成人髋部发育不良指南第3章 手术之外的选择.docx
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成人髋部发育不良指南第3章手术之外的选择
第三章
手术以外的选择
所以你现在已经确诊为髋部发育不良（DDH）了--接下来怎么办？
好消息是这是可以治疗的。
当然每个DDH的病人的具体情况是不同的，对一个人适合的治疗可能并不适合另外的人。
有的人的髋部发育不良程度比别人轻微。
这一章会给大家介绍一下关于非手术治疗方法的总体的情况。
观察
仅仅因为你确诊为髋部发育不良，并不意味着手术是绝对必要的。
除非你自愿，没有人可以强迫你做手术，而且你的异常情况可能相当的轻微。
做手术是一个大决定，还伴随着漫长的康复期。
你必须要完全的确定并高兴才能做出这个决定。
DDH不是一个要命的病症，它更加是关于你的生活质量的。
如果你感觉你能控制你目前的状况，而且你过着你想要的生活，那你也许就可以决定不用经历这么大的一个手术了。
以下几个因素需要考虑：
✧仅仅因为你觉得目前不适合手术，并不表示这是最终的决定。
随着你髋部情况的改变和你对生活想法的改变，你可能会改变你的决定。
✧髋部发育不良患者因为关节不正常的形状，（比正常人）更有可能发生关节炎。
有几种外科手术方法可以保存关节（特别是髋部截骨术），而且关节现存的损伤越小手术效果越好。
一旦关节炎发展的严重了，你的选择就有限了。
不幸的是，对于任何一个人的髋部都没有办法来预测究竟什么时候会得关节炎。
✧你可能已经有了严重的关节炎。
在这种情况下，保髋手术（比如截骨术）的效果会维持比较短。
你可能会倾向于尽可能长的坚持，直到需要做髋部置换手术（THR）。
改变生活方式
以下改变能让你髋部的压力最小化，或者减少疼痛。
第5章“你能做什么来帮助自己”同样有用。
锻炼
锻炼对于关节和全身的健康都至关重要。
然后某些形式的锻炼对你的髋部的压力远大于其他的。
在坚硬的地面上跑步就是一个很大冲击力的运动。
改为在跑步机上跑要好一点，但是仍然有相当大的冲击力。
你可以考虑没有冲击力的锻炼活动，比如健身自行车，椭圆机，越野滑雪，或是游泳。
找到减少关节负担的锻炼方法非常重要。
避免重复的锻炼动作（几块肌肉长时间内一遍又一遍的做同一个动作）。
在你的关节活动度和疼痛极限范围内慢慢的开始你的锻炼，然后慢慢增加水平和强度。
你可能愿意去咨询一个理疗师/理治疗师，运动生理学者，或是运动学医师关于运动的建议。
非常重要的是你要认识到，无论你的关节状况有多糟糕，总会有些锻炼你是可以做的。
找到动力可能很难，特别是当你很痛的时候，但你锻炼的越多越好（在你能承受的痛的极限之内）。
人体生来就是要运动的，如果不动可能会感到非常的不舒服。
一个有趣的例子是，如果你把一个完全正常的膝盖打上石膏6周，拆掉之后活动会痛（尽管没有任何问题）。
你的膝盖能够保持活动的越多越好。
做一些“偶发的锻炼”会很有帮助。
包括打电话时来回走，打扫窗户，遛狗，或者提前下公车（走几站），以及停车离你办公室远点。
减重是一种行之有效的办法来从物理上减轻关节每天的负荷，在第五章会仔细讨论这个，而且非常明显你能做的任何锻炼都能帮你减重，如果这是你的目标的话。
戒烟
吸烟增加你术后感染的风险，以及麻醉后患上呼吸道综合症的风险。
吸烟也影响康复。
即使你现阶段不考虑手术，现在戒烟也能让你的髋部在决定手术的时候处在一个更好的状态。
个人决策
BETSY写下了一个非常全面的分析，关于她为什么决定不动髋部手术，到目前为止:
我做为成年人还没有动过手术。
作为一个小宝宝（1岁以内），我做过牵引，闭合复位，人字形石膏，以及支架。
当我成年后第一次感受到髋部疼痛时，我决定等着手术。
我见的第一个骨科医生没有帮助。
基本上，他对于我的情况表示悲观。
他说我5-15年内需要做髋部置换手术，而且没有办法缓和这个情况。
他看着我的x光片说：
“你左腿的支撑有限，你是怎么到处走的？
”
经过我一再争取，我终于能够见了到另外一个骨科医生，G博士，他的专长就是髋部。
看过他之后，基于以下的考虑我决定推迟我的手术：
1，我的软骨看起来挺好，我还没有关节炎
2，因为我的髋臼和不圆的股骨头部的一致性问题，我不适合做髋部截骨手术。
3，我的孩子们还小，而我丈夫的工作要经常出差。
我的父母都去世了，而我老公的妈妈身体不好。
家里人很难照顾我。
4，我做为一个作家可以久坐，我不需要面对餐馆侍者或者护士所要面对的问题--站一整天。
5，考虑髋部置换手术或不手术，既然我不到40，我最好是再等等好能试着把余生中术后翻修（翻修髋部置换术）的次数减到最小。
在我求医的时候，髋部置换术后最长持续15年就需要翻修。
6，我求医的时候，我髋部疼痛的时间不到一年，等等看我髋部情况是否能稳定下来是有道理的，在差不多一年的慢性疼痛之后它的确稳定了。
现在我只是必须注意我能走多远，而且一般我服用非处方药布洛芬就能止痛。
所以我建议要找一个愿意就你的个案解释手术的风险/收益医生。
把注意力放在你的髋部的长期情况和你的生活质量上。
BETSY,48USA
物理疗法和水疗法
当我们关节痛时，关节周围的肌肉有的时候是“停工”了。
这可能导致虚弱，关节稳定性降低，又加重关节疼痛，而且有时候关节痛根本就是肌肉的不平衡导致的。
如果你髋部有问题的话，膝盖特别容易发生这种情况。
物理疗法/理疗能帮助你学习让重要的肌肉群运作得更好，包括你的“核心稳定性”肌肉群，还可以教你一些方法来锻炼减少关节的压力，这经常能减少疼痛。
水疗法是物理疗法的一种，是在特殊的温水游泳池进行的（图3.1）。
水中锻炼或物理疗法对关节非常好，因为水能托起你的体重。
温水能帮助放松你紧绷或虚弱的肌肉，让他们运作更好。
水也给你的肌肉形成了温和的阻力。
图3.1：
医院的水疗池
普拉提和瑜伽都是专注于平衡，灵活性，和核心力量的训练形式。
因为他们都是低或没有冲击性的运动，所以对你的关节不大可能产生伤害。
他们同样对超动症（关节活动度灵活性不同寻常的大）有好处。
关于以上所有的疗法，很重要的是理解到：
虽然他们能控制你的症状，帮助你减肥（从而减轻关节的负荷，有希望减慢病程），但是他们并没有也并不能改变存在于DDH中的根本性的结构性畸形。
话虽如此，但是症状的减轻也是非常重要的，我们完全知道疼痛或是关节活动受限可以让你的生活多么悲惨。
止痛
我们介绍几种常见的口服止痛药。
这不是一个限制性的名单，你可能会发现你的处方上出现或被建议了一些我们没有列出的药。
而且根据药品特许经营法的要求，药的名字在不同的国家会不同。
这意味着某些药在英国是非处方药，在其他地方就是处方药。
如果你有任何疑问的话，请咨询你的医生。
在我们开始讨论各种不同的止痛药之前，我们想先和你分享一下“三阶梯止痛图”（图3.2）。
这个是说你从最底部（第一阶段）开始。
如果，试过了这个阶段的药，疼痛依旧的话，你就向上进入下一个阶段。
就像真的爬梯子一样，最重要的是从最底下一梯开始。
如果你发生了太多的药物毒副作用，你就向下一梯。
如果疼痛持续，向上一级如果产生副作用，向下一级
第三阶段--中度到重度疼痛：
强阿片类止痛药+/-非阿片类止痛药+/-非类固醇类抗炎药
强阿片类止痛药包括吗啡和芬太尼
第二阶段--轻度到中度疼痛：
弱阿片类止痛药+/-非阿片类止痛药+/-非类固醇类抗炎药
弱阿片类止痛药包括可待因，曲马多，羟考酮
第一阶段--轻度疼痛：
非阿片类止痛药+/-非类固醇类抗炎药如扑热止痛片+/-布洛芬/双氯灭痛+/-非药物止痛方法（冰敷，热疗等）
图3.2疼痛用药阶梯--改编自WHO的三阶梯止痛图
你可能会发现止痛涂剂，像扶他林，也有帮助，这当然值得一试，但是总的来说，你髋部的疼痛根源太深了，很难被这样的外用涂剂所影响。
副作用
每种药都会有副作用，有的副作用比较常见，有的非常罕见。
我们只会提到一些常见的；服用每种药物之前，阅读说明书都非常重要。
长期服用某种药物可能会有副作用增加的风险。
如果你认为你正在经历某种不良反应，请咨询专业人士的意见。
你的药剂师也是非常懂这些药品知识的。
扑热息痛类药
✧包括：
醋氨酚（Acetaminophen）,Atasol,Calpol,Efferalgan,Febridol,
Feverall,普拿疼（Panadol）,普那疼缓释片（PanadolOsteo（slow-release））,Panamax,Triaminic,泰诺（Tylenol）
✧药效：
扑热止痛类药有止痛和退热的功效。
是一种温和的止痛剂。
可以和其他的止痛剂合用来产生更加强大的止痛效果。
✧副作用：
如果按照推荐的剂量服用副作用一般能忍受。
如果过量服用主要的毒副作用是肝损伤。
✧禁忌症：
对扑热止痛片过敏，肝损伤（大剂量下）
非类固醇类止痛药
这一大类药品又包括了很多种略有不同的药（缩写为NSAIDs）。
他们被归为一类药主要是因为他们都不是内固醇类药。
他们可以减少疼痛，发烧和发炎。
✧包括：
艾德维尔（Advil）,安乃定（AnadinJointPain）,奥湿克（Arthrotec）,阿司匹林（aspirin）,布洛芬（Brufen）,布洛芬注射液（Caldolor）,双氯芬酸（diclofenac）,双氯芬酸钠（Dicloflex）,布洛芬ibuprofen,莫特灵（Motrin）,萘普生（naproxen）,努乐芬（Nurofen）,扶他林（Voltaren）,Voltarol
✧药效：
减少发炎--以此来减少疼痛，同样会减少血小板，意味着会增加出血的时间。
可以和扑热止痛片同时服用。
✧副作用：
恶心，消化不良，肠胃溃疡，出血，肝酶升高，腹泻，便秘，鼻出血，头疼，眩晕，皮疹，水肿（saltandfluidretention），高血压
✧其他：
有另外一部分非内固醇类药疗效略有不同，像西乐葆。
最好和你的处方医生讨论什么药最适合你。
如果你发现你服用抗炎类药物效果很好，但是又担心长期服用有肠胃副作用的话，这值得和你的全科医生仔细讨论。
有一些药理上的办法可以保护你的胃。
比如饭后服用非内固醇类药物，或者和抗酸剂一同服用，都能帮助减少对胃的刺激。
阿片类药物
阿片类药物是强效止痛剂，效果源自吗啡成分。
手术后更可能使用这种药，但是如果你的疼痛很严重，你可能手术前就需要使用。
药效和准备可能是不同的；可待因是其中效果比较弱的一种，和曲马多以及羟考酮一起服用会非常强效。
这类药肯定处方药，甚至于在某些国家是管制类药品。
✧包括：
可待因（Codeine）,可待因磷酸片（codeinephosphate）,dihydrocodeine,Dihydrin,Dromadol,Endone,Mabron,Norco（hydrocodonewithparacetamol）,oxycodone,Oxynorm,OxyContin,Panadeine（codeinephosphatewithparacetemol）,Percocet（oxycodonewithparacetemol）,Percodan,Ralivia,Roxicodone,Ryzolt,曲马多（tramadol）,Tramahexal,Tramake,Tramal,Tramedo,Ultracet（tramadolwithparacetamol）,Ultram.
✧副作用：
副作用随着剂量的增加而增加，要强调的是服用适当的剂量来减轻疼痛是非常重要的。
常见的副作用包括嗜睡，恶心，头晕和便秘。
偶尔，以上副作用会严重到需要停药。
如果你需要规律性的服用阿片类止痛药，你可能也需要考虑同时服用泻药来避免便秘。
你也可以在247页找到我们关于防止便秘的小窍门。
长期服用这类药物你有可能变得更加耐受，这意味着，你的身体会适应目前使用的剂量，然后需要更大的剂量来得到同样的止痛效果。
你同样有可能会变得从生理到心理上都依赖这种药物。
让你的全科医生来监控你的用药量并尽可能短时间的依靠这类药是非常重要的。
然而如果是为了止痛的话，绝大多数人会发现一旦疼痛停止，要停药很容易。
如果你觉得你会有药物依赖性，你可以慢慢循序渐进的减少服用剂量以降低停药后产生戒断症状的风险。
其他药物
卡巴喷丁（Gabapentin）
（Neurontin,Gabarone,Fanatrex）这一类药物最开始被研发出来作为一种治疗癫痫病的药，但是最近更多被用于治疗疼痛，对于神经性疼痛特别有效，虽然副作用可能会很大，但还是有一些的病人可以接受。
阿米替林（Amitriptyline抗抑郁药）
（Elavil,Sarotex,Laroxyl）这类药和阿巴喷丁一样，最开始为了其他的原因开发出来，随着对药物了解的加深，变成了一种对慢性疼痛和神经性疼痛非常有效的药物。
它们同样是治疗抑郁的药，所以他们会有一些瑕疵。
但是用来治疗疼痛的剂量远比用来治疗抑郁的剂量要小得多。
安定（Diazepam）
（Valium,Antenex,Diastat）这一类药物被叫做苯二氮平类药物，被用做镇静剂，安眠药，用来治疗紧张和焦虑，小剂量服用还可以作为肌肉松弛剂。
和阿片类药物共同服用的话，很容易产生药物依赖，所以请小心在你的医生的监控下服用。
我发现我很难停药（tramadol曲马朵），我有严重的戒断反应，也许是应为我停药太快了。
在我被诊断为髋部发育不良之前，当我疼痛难忍，就服用努乐芬片（NurofenPlus内含有可待因成分，阿片类药物）。
在确诊之后，我每六个小时服用一次普拿疼（PanadolOsteo）。
LEA-ANNE,40,澳洲
手术前我只服用艾德维尔（Advil）--非常大剂量。
不幸的是，导致了我得了慢性胃炎。
KRIS,47，美国
我用了好几种药，但效果都不怎么样。
我想（平时的）背景疼痛是很容易麻木的，但是移动手术后受伤的关节的疼痛就大得多了。
我一直在想当医务人员第一次试着移动某人术腿的时候需要服用多少药--这真的要很多！
很多种药要不让我感到恶心/喝醉了一般（可待因），或者就感到可怕（曲马多）。
然而我喜欢用双氯酚酸。
它让我的关节觉得更流畅更容易活动了，它没有真的杀死疼痛或让我觉得被下药了。
然而也像所有其他的药一样，没有一个长期的解决方案！
不幸的是人各不同，没有一种药是适合所有人的。
FREJA,45，英国（译者，这个人说话就像药吃多了！
）
写病症日记
有时候你很难客观的评价自己有多痛，多么的行动不便，特别是当你渐渐习惯和慢性疼痛共处之后。
如果这样的话，写病症日记就非常有帮助。
可以很简单的记在笔记本或袖珍笔记本上，你就你髋部的疼痛每天给出十分制评分，10/10是极端疼痛无法移动，5/10是中度疼痛，0/10是一点不痛。
这能帮你看清你的情况。
你也可以把病症日记作为一个医学期刊（第10章有讲更多），用来记录你身上发生的医学问题。
这样当你去见你的医生，理疗师和手术医生的时候就知道该问什么了。
你可能也想要把你每天的活动量，你服用的药物，其他的治疗方法（比如冰敷）都记下来。
这样能帮助你客观的判断他们是否对你有帮助，以及各种活动对你的髋部运作起到什么影响。
你当然也可以，增加记录一些其他的症状（头疼，背痛，膝盖肿胀等等）--无论你的健康状况如何，这都是非常有用的工具！
而且你的医生会因此而爱死你。
我们为你设计了DDH疼痛和症状的记录表，在我们的网页可以获得sutherland-.au
我觉得把我髋部每天的感觉记录下来并且给出评分是非常有用的一件事。
如果不这样做的话，我很容易就相信我髋部的疼痛没有什么大不了的而且没有烦扰着我。
记录下来再去读它，这样就非常清晰这个对我的生活有多么大的影响。
很明显，我们都有不同程度的疼痛，若有的话，它可以帮助你校正你是否动手术的决定。
DAWN,44英国
非药物方法止痛
这儿有几种其他的方法你可以试试，也许可以帮助你减轻疼痛。
某些方法对身体组织有实际的动作，有的只是帮你放松和感觉更好。
但是如果他们有用，能帮助你减少疼痛，那我们想他们到底是怎么运作的并不重要！
冰
冰能减少发炎。
髋关节是个很深的关节，所以冰能否真正的渗透到关节里面是有所疑问的。
但是冰能缓和软组织（比如肌肉和筋腱），而且减少肿胀。
股大转子囊（充满液体的）离皮肤表面很近，如果你有大转子滑囊炎的话，冰就能真的起到帮助。
冰敷一次20分钟，每天不超过3次是非常重要的。
放一个湿透（不只是潮湿）的布在冰和你的皮肤之间。
决不能把冰袋直接放在你的皮肤上。
湿毛巾是非常重要的。
从冷冻箱里直接拿出来的冰可能比0度低得多。
1.8度皮肤就冻结了。
如果你把冰袋直接放在皮肤上的话，它可能会损伤你的皮肤。
放一个湿毛巾在冰和皮肤之间能改变这一切。
这等于在两者之间设了一层水，既能更高效迅速得传导冰冷到你疼痛的髋部，又能保护你的皮肤不被冻伤。
热疗法
热敷袋，热水澡，桑拿浴，或者蒸汽房--有很多种办法进行热疗。
这能帮助放松肌肉，缓解疼痛，或者有时候只是让你的髋部活动更轻松。
这同样是非常舒服的，特别在冬天。
在热水盆浴中加入硫酸镁浴盐也有助于减少皮肤发紫和减轻发炎。
你也可以试着轮番使用热敷和冰敷，看是否合并使用效果更佳。
按摩
按摩能帮助你的肌肉放松。
如果你享受按摩，这能使你彻底放松，感到心情愉快。
告诉按摩师你髋部的情况是非常重要的，提前确认这里有某些动作你不想做，或是某些身体部位你不想被碰到。
按摩对于术前或术后过劳的，紧张的，疲劳的肌肉都有帮助。
尽管如此，还是最好和你的理疗医师确认是否可以做。
针灸
现在更多的理疗师把针灸当作他们的常备剧目了。
针灸可能会被简单的认为是针刺。
针灸是把极其细的针扎进你身体的关键点上。
你不会觉得痛，因为针非常细，尽管如此你可能还是会感觉到一点怪异和不舒服。
针灸对于紧张的肌肉可能特别有效，特别是有“穴位”的时候。
针灸的理论是说，穴位是肌肉里面聚焦的，超级敏感的点，这里的肌肉纤维特别紧，按起来很软，它可以引起其他地方肌肉的疼痛（牵扯性疼痛）。
刺入针尖据说能释放紧张。
然而国际髋部异常研究院的医生们，说针灸疗法在对照实验中并没被证明能缓解髋部疼痛，它仅能起到安慰剂效果。
可的松注射剂
治疗DDH使用的类固醇不是举重运动员用的那种（那种是合成代谢类固醇），而是皮质类固醇（corticosteroids），经常叫做可的松。
这种类固醇有和布洛芬和双氯芬酸（非类固醇类药）非常类似的抗炎功效。
但他们并不叫“类固醇类药物”，我们也不知道为什么！
不像非类固醇类止痛药，他们并不常常是药片形式的，口服的类固醇有非常严重的副作用（包括体重增加，高血压，糖尿病，骨质减少，肝损伤，和青光眼），是非常有害的，特别是长期服用（超过几个月）。
所以，哪个部位可以注射可的松呢？
涉及到髋部，这里有几个部位可以受益。
包括：
髋关节，环绕的筋腱（插入髋部的腰大肌，内收肌，腿后腱最常见）和关节囊。
NB：
你肯定从来没有往有关节炎的关节里注射过类固醇！
当小剂量直接注射类固醇到发炎的部位，副作用的风险大大减低了。
一般是在局部麻醉情况下注射小剂量。
这样有两个好处：
第一，当注射类固醇时你的身体部位麻木了就不会痛了；第二，这能帮助诊断病情。
无论医生们被训练的多么好，以及有多么广泛的扫描可以做，可有时候就是不清楚到底是什么导致了病情。
例如，如果你的医生怀疑是髋关节导致了问题，但是表现出来的症状并不典型，他们可以局部麻醉髋部--如果你的疼痛部分或全部消失的话，这就表明关节是疼痛的根源。
如果疼痛一定程度上消失，这表明关节只是一部分原因。
如果麻醉注射一点都没有缓解疼痛的话，就更很可能关节不是导致问题的原因。
然而这并不是非常精确的科学，比如由于某种原因，麻醉剂并没能进入到关节内部，那疼痛也会持续。
当注射的部位很深（髋关节，髂腰肌囊或是肌腱）时一般需要在X线指导下进行。
这意味着在“实时”x线（x光显像器）下显像的显影剂也需要注射，来确保类固醇注射到了正确的地方。
超声波也可以用来指导注射。
然而并不是所有的类固醇注射都必须用到以上的指导方法，特别是在靠近皮肤的地方注射，比如大转子囊，就很容易直接找到感觉到疼痛的部位。
类固醇注射一般在病人意识清醒状态下进行（局部麻醉），然而有些情况下也会全麻进行。
绝对禁忌症（完全不允许注射）
包括：
注射部位或皮肤周围感染，以前有过过敏性反应（严重的过敏反应），对类固醇或局部麻醉过敏，怀孕，体内植入假体（直接的关节注射是不允许的），或是一般的传染病。
相对禁忌症（有些情况可以注射）
包括：
糖尿病（类固醇，即使是局部的使用，也可以影响血糖水平），出血情况（包括药物引起的比如华法林），晕针，以及髋部置换手术之前6周到6个月。
有用吗？
有的人从类固醇注射中获益匪浅，有的人的效果只维持了一段时间，有的人完全无效。
不幸的是，在真的注射之前谁也不知道你会是哪一种人。
涉及到DDH的治疗，髋关节内注射剂完全是只针对症状的。
它能帮助减少发炎和疼痛，特别是当疼痛难忍，但并不能解决根本性的结构力学问题。
但是由于这个副作用很小，仍然值得一试。
你可以能会发现你解脱了，即使只是暂时的，而且不大可能会有害。
类固醇注射剂的副作用
这个列表不是限制性的，我们只是列出了最常见或潜在的严重情况：
✧关节感染（1in17-77000）
✧过敏（极其罕见）
✧注射后疼痛
是指被注射区域在好转之前的48-72小时内变得更加疼痛。
在开始的72小时内如果被注射区域没有完全的休息不动，发生这种疼痛的几率会增加。
然而这并不严重（只是疼痛）。
冰敷和止痛片会有用，情况会稳定下来。
帮你注射的人应该会警告你这种副作用的可能性。
✧褪色（皮肤褪色）（发生率低于1%）
这也会慢慢消失的，但可能要几周到几个月。
这种副作用更可能在表面注射中发生，而且更多发生在肤色更深的人身上。
✧出血。
如果很大量，请去看急诊。
✧昏倒（更可能是因为晕针而不是因为注射物本身！
）
✧对糖尿病人难以控制血糖水平。
电离子渗透疗法
电离子渗透疗法是一种不通过注射而使用电流无痛的把像可的松这类的药物传递到人体内，药物分子通过皮肤导入人体内。
更多关于这种透皮给药的技术见第五章。
透明质酸
也叫做HyalganR或SynviscR。
透明质酸这种物质被认为能增进关节液的减震作用，从而增加关节的润滑。
这两种效果起到了止痛的作用。
在减轻疼痛和提高患有关节炎的膝盖的功能输出上能起到作用。
它也能用在髋部。
治疗包括一组4-6次注射，每周一次，可以重复进行，然而不能在同一个六个月里面。
我们希望这一章介绍的方法能帮助你应对你髋部发育不良的症状。
这些可能够你用上很长一段时间了。
第五章有些方法你可能也会喜欢去尝试的。
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