

一、临床表现1．头皮血肿不同部位的头皮血肿的临床特点不一。

①皮下血肿通常体积小、张力高、压痛明显。

②帽状腱膜下血肿大而有波动，覆盖整个穹隆部，似戴一顶有波动的帽子；小儿及体弱者，可因此致休克或贫血。

③骨膜下血肿多局限于某一颅骨范围内。

2．头皮裂伤出血较多，常引起病人紧张，使血压升高，加重出血。

3．头皮撕脱伤可导致失血性或疼痛性休克。

较少合并颅骨损伤及脑损伤。

二、处理原则1．头皮血肿早期可给予冷敷以减少出血和疼痛，24~48小时后改用热敷以促进血肿吸收，切忌用力揉搓。

若血肿较大，则应分次穿刺抽吸后加压包扎。

2．头皮裂伤局部压迫止血，争取早期清创缝合。

常规应用抗菌药和TAT。

3．头皮撕脱伤加压止血、防止休克；保留撕脱的头皮，避免污染，争取清创后再植。

三、护理措施1．病情观察密切监测血压、脉搏、呼吸、尿量和神志变化，注意有无休克、颅脑合并损伤的发生。

2．预防伤口感染3．必要时给予镇静剂、镇痛剂，减轻疼痛。

4．撕脱的头皮用无菌敷料包裹、隔水放置于有冰块的容器保存。

头皮再植术后应保护植皮片不受压、不滑动，以利皮瓣成活。

第二节颅骨骨折颅骨骨折指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。

颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折。

按骨折形态分为线性骨折和凹陷性骨折。

按骨折是否与外界相通分为开放性骨折与闭合性骨折。

一、临床表现1．颅盖骨折①线形骨折：

发生率最高，局部压痛、肿胀。

②凹陷性骨折：

多为全层凹陷，局部可扪及局限性下陷区。

部分病人仅有内板凹陷。

若凹陷性骨折位于脑重要功能区，尚可出现偏瘫、失语或局部癫痫等神经系统定位体征。

2．颅底骨折易撕裂硬脑膜，产生脑脊液外漏而成为开放性骨折。

依骨折的部位不同可分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折，临床表现见下表：

颅底骨折的临床表现骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（熊猫眼征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏和耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁少见二、有关检查1．头颅X线平片对颅盖部的线形骨折可确诊，但对于颅底骨折，仅30%～50%显示骨折线。

2．CT扫描可了解骨折情况，同时了解有无合并脑损伤。

三、处理原则

（一）颅盖骨折1．线形骨折一般不需特殊处理。

2．凹陷性骨折如位于脑重要功能区，有脑受压或凹陷直径大于5cm，深度达lcm者，应予手术整复或摘除碎骨片。

（二）颅底骨折重点在于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。

出现脑脊液漏时，应使用TAT及抗菌药预防感染，大部分漏在伤后1~2周自愈。

若4周以上仍未停止，可行手术修补硬脑膜。

若骨折片压迫视神经，应尽早手术减压。

四、护理措施1．防止颅内感染

（1）保持外耳道、鼻腔和口腔清洁：

每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅引发感染。

（2）估计脑脊液外漏量：

在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。

（3）避免颅内压骤然升降：

避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。

（4）严禁为脑脊液鼻漏者从鼻腔吸痰或放置胃管，禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。

（5）密切观察有无颅内感染迹象。

（6）根据医嘱预防性应用抗菌药物及破伤风抗毒素或破伤风类毒素。

2．促进颅内外漏通道尽早闭合颅前窝骨折病人神志清醒时，采用半坐位，昏迷时可抬高床头30，患侧卧位；颅后窝、颅中窝骨折病人，采用患侧卧位。

3．病情观察

（1）明确有无脑脊液外漏。

（2）注意有无颅内继发性损伤。

（3）注意颅内低压综合征。

4．健康教育

（1）告诉脑脊液外漏的病人如何摆放体位，告知病人勿挖鼻、抠耳，勿用力摒气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。

（2）一般线性骨折完全愈合，成人需2~5年，小儿需1年。

若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。

第三节脑损伤脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。

根据脑损伤病理改变的先后又分为原发性和继发性脑损伤。

前者是指暴力作用于头部后立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤等；后者是指头部受伤一段时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿等。

另根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。

一、脑损伤的类型1．脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤。

为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。

2．脑挫裂伤包括脑挫伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。

伤后3~7天内易出现脑水肿，在此期间易发生颅内压增高甚至脑疝。

3．颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险、却又是可逆的继发性病变。

根据血肿的来源和部位分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。

二、临床表现

（一）脑震荡1．短暂的意识障碍伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，一般不超过30分钟。

2．逆行性遗忘清醒后常出现逆行性遗忘，即不能回忆受伤前及当时的情况。

3．其他可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状。

。

（二）脑挫裂伤1．意识障碍是脑挫裂伤最突出的临床表现。

一般伤后立即出现，超过半小时。

2．局灶症状和体征依损伤的部位和程度而不同，若伤及脑皮质功能区，可在受伤当时立即出现与伤灶区功能相应的神经功能障碍或体征3．头痛、呕吐若继发颅内血肿或脑水肿可出现颅内压增高与脑疝。

（三）颅内血肿症状取决于血肿的部位及扩展的速度。

1．意识障碍因原发性脑损伤以及血肿或水肿导致颅内压增高、脑疝病人可出现不同程度和特点的意识障碍。

硬脑膜外血肿病人的典型的意识障碍是在原发性意识障碍之后，经过中间清醒期，再度出现意识障碍，并渐次加重。

2．颅内压增高及脑疝。

3．其他若血肿累及重要脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等局灶症状。

三、有关检查1．脑脊液常规检查2．CT检查四、护理

（一）护理评估1．健康史详细了解受伤过程，病人当时有无意识障碍，其程度及持续时间，有无逆行性遗忘，受伤当时有无口鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生，是否出现头痛、恶心、呕吐等情况；初步判断是颅伤、脑伤或是复合损伤；了解现场急救情况以及病人既往健康状况。

2．目前身体状况了解病人受伤后的症状及体征，确定是开放性或闭合性损伤；了解有无神经系统病征及颅内压增高征象；观察病人生命体征、意识状态、瞳孔及神经系统体征的动态变化。

了解病人的营养状态、自理能力等。

3．心理社会状况

（二）主要护理诊断/合作性问题1．清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关。

2．营养失调：

低于机体需要量与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。

3．有废用综合征的危险与脑损伤后意识障碍和肢体功能障碍及长期卧床有关。

4．潜在并发症：

颅内压增高、脑疝，蛛网膜下腔出血，癫痫发作，消化道出血。

（三）护理目标1．病人呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误吸发生。

2．病人营养状态维持良好。

3．病人未出现因活动受限引起的并发症。

4．病人不出现并发症或出现并发症能够被及时发现和处理。

（四）护理措施1．现场急救护理

（1）保持呼吸道通畅。

（2）妥善处理伤口。

（3）防治休克。

（4）作好护理记录。

2．昏迷护理

（1）保持呼吸道通畅：

及时清除呼吸道分泌物及其他血污。

深昏迷病人应抬起下颌或放置口咽通气道。

短期不能清醒者，宜行气管插管或气管切开，必要时使用呼吸机辅助呼吸。

定期作血气分析。

加强气管插管、气管切开病人的护理。

使用抗菌药防治呼吸道感染。

（2）保持正确体位：

抬高床头15~30。

深昏迷病人取侧卧位或侧俯卧位，以利于口腔内分泌物排出。

保持头与脊柱在同一直线上，头部过伸或过屈均会影响呼吸道通畅以及颈静脉回流，不利于降低颅内压。

（3）营养：

早期可采用肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持。

当病人肌张力增高或癫痫发作时，应预防肠内营养液反流所致呕吐、误吸。

定期评估病人营养状况，以便及时调整营养素供给量和配方。

（4）预防并发症：

昏迷病人因意识不清、长期卧床可造成多种并发症，应加强观察和护理。

1）压疮：

保持皮肤清洁干燥，定时翻身，尤应注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位，亦不可忽视敷料包裹部位。

2）泌尿系感染：

长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因。

必须导尿时，应严格执行无菌操作。

留置尿管过程中，加强会阴部护理，若需长期导尿者，宜行耻骨上膀胱造瘘术，以减少泌尿系感染。

3）肺部感染：

加强呼吸道护理，定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。

4）暴露性角膜炎：

眼睑闭合不全者，给予眼药膏保护；无需随时观察瞳孔时，可用纱布遮盖上眼睑，甚至行眼睑缝合术。

5）关节挛缩、肌萎缩：

保持肢体于功能位，防止足下垂。

每日作四肢关节被动活动及肌肉按摩，防止肢体挛缩和畸形。

3．病情观察

（1）意识

（2）生命体征：

监测时，为避免病人躁动影响结果的准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。

（3）神经系统病征：

有定位意义，以眼征及锥体束征最为重要。

1）瞳孔变化。

2）锥体束征：

伤后立即出现的一侧上下肢运动障碍且相对稳定，多系对侧大脑皮层运动区损伤所致。

伤后一段时间才出现一侧肢体运动障碍且进行性加重，多为幕上血肿引起的小脑幕切迹疝使中脑受压、锥体束受损所致。

（4）其他：

观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。

注意CT和MRI扫描结果及颅内压监测情况。

4．对抗脑水肿参见颅内压增高病人的护理。

5．并发症的观察与护理

（1）蛛网膜下腔出血。

（2）外伤性癫痫。

（3）消化道出血。

6．健康教育

（1）心理指导：

对轻型脑损伤病人，应鼓励其尽早自理生活，对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力减退的病人应给予适当解释和宽慰，使其树立信心。

（2）外伤性癫痫病人：

定期服用抗癫痫药物，症状完全控制后，坚持服药1~2年，逐步减量后才能停药，不可突然中断服药。

注意防止意外伤害。

（3）康复训练：

脑损伤遗留的语言、运动或智力障碍，在伤后1~2年内有部分恢复的可能，应提高病人自信心；同时协助病人制定康复计划，进行废损功能训练，以提高生活自理能力以及社会适应能力。