5案例分析题通用425解析.docx

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5案例分析题通用425解析

案例分析题编制说明：

1、案例来源：

一是根据近年集团公司内部发生的、油田公司内部发生的和油田业务相关的事故调查报告或事故通报为依据（均是在公司主页或以其他方式公开通报的）；二是HSE信息系统中，各单位上报的生产安全事件。

2、作答按照直接原因、间接原因、管理原因、防范措施进行分析。

试题仅提供了答题参考，防范措施需自行学习分析。

3、油田内部发生的事故事件，单位或相关人员还存在的，不直接提及责任单位名称和个人名字。

4、部分事故案例发生过程比较复杂或者专业性较强，单靠文字不能准确描述发生过程和原因，这类事故案例不作为题目。

5、业务类型涵盖钻井、井下作业、油气生产集输、检维修作业、环保、后勤服务等。

案例分析题

分析下列事故发生的直接原因、间接原因、管理原因，并提出防止类似事故再次发生的措施。

（油气储输、施工、环保）

1.2013年11月22日2时，中石化管道分公司潍坊输油处青岛东黄管线发生泄漏，为处理泄漏的管道，现场决定打开暗渠盖板。

现场动用挖掘机，采用液压破碎锤进行打孔破碎作业，作业期间发生爆炸，爆炸时间为2013年11月22日10时25分。

爆炸产生的冲击波及飞溅物造成现场抢修人员、过往行人、周边单位和社区人员，以及青岛丽东化工有限公司厂区内排水暗渠上方临时工棚及附近作业人员，共62人死亡、136人受伤。

爆炸还造成周边多处建筑物不同程度损坏，多台车辆及设备损毁，供水、供电、供暖、供气多条管线受损。

泄漏原油通过排水暗渠进入附近海域，造成胶州湾局部污染。

答题参考：

直接原因

输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。

原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。

间接原因

1）中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。

2）青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。

3）管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。

4）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。

5）青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力。

（油气储输、承包商）

2.2010年7月16日，位于辽宁省大连市保税区的大连中石油国际储运有限公司原油库输油管道发生爆炸，引发大火并造成大量原油泄漏，导致部分原油、管道和设备烧损，1名作业人员轻伤、1名失踪；在灭火过程中，1名消防战士牺牲、1名受重伤。

事故造成的直接财产损失为22330.19万元，部分泄漏原油流入附近海域造成污染。

调查认定：

7月15日15时45分，外籍“宇宙宝石”号油轮开始向原油库卸油。

20时许，上海祥诚公司（负责加注脱硫化氢剂承包商）人员开始加注硫化氢剂，天津辉盛达公司（脱硫化剂提供厂商）人员负责现场指导。

16日13时，油轮停止卸油。

上海祥诚公司和天津辉盛达公司现场人员在得知油轮停止卸油的情况下，继续将剩余的约22.6吨“脱硫化氢剂”加入管道。

18时02分，靠近加注点东侧管道低点处发生爆炸，导致罐区阀组损坏、大量原油泄漏并引发大火。

答题参考：

直接原因：

中石油国际事业有限公司（中国联合石油有限责任公司）下属的大连中石油国际储运有限公司同意、中油燃料油股份有限公司委托上海祥诚公司使用天津辉盛达公司生产的含有强氧化剂过氧化氢的“脱硫化氢剂”，违规在原油库输油管道上进行加注“脱硫化氢剂”作业，并在油轮停止卸油的情况下继续加注，造成“脱硫化氢剂”在输油管道内局部富集，发生强氧化反应，导致输油管道发生爆炸，引发火灾和原油泄漏。

间接原因：

上海祥诚公司违规承揽加剂业务；天津辉盛达公司违法生产“脱硫化氢剂”，并隐瞒其危险特性；中国石油国际事业有限公司（中国联合石油有限责任公司）及其下属公司安全生产管理制度不健全，未认真执行承包商施工作业安全审核制度；中油燃料油股份有限公司未经安全审核就签订原油硫化氢脱除处理服务协议；中石油大连石化分公司及其下属石油储运公司未提出硫化氢脱除作业存在安全隐患的意见；中国石油天然气集团公司和中国石油天然气股份有限公司对下属企业的安全生产工作监督检查不到位；大连市安全监管局对大连中石油国际储运有限公司的安全生产工作监管检查不到位。

（施工检修）

3.2010年10月24日，大连中石油国际储运有限公司在拆除“7·16”事故损毁的103号储罐过程中，施工人员违反拆除方案要求,擅自切割储罐浮船底板，引燃浮船底板下残留的油污等可燃物，导致储罐内起火。

事故没有造成人员伤亡，财产损失已计入“7·16”事故损失。

答题参考：

直接原因:

施工人员违反拆除方案要求,擅自切割储罐浮船底板，引燃浮船底板下残留的油污等可燃物，导致储罐内起火。

间接原因：

施工单位中石油辽河石油勘探局油田建设工程一公司制定的拆除施工方案存在缺陷，且未按拆除方案要求进行作业，安全措施不落实；总承包单位中石油中油辽河工程有限公司安全管理不到位；管理和施工监理单位中石油寰球工程项目管理（北京）有限公司安全监理工作不到位；业主单位大连中石油国际储运有限公司对作业过程安全监管不力。

（生产、施工检修）

4.2011年7月16日，中石油大连石化分公司1000万吨/年常减压蒸馏联合装置检修后投产，减压蒸馏塔塔底换热器管箱法兰检修更换的垫片不符合设计要求，且垫片安装不正，经2次紧固后，垫片局部被“压溃”，造成原油泄漏，泄漏的原油流淌到泄漏点下方的换热器高温表面被引燃。

造成直接经济损失187.8万元，未造成人员伤亡。

 答题参考：

直接原因：

换热器管箱法兰检修更换的垫片不符合设计要求，且垫片安装不正，经7月13日、14日2次紧固后，垫片局部被“压溃”，造成原油泄漏。

泄漏的原油流淌到泄漏点下方的换热器高温表面被引燃。

间接原因：

中石油大连石化分公司在设备管理、物资采购管理以及检修质量管理等方面存在漏洞；施工单位大庆石化建设公司对垫片保管、领取、安装管理不到位；大连七星监理公司监理人员没有认真履行监理职责；大连市甘井子区北方石化机械配件厂制造垫片的工艺存在问题，造成垫片存在固有缺陷。

（油气生产、储输）

5.2011年8月29日，中石油大连石化分公司储运车间柴油罐区一台2万立方米柴油储罐在进料过程中发生闪爆并引发火灾，造成直接经济损失789.0473万元，未造成人员伤亡。

调查认定：

事故储罐在之前送油造成液位过低。

此次进入事故储罐的柴油，由于上游装置操作波动，轻组分含量增加。

进油流速过快。

答题参考：

直接原因：

由于事故储罐送油造成液位过低，浮盘与柴油液面之间形成气相空间，造成空气进入。

正值上游装置操作波动，进入事故储罐的柴油中轻组分含量增加，在浮盘下形成爆炸性气体。

加之进油流速过快，产生大量静电无法及时导出产生放电，引发爆炸。

间接原因：

中石油大连石化分公司未认真执行生产运行管理中“浮顶罐和内浮顶罐正常操作时，其最低液面不应低于浮顶、内浮顶（或内浮盘）的支撑高度”的规定；在储罐收油过程中，未重视油品流速过快造成静电过大的风险；未能有效辨识上游装置操作变化带来的安全风险；对储罐维护保养不到位。

（检修施工）

6.2013年6月2日14时27分许，中国石油天然气股份有限公司大连石化分公司（以下简称“大连石化公司”）第一联合车间三苯罐区小罐区939#杂料罐在动火作业过程中发生爆炸、泄漏物料着火，并引起937#、936#、935#三个储罐相继爆炸着火，造成4人死亡，直接经济损失697万元。

调查认定：

自2013年4月开始，大连石化公司对配套的三苯罐区进行检修。

2013年4月15日,大连石化公司与中石油七建公司签订《炼油化工装置检修合同》及《炼化装置检修工程服务安全生产合同》，合同期限为2013年4月15日至2013年12月30日。

2013年5月15日，中石油七建公司与林沅公司签订《10万吨/年苯乙烯装置停工检修、技措、改造合同》、《安全协议》，双方未在合同上盖章、签字，合同期限为2013年5月19日至2013年12月31日，工程开工时间为2013年5月19日。

发生事故的939#罐施工作业的计划单内容为更换锈蚀严重的罐顶侧壁仪表维护小平台板。

2013年6月1日,大连石化公司第一联合车间设备主任邓雪峰安排设备员李明辉下达作业票。

李明辉和林沅公司施工人员到现场确认后，为其办理了939#罐施工作业票,但是当天未进行939#罐维修仪表小平台板更换作业。

6月2日，车间安全员王大庆将6月1日未下发的939#罐动火票有效期改为6月2日，并安排外操工慈军对939#罐进行现场动火作业监护。

9时30分左右，慈军与王大庆一起登上939#罐顶，检查了防止气体扩散的措施。

王大庆将动火票交给慈军，随后离开939#罐施工现场。

10时30分左右，慈军将动火票交给林沅公司现场人员，施工人员使用气焊等工具对腐蚀的仪表小平台板进行拆除。

14时27分53秒，939#罐突然发生爆炸着火，罐体破裂，着火物料在防火堤中漫延（各罐之间无隔堤），小罐区防火堤内形成池火。

随后相邻罐相继爆炸着火。

答题参考：

直接原因

林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆气体，回火至罐内引起储罐爆炸。

间接原因

1）中石油七建公司大连项目部在承揽939#储罐仪表维护平台更换项目后，非法分包给没有劳务分包企业资质的林沅公司，以包代管、包而不管，没有对现场作业实施安全管控。

2）林沅公司未能依法履行安全生产主体责任，未取得劳务分包企业资质就非法承接项目；企业规章制度不健全不落实，员工安全意识淡薄，违章动火；未对现场作业实施有效的安全管控。

3）大连石化公司安全管理责任不落实，管理及作业人员安全意识淡薄，制度执行不认真不严格，检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺失。

4）中国石油天然气股份有限公司对大连石化公司安全生产工作监督管理不到位，对大连石化公司反复发生生产安全事故重视不够，对大连石化公司存在的安全生产责任制不落实和动火、承包商管理严重缺失等问题失察。

5）大连市安监局对大连石化公司反复发生生产安全事故监管执法不严，危险化学品安全监管工作存在漏洞，对大连石化公司在安全生产管理中存在的问题失察。

（油气生产）

7.2013年12月16日，乌鲁木齐石化公司炼油厂600万吨/年常减压装置直供60万吨/年重整装置的一条石脑油管线，由于导淋阀（排凝阀）未关严（阀门后面没有加装盲板，也没有堵头）。

供油时，油压冲开焊渣铁锈等堵塞物，导致石脑油泄漏到下部高温管线上引发着火事故。

答题参考：

直接原因:

泄漏的石脑油接触到高温的管线上着火。

间接原因：

泄漏；高温物质

管理原因：

启动前安全检查；设施完整性及日常维护检查；巡回检查。

（油气生产）

8.2014年1月12日，长庆石化公司120万吨/年加氢裂化装置分馏塔中段P3409B回流泵密封失效，发生柴油泄漏，因轴承偏磨产生高温，导致发生着火事故。

着火发生9分钟后，操作人员发现，进行断电操作。

答题参考：

直接原因:

泄漏的柴油被轴承偏磨产生的高温点燃，发生着火。

间接原因：

泄漏；偏磨；发现不及时造成损失扩大。

管理原因：

设施完整性及日常维护检查；巡回检查；日常监控；可燃气体检测仪。

（井控、应急）

9.2003年12月23日深夜，“12·23”特大井喷事故突然发生，富含硫化氢的天然气猛烈喷射30多米高，失控的有毒气体随空气迅速向四周弥漫，距离气井较近的重庆市开县4个乡镇6万多灾民需要紧急疏散转移。

243人因硫化氢中毒死亡、2142人因硫化氢中毒住院治疗、65000人被紧急疏散安置。

结合掌握的其他有效信息进行分析。

答题参考：

直接原因:

在起钻过程中发生天然气井喷失控，含有高浓度硫化氢的天然气扩散，导致人员伤亡和财产损失。

间接原因：

在起钻前，钻井液循环时间严重不够；

在起钻过程中，违章操作，钻井液灌注不符合规定；

未能及时发现溢流征兆；

有关人员违章卸掉钻柱上的回压阀；

没有及时采取放喷管线点火措施，大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散；

周围群众疏散不及时，导致大量人员中毒伤亡。

管理原因：

有关人员对罗家16Ｈ井的特高出气量估计不足；

高含硫高产天然气水平井的钻井工艺不成熟；

应急管理不到位，及时点火、报告、疏散等；

对钻井活动影响的相关方应急联动；

地方政府的应急措施及危机处理。

（施工）

10.2003年10月28日，原吐哈油田分公司丘陵采油厂在柯14井安装单井罐时发生了一起油罐爆炸着火事故，造成5人死亡、2人重伤、1人轻伤，直接经济损失6.3792万元。

调查认定：

为保证柯14井冬季生产，在柯14井需安装两具40方火烧罐。

采油厂决定将勒1井两具火烧罐搬迁至柯14井。

10月28日9时30分许，注采保运班电焊工及维护工到达勒1井进行吊罐作业，在装车时，发现油罐排气管过长（约16米），无法拉运，随即将排气管拆除到地面用乙炔切割为两段，随罐一起装车拉运。

12点30分，两具油罐及相关附件运至柯14井；

14点44分，1名电焊工和1名维护工上罐安装排气管，连接完成油罐法兰后，直接对排气管割除部份进行组对焊接；

14点50分，在焊接过程中油罐发生爆炸，之后现场开始着火；

15点52分，消防车赶到现场进行扑救；

16点20分将火扑灭。

答题参考：

直接原因:

罐内残存原油挥发出的油气与空气形成的爆炸混合物遇明火发生闪爆。

间接原因：

施工油罐没有清洗蒸煮；未采取有效隔离措施就直接在罐体上进行焊接作业。

管理原因：

在工作安排前未进行作业风险辨识；作业许可管理；安全教育培训；作业人员及监护人员安全意识；对边远井站的安全监督检查。

（生产、承包商）

11.2014年1月3日14时09分，抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司第二分公司洗槽队在清洗汽油槽车的过程中，汽油槽车内发生闪燃，1人死亡。

1人受伤。

调查认定：

北天集团是抚顺石化公司下属集体所有制企业，鑫德劳务有限公司为北天集团下属独立法人单位。

鑫德公司每年签订合同为抚顺石化清洗槽车。

2014年1月3日14时09分，鑫德公司按照抚顺石化公司要求，组织洗槽4班10人（两人一组）清洗20台槽车，其中赵喜华和伞淑华负责4台槽车，在清洗了两台槽车之后，继续清洗第三台0210969#槽车，将槽车的残液抽至最低点后，赵喜华下到槽车内清洗残留物，伞淑华负责监护，14时09分，车内突然发生闪燃，赵喜华被崩至罐车深处，伞淑华被人孔喷出的火焰灼伤。

赵喜华因抢救无效死亡，伞淑华轻伤。

由于业务原因，清洗槽车的工作量增加了4倍，所以鑫德公司修改了操作规程，取消了强制通风的要求。

当天赵喜华穿化纤衣物。

答题参考：

直接原因:

槽车内的可燃气体达到爆炸极限，作业人员穿化纤衣物，因静电产生火花导致闪燃。

间接原因：

槽车内可燃气体超标，达到了爆炸极限，且没有快速有效的检测和处置措施；作业人员位办理作业许可；劳保着装；没有进行强制通风；

管理原因：

属地监管责任落实不到位；风险识别及控制；作业许可管理；日常检查管理不到位，人员着装不规范；操作规程没有进行审核。

（油气生产、检修施工）

12.2015年7月26日7时01分左右，甘肃庆阳中石油庆阳石化公司第一联合运行部常压装置渣油/原油换热器发生泄漏着火事故，造成3人死亡、4人受伤。

调查认定：

发生事故的常压装置6月27日开始检修，7月23日11时开车，25日8时运行正常。

事故发生前，现场有徐州市防腐工程总公司等8人正在进行施工作业。

2015年7月26日6时38分，庆阳石化常压装置操作工巡检时发现渣油/原油换热器E-117/D浮头丝堵渗漏并伴有冒烟现象，庆阳石化检维修公司得知情况后，派当班3名陕西鑫宁实业有限公司保运人员赶赴现场查看并处理漏点，7时01分，在处理过程中，丝堵突然脱落，热油喷出着火，造成正在保温作业的3人死亡、2人受伤，另有2名保运人员受伤。

答题参考：

直接原因:

渣油/原油换热器E-117/D浮头丝堵泄漏，高温渣油（约340-360℃）喷出，遇空气自燃着火。

。

间接原因：

没有停车进行处理；上不有人在进行保温作业，交叉作业；

管理原因：

风险识别不到位；施工质量；开车期间管理不到位；巡检管理，及时发现问题。

（施工）

13.2012年12月1日起，吉林油田建设公司承担英台采油厂龙深305井至英二联合站天然气管线铺设工程。

因为施工组织不合理，要再次穿越已建管道，需要将新管线进行切割后实施穿越，然后在沟内组对焊接。

2013年1月22日8时30分，该公司一队三名员工开始作业，其中一人作业一人辅助一人监护。

在没有做好管线固定的情况下，焊工穆某开始切割管线，在切割完靠近管沟一侧的管壁后，跨过管线转身切割另一侧管壁，未注意到乙炔氧气管线搭在管线上并对其形成缠绕，此时工程监理不在现场，且同组负责监护的员工也未注意到此情况。

切断后的管线，由于近处已经埋地，在应力的作用下失去控制弹起，挂住缠绕在穆某身侧的乙炔、氧气管线，将其带入管沟，管线在继续碰撞管沟壁后落下，砸在其头部造成开放性损伤，致其死亡。

答题参考：

直接原因:

管线在应力作用下弹起并将焊工带入沟里，撞击其头部导致死亡。

间接原因：

作业人员骑在管线上，氧气和乙炔管线缠绕在自己身上；管线自身应力没有消除。

管理原因：

风险识别不到位；作业前没有制定完善的安全防护措施，消除或者控制管线应力对人员的伤害；施工组织不合理，管线一部分埋地后又要重新进行切割焊接；现场监管不到位，对焊工的不安全行为没有及时发现并制止。

（检修施工）

14、2014年8月7日，新疆某公司B高炉3号皮带硫化设备检修,因2名同事工作失职，导致1名检修员工被卷入突然开机的皮带中不幸身亡。

近日，乌鲁木齐市头屯河区人民法院开庭审理此案，责任人均被以重大责任事故罪依法判处有期徒刑1年，缓刑1年。

调查认定：

 2014年8月6日，新疆某公司的B高炉3号皮带硫化设备检修项目开始进行，当天，工人在皮带开关处悬挂了安全检修牌后开始作业，但当天工作没完成。

 次日，检修公司新疆项目部B高炉冲渣班组班长何某又继续安排李某、张某去3号皮带摘取手动吊葫芦，同时让王某去3号皮带的另一处进行检修。

 但是，班长何某在给王某安排工作时，并没有嘱咐王某，说明李某、张某也在皮带处工作。

 王某检修皮带时，因工作需要，通知属地单位启动皮带。

 属地单位操作工吴某等2人来到3号皮带通廊巡视确认没人后，吴某用对讲机呼叫电气室操作工刘某给3号皮带送电，之后通知操作室值班人员徐某开启设备，徐某虽然看到皮带开关处悬挂着安全检修牌，但她没有通知检修方摘牌、清场，就启动了设备，皮带启动后很快跳停，随后，一名检修工急速跑至皮带通廊告知吴某，张某被夹在皮带配重滚筒轴内，随后被救出时，张某已不幸身亡。

答题参考：

直接原因：

属地单位人员违章启动在检修设备，导致检修作业人员机械伤害死亡。

间接原因：

检修设备虽挂牌提示，但是在未摘牌情况下盲目启机，检修方和属地单位未有效沟通，没有对施工现场进行安全确认，盲目启机致人死亡。

管理原因：

1.上锁挂牌以及目视化管理制度缺失。

能量未有效隔离，挂牌、摘牌程序混乱。

2.作业许可执行不严。

设备检修过程中的试机，应由检修单位负责人向属地单位负责人申请试机许可，办理相关许可后方可执行检查、开机程序。

检修单位作业人员未经汇报，随意通知属地单位开机试机。

3.操作规程执行不到位。

启动设备前应对设备及周围环境、人员进行检查，由属地单位操作人员现场操作、现场监护，确认安全方可开机试机。

（检修施工）

15、2014年10月31日10时08分，在河北省唐山市丰南区沙窝新村附近，冀东油田南唐输气管线（南堡油田—唐山）改线工程带压封堵作业现场发生天然气爆炸着火事故，造成2人死亡，1人重伤，4人轻伤。

调查认定：

南唐输气管线改线工程由冀东油田二级单位冀东油建公司组织施工，冀东油田下属公司唐山中油监理公司监理，北田公司是南唐输气管线运行管理单位。

2013年9月，冀东油建与中石化胜利油建签订部分管道施工合同。

胜利油建取得施工承包任务后，私自将所承包管段的带压封堵作业口头委托给民营企业江西新余公司进行施工。

2014年10月31日早晨，胜利油建冀东项目部安排新余公司人员及外雇劳务人员共11人去沙窝新村作业现场进行下塞饼作业，完成带压封堵。

在下塞饼作业时，作业人员将装好塞饼的塞堵结合器安装在管道夹板阀上，然后开始向塞堵结合器内注压缩气体以进行压力平衡，接着准备打开夹板阀。

10时08分，在刚开启夹板阀的瞬间，塞堵结合器内发生爆炸，塞饼、塞堵结合器筒体及主轴等蹦出，造成2人死亡，1人重伤，4人轻伤，管道内天然气喷出着火。

经调查，新余公司作业人员向塞堵结合器中注入高压气体为氧气。

答题参考：

直接原因：

塞堵结合器内氧气和天然气混合达到爆炸极限，发生爆炸着火，致人伤亡。

间接原因：

作业队伍擅自变更施工方案，违规向塞堵结合器中注入高压氧气。

管理原因：

1.作业队伍风险意识淡薄，业务素质不强，对天然气的高危险性认识不足，擅自变更施工方案，违规向塞堵结合器中注入高压氧气，从而导致事故发生。

2.胜利油建违反国家关于工程（项目）禁止转包的规定，在没有确认新余公司作业资质和能力、双方也未签订任何书面合同或协议的情况下，违规将带压封堵作业私自转包给新余公司，且没有告知冀东油建。

3.胜利油建安排新余公司当天进行封堵作业，没有通知冀东油建和监理单位，没有按规定办理作业许可，也没有派人到现场进行监督，作业现场监管失控。

4.冀东油建对该项目整个施工过程管理不到位，没有履行监管责任，没有发现胜利油建违法转包行为，也没有发现胜利油建擅自使用实施带压封堵作业的新余公司，对管道打开、封堵、吊装等关键施工环节处于失控状态，存在以包代管、包而不管的现象。

5.五是北田公司没有落实属地监管责任，对沙窝新村带压封堵作业现场未按照要求进行现场监管。

6.唐山中油监理公司没有委派具备相应能力的监理人员，没有有效履行监理职责。

（检修施工）

16、2010年6月29日16：

40分，辽阳石化公司炼油厂原油输转车间，在清罐过程中发生一起闪爆事故，造成承包商5人死亡、5人烧伤。

调查认定：

辽阳石化公司炼油厂原油输转车间按照计划安排，对6座原油罐进行刷罐作业，以便完成原油罐开孔及与管线相接。

经公司批准，并履行相关程序后，辽阳市电线化工厂承担刷罐作业任务。

C1-4罐（2万m3）6月18日完成了清理，21日开孔结束，23日正常收油使用。

C1-7罐6月25日9：

00进行倒油、关闭联通管线阀门、蒸罐工艺处理。

28日下午14:

00结束。

29日9：

00，分析确认合格后（分析数据：

O2含量20%、H2S含量0%、可燃气0.18%），车间开具进入有限空间作业票。

10:

00，辽阳市电线化工厂施工人员开始使用非防爆工具作业，人员无异常反应。

16:

40，罐内发生闪爆（当时罐内有10人作业），当场有3人死亡，2人因抢救无效分别于7月3日22：

00和7月4日1：

00死亡，共计5人死亡、5人烧伤。

答题参考：

直接原因

C1-7原油罐底部沉积物，在作业中挥发出烃类可燃物，局部形成爆炸性混合物，可能遇到作业中产生的电火花或金属撞击等火源，引起油气闪爆，导致人员伤亡。

间接原因

1.C1-7原油罐底部沉积物含有少量烃类可燃物，虽然在6月29日9：

00分析合格，但是夹带在沉积物中的少量烃类可燃物在随后的作业中又挥发出来，在原油罐底部积聚，未能及时排出原油罐。

2.承包商使用非防爆灯具和铁制清理工具，在作业中产生火花。

管理原因

1、甲方对作业风险认识不足。

对作业中罐底部沉积物含有少量烃类可燃物，在作业中挥发出来局部形成爆炸性混合物的危险，没有引起高度重视，工艺向作业交接界面存在