完整版上消化道出血内科护理个案.docx
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完整版上消化道出血内科护理个案
护理个案
学校名称:
医科大学
班级:
级班
学生姓名:
实习科室:
消化内科
实习时间:
2012/12/10~2013/3/17
上海交通大学医学院附属新华医院
成人科病人入院评估
姓名_ 科别_内科病室_消化_床号_24 住院号_941388___
窗体顶端
基本资料
性别男年龄61民族_汉_籍贯_江苏_职业__婚姻状况_已婚文化程度_未提供_
工作单位___江苏_____联系地址___电话_未提供_________
联系人___________________________________关系___本人_______
入院日期__2013___年__1____月_20_____日_14___时_14___分
入院方式急诊门诊转诊√步行轮椅平车
陪同者父母√配偶√子女其他
生命体征T_36.6__℃__P__82____次/分R__16___次/分BP_90/60___Kpa体重__60__kg
身高_178___cm
过敏史√已作未作入院介绍√已作未作
通知医生日期_2013-01-20________时间__14:
15________医生姓名____________接待护士签名___
健康教育
资料收集日期__2013/01/20时间_14:
30___来源√病人√家属其他姓名______关系____
入院诊断____上消化道出血原因待查;慢性丙型肝炎,肝硬化;胃大部切除术后_______________
入院经过(主诉+现病史):
主诉
一天内呕血5次
现病史:
患者于入院前1天无明显诱因情况下出现呕血4次,量不详,为鲜血,不成形,伴有腹胀,无腹痛,无头晕、出冷汗,有面色苍白,无黑蒙、晕厥等不适,昨天夜间到我院就诊,查血常规:
128g/L,WBC7.23*10~9/L,N77.8%;凝血功能正常,行腹部CT平扫:
腹腔内浸润,食道下段壁厚,请结合临床及进一步检查;心电图:
正常心电图。
急诊给予制酸(兰索拉唑),保肝(易善复,谷胱甘肽),止血(凝血酶,生长抑素)等对症支持治疗,20日凌晨1点患者再次呕血数口,量较前稍明显增多,为鲜血,查血常规:
WBC7.86*10~8/L,N:
68.5%,Hb76g/L,为进一步诊治,门诊拟“消化道出血”收住入院。
追问病史,患者1994年因“胃癌”于扬中市医院行胃大部切除术并输血(具体不详),2007年华山医院诊断丙型肝炎,2012年上海中医院诊断肝硬化。
发病来患者精神可,禁食中,睡眠欠佳,未解大便,小便正常。
过去病史□无√有主要疾病慢性丙型肝炎,肝硬化,胃大部切除手术住院(注明年月)____2007年______________________
目前用药无不详有
药名用法剂量
_____________________________________________________
家族史√无有与患者关系_______________疾病诊断_________________________
吸烟√不吸吸烟每日___________包已抽________年已戒烟_______年
饮酒√不饮偶饮大量每日______ml已饮________年
认知
*
感觉
意识√清淡漠嗜睡半昏迷其他__________
面部表情√平静忧郁愁苦不能评估其他___________
语言沟通√正常语言困难失语不能评估其他______普通话方言
感觉视觉√正常近视远视弱视其他__________
听觉√正常弱听失聪其他__________
定位√正常晕眩
上海第二医科大学附属新华医院
成人科病人入院评估(续)
认知
*
感觉
舒适度无不适√稍不适疼痛部位_腹胀_________性质__________程度___________
思维√正常混乱注意力分散记忆力下降不能评估其他__________
心理反应√一般开朗忧虑紧张恐惧思念正常
对疾病的认识认识√不理解不能正视隐瞒
家属对疾病的认识认识√一知半解不知道不能评估
家庭
家庭情况一般√美满欠佳
夫妻关系√和睦欠佳分居离异丧偶其他_______
子女无√有子__个女_1_个关系√和睦欠佳
活动
*
运动
心血管心率_82___次/分心律√齐不齐EKG未做√正常异常
心脏不适√无心慌胸闷其他___________
末梢循环√正常肢端发绀肢端无搏动
呼吸道呼吸频率___16__次/分
呼吸形态√正常不规则气促缓慢困难_____________
辅助呼吸√无有吸氧____升/分气管插管气管切开其他______
活动障碍√无全瘫截瘫偏瘫部位___________________其他_________________
处理能力(1~3):
完全依赖协助自理
进食√
个人卫生√
行走√
入厕√
上下床√
上海第二医科大学附属新华医院
成人科病人入院评估(续)
营养*代谢
饮食普食流质半流质特殊饮食____________√禁食鼻饲量_______ml
胃管更换日期__________________食物偏好_____________________忌食_________________
食欲正常增加减低不思饮食恶心吞咽困难
体型√正常肥胖瘦小近期体重增加减低√无变化
口腔黏膜√完整破损其他______假牙√无有上下固定活动
皮肤黏膜颜色正常√苍白潮红黄染紫绀其他__________
弹性√正常水肿部位__________温度√正常湿冷湿热
完整性√完整皮疹出血点脓胞破损溃疡
部位________大小_________
排泄
排尿√正常异常潴留失禁尿频尿急少尿留置导尿
导尿管更换日期________________
排便正常次数____次/天√异常便秘失禁腹泻造日部位__________
引流无有类型_________引流液性状__________量______________ml
出血无√有性状__鲜红_______量__不详________ml
出汗正常√异常
睡眠
睡眠习惯______8_____小时/天√正常失眠
辅助睡眠√无有药物___________午睡:
√无有
宗教
√无佛教基督教天主教回教其他___________
其他
费用支付公费自费√医保其他_______________
上海交通大学医学院附属新华医院
护理诊断项目表
姓名 科别内科 病室消化床号24 住院号941388页数_1_
序
号
确认
日期
护理诊断/问题
签 名
效果评价
停止日期
签 名
①
2013/1/20
营养失调:
低于机体需要量
I
2013/2/5
②
2013/1/20
焦虑:
与担心疾病预后有关
I
2013/2/5
③
2013/1/20
恐惧:
与大量呕血和有关
R
2013/2/3
④
2013/1/21
有受伤的危险:
与呕血便血导致体弱有关
R
2013/1/30
⑤
2013/1/20
知识缺乏:
与缺乏疾病相关知识有关。
I
2013/2/1
⑥
2013/1/22
睡眠形态而紊乱:
与焦虑有关
R
2013/1/30
⑦
2013/1/21
潜在并发症:
休克、窒息
I
2013/1/30
⑧
2013/1/21
舒适度改变:
与腹胀有关
R
2013/2/8
备注:
效果评价 :
R=解决 I=进步 U=不变 W=恶化
上海交通大学医学院附属新华医院
计划护理单
姓名_科别_内科_病室消化床号_24住院号941388页数1
责任护士_
日期
序号
护理诊断
预期结果
护理措施
效果评价
日
期 效果
停止日期
2013/1/20
①
营养失调
体重增加
注意补充静脉内营养
2013/2/5
1
2013/2/5
2013/1/20
②
焦虑与
恐惧
焦虑减轻
1.加强与病人及家属的沟通,介绍同病区病友,建立战胜疾病的信心
2.争取亲属在心理上的支持与配合,对病人的合作及配合给予鼓励肯定
3.经常巡视病房,与病人交流,了解病人的需要并及时解决。
4.向病人介绍有关疾病的相关知识。
2013/2/5
1
2013/2/5
2013/1/21
③
有受伤的危险
危险未发生
1.向家属解释提醒注意2.经常巡视病房3,移开室内障碍物
2013/1/30
1
2013/1/30
2013/1/20
④
知识缺乏
1.讲解疾病和各种治疗、护理的意义、方法、注意事项。
2.组织病人及家属进行小讲课,介绍与疾病有关的知识。
1
2013/2/1
2013/1/22
⑤
睡眠形态而紊乱
1.保持病室内安静,2.做好心理护理减轻焦虑
2013/1/30
1
2013/1/30
2013/1/21
⑥
潜在并发症:
休克、窒息
1.体位与保持呼吸道通畅2.建立静脉通路,迅速准确的实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施3.及时清理口腔呕吐物,做好口腔护理
2013/2/8
1
2013/2/8
2013/1/21
⑦
舒适度改变:
与腹胀有关
1.遵医嘱给予减轻腹胀药物,2.禁食并进行间歇性胃肠减压,以减轻腹胀症状
2013/1/21
1
2013/1/21
注:
效果评价1,基本解决 2部分解决 3未解决
上海交通大学医学院附属新华医院
护理记录
姓名科别内科病室消化床号24住院号941388 页数1
日期
时间
P.I.O.记录
(P=问题 I=措施 O=结果)
签 名
2013/1/20
患者男,61岁,因入院前1天无明显诱因情况下出现呕血4次,量不详,为鲜血,不成形,伴有腹胀,无腹痛,无头晕、出冷汗,有面色苍白,无黑蒙、晕厥等不适,昨天夜间到我院就诊,门诊拟“消化道出血”收住入院。
入院时测T36.6°C,P82次/分,R16次/分,BP90/60mmHg,遵医嘱给予Ⅰ级护理,禁食。
P1.营养失调:
低于机体需要量
I1.注意补充静脉内营养
O:
体重略有增加
2013/1/20
P2焦虑与恐惧:
与呕血和担心疾病预后有关
I1.加强与病人及家属的沟通,介绍同病区病友,建立战胜疾病的信心
I2.争取亲属在心理上的支持与配合,对病人的合作及配合给予鼓励肯定
I3.经常巡视病房,与病人交流,了解病人的需要并及时解决。
I4.向病人介绍有关疾病的相关知识。
I5.做好心理护理
O:
焦虑和恐惧减轻
2013/1/20
P3:
有受伤的危险
I1.向家属解释提醒注意
I2.经常巡视病房
I3,移开室内障碍物
O:
危险未发生
2013/1/20
P4:
知识缺乏