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周围性面瘫的评估及治疗概况

　　Assessmentandtreatmentofperipheralfacialparalysis

　　WANGSongwei，WUYi

　　（DepartmentofRehabilitationofHuashanHospital，FudanUniversity，Shanghai200040，China）

　　Peripheralfacialparalysisisacommonclinicaldisease，whichhasbroughtphysicalandpsychologicaldoublepainstothepatients.Summarizationofcauses，clinicalsymptoms，assessmentsandtreatmenttherapiescanhelpmedicalworkersrelieveeffectivelythepainsforpatientsandpromotetheirrehabilitationearly.

　　Speripheralfacialparalysis；assessment；treatment

　　周围性面瘫是以面部表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种常见病，在目前的临床神经科，康复科门诊中较为多见。

周围性面瘫好发生于春秋季节，任何年龄均可发病，以20岁至40岁最为多见。

病因仍存在争议，但外界因素和心理刺激，如气候骤变，环境恶化，身体虚弱、疾病干扰，精神紧张，工作疲劳、长期处于亚健康状态都会诱发此病。

本文对周围性面瘫的发病原因、评估、临床治疗措施等进行讨论。

　　1周围性面瘫的病因及其分类

　　周围性面瘫与面神经损伤有关。

面神经位于骨管中，容易受到损害，由于周围性面瘫的病因较为复杂，以下是根据其病因做出的基本分类。

　　1.1特发性面瘫

　　特发性面瘫是周围性面瘫最常见的类型，又称Bell面瘫，几乎超过半数的周围性面瘫患者都被诊断为Bell面瘫，但其诊断一定是在排除其他因素之后，才能作出明确判断。

　　1.2亨特氏综合征

　　亨特氏（Hunt）综合征，又称膝状神经节炎，是一种常见的周围性面瘫，发病率仅次于Bell面瘫。

主要表现为一侧耳部剧痛，耳部疱疹，可伴有听力和平衡障碍。

本病由潜伏在面神经膝状神经节内的水痘带状疱疹病毒，于机体免疫功能降低时再活化引起。

除侵犯膝状神经节外，还可累及邻近的位听神经，细胞免疫功能低下与发病有关。

　　1.3创伤性面瘫

　　此类面瘫由创伤所导致，颅底骨折，特别是颞骨骨折可能伴发面瘫，面部外伤也可导致面神经直接损伤，中耳的穿通伤和冲击伤可能导致面瘫的发生。

由于此病有创伤史，诊断清晰。

　　1.4肿瘤相关性面瘫

　　肿瘤相关性面瘫主要指发生在颅内或颅外的肿瘤直接或间接侵及或压迫神经丛而造成周围性面瘫。

　　1.5医源性面瘫

　　近几年医源性面瘫的发病率升高，面神经的损伤范围限制在手术或治疗介入的范围之内，值得引起关注。

　　另外，物理性，化学性，中毒性因素导致的面瘫近年来也时有发生。

　　2周围性面瘫的临床症状

　　多数患者往往于清晨洗脸、漱口时突然发现一侧面颊动作僵硬、嘴巴歪斜，额纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂，露齿时口角向健侧偏歪。

病侧不能作皱额、蹙眉、闭目、鼓气和噘嘴等动作，或鼓腮和吹口哨时，因患侧口唇不能闭合而漏气；进食时，食物残渣常滞留于病侧的齿颊间隙内，并常有口水自该侧淌下。

由于泪点随下睑外翻，使泪液不能按正常引流而外溢。

医生可对患者面部自上而下检查，以做出诊断。

　　1）额部检查额部皮肤皱纹是否变浅或消失，是否能够皱眉，两侧幅度是否一致。

　　2）眼检查眼裂的大小，两侧是否对称、上眼睑是否下垂，下眼睑是否外翻，是否有眼结膜充血，是否有流泪、干涩酸胀的症状。

闭眼时眼睛闭合的程度。

　　3）茎乳突检查茎乳突是否疼痛或一侧颞部、面部是否疼痛。

　　4）耳检查是否有耳鸣、听力下降。

　　5）鼻检查鼻唇沟是否变浅、消失或加深。

面部是否感觉发紧、僵硬。

　　6）口检查口角是否对称、下垂、上提或抽搐；人中是否偏斜、鼓腮漏气情况。

　　7）舌舌前2/3味觉有无障碍，说话有无不清晰等。

　　3周围性面瘫评估的常用量表

　　临床上，准确评估面瘫程度，对判断面神经功能、面瘫患者的预后及疗效都非常重要。

理想的评价系统应该是经济的、容易被掌握的且可敏感地检测到面瘫的临床变化。

近20年来用于评价面神经功能的量表有几十个，下面将应用最广泛的量表介绍如下。

　　3.1House-Brackmann量表

　　该量表被美国头颈外科-耳鼻喉学会、面部神经疾病委员会推荐，作为面部神经功能恢复的评价标准[1]。

该量表的优点在于综合了静态、动态和联动的总体功能，临床应用上相对简单易行，且应用广泛。

缺点是总体评分时各级别之间的区别有时很难，因为患者面部各区域的功能损害程度并非完全平行。

例如，用力时眼能完全闭拢级和用力时口部运动不对称级可以同时存在[2]。

Yen等[3]的研究表明，用House-Brackmann（H-B）分级法对一侧面瘫进行总体评估得出的级别与用该法分别对额部、眼、鼻、口等局部进行评估得出的级别的符合率并不高，除眼部的符合率为61%外，其他部位的符合率均在40%以下。

　　3.2Sunnybrook量表

　　该量表是由Ross等人在1996年提出的一种新的面神经功能综合性评分法，它以动态功能评分为主，有较精确的量化评分，反映了面神经5个周围支的功能。

该量表的优点在于从静态和动态两方面较细致地评定了面神经功能，且按照不同部位进行联动评估。

Ross等[4]以及Kayhan等[5]的研究证明该方法具有高灵敏性、可靠性和有效性，便于对患者随访对照。

这些学者认为其在综合性、易行性、准确性、灵敏性、可靠性和有效性方面优于其他方法。

缺点是只列入了联动1项后遗症，其他如鳄鱼泪、挛缩、痉挛等均未列入[6]。

也有人认为，该量表虽然在评价随意运动上具有良好的可靠性，但在联带运动评价的可靠性方面却差强人意[7]。

　　3.3Burres-Fisch量表

　　该量表由Burres和Fisch共同研究于1986年，是一种客观的评价面部功能的测量方法，又称线性测量指数。

该量表最突出的优点是客观、量化，测量方法准确，从而使其有较高的可靠性，评分结果也便于比较。

不足之处是复杂、费时，需要烦琐的计算，而且没有考虑联带运动等继发性损害的影响。

　　3.4Nottingham量表

　　该量表由Murty等人在1994年提出，它建立在Burres-Fisch量表的基础上，保留了客观测量的内容，同时也包含了继发性改变，如联动、痉挛的情况，增加了泪液分泌、味觉变化的评估。

该量表的优点与Burres-Fisch量表相同，且较之更容易操作，缺点是不能正确反映双侧面瘫的程度，这也是所有主观性评定标准的共同缺陷。

　　3.5面神经麻痹程度分级评分表

　　该量表是由杨万章等[8]在《周围性面神经麻痹的中西医结合评定及疗效标准（草案）》中提出的。

该量表的优点在于对运动部位的观察较为全面，评分分级较细，可敏感地检测到面瘫的临床变化，便于临床评估过程中的前后对照。

缺点在于评分原则中对于“比健侧弱7.5、5、2.5分”标准的界定较为模糊，没有客观明确的定义；没有考虑联带运动等继发性损害的影响；对各个运动部位的评分均等无加权，没有突出抬额、闭眼、鼓腮、示齿等对面瘫具有代表意义的运动分数比例。

　　另外，面瘫严重影响了患者的生活质量，一些临床研究采用生活质量量表及其他评价标准共同作为疗效评价指标来评价针灸治疗面瘫的临床疗效。

生存质量研究的兴起，患者主观评价的生存质量越来越受到重视。

在一些发达国家已将生存质量评价作为疗效观察的主要指标。

在国内，一些研究者也对面瘫患者进行了心理健康状况研究[9-10]。

　　目前，面瘫评价量表尚无统一标准，文献报道所见的方法颇多，在针灸临床研究中应用最广泛的是House-Brackmann量表，其他量表应用较少。

由于各方法在有效性、可靠性和易行性方面各自存在不同程度的缺陷或不足，且不同的评价系统相关性差异大，相互转换困难，使得面瘫程度的评估无法统一，不同治疗手段的效果无法进行比较。

因此鉴于以上存在的问题，建议在以后的临床研究中尽可能地采用相对客观的量表对临床疗效进行评价，在诊断中也可选取适合的量表对疾病进行诊断和对面神经麻痹程度进行分级；量表的选择应多元化，采用两种及两种以上量表联合应用，取长补短，更能有效地评价针灸治疗周围性面瘫的临床疗效。

　　4周围性面瘫的治疗

　　目前，激素、B族维生素和理疗等方法是治疗周围性面瘫最常用也最为有效的，而中西医结合疗法特别是与针灸治疗的结合在临床上也得到了广泛认可。

　　4.1药物治疗

　　尽早使用激素治疗（强的松30mg，每天1次口服），一周后激素治疗药物剂量减半，并逐渐减量到停用。

抗病毒治疗（阿昔洛韦口服，每次2片，每3h1次，每天5次，连服5～7d；病毒唑静脉滴注或肌肉注射，每日按每公斤体重注射10～15mg，分2次注射，连续使用5～7d）。

营养神经治疗，口服或肌注甲咕胺等。

　　4.2物理治疗

　　早期采用红外线，微波，激光治疗。

红外线有温热作用，改善局部循环、消炎、消肿；微波有穿透作用，消炎作用明显，减轻神经受压，加速神经传导功能恢复，并能消除疼痛，1～2周后用中频代替微波。

中频疗法可松解肌肉黏连，促进血液循环，神经再生，在此病治疗中发挥了重要的作用，而激光可以调节神经和免疫功能。

　　4.3针灸治疗

　　近年来针灸在治疗周围性面瘫方面的研究取得了较大的进展，针刺疗法作为治疗周围性面神经麻痹的有效手段之一，已被广泛应用于临床，并为广大患者所接受。

中医学认为：

此病因正气不足，经络空虚，卫外不固，风邪乘虚而入，流窜经络，气血运行不畅，筋脉失养所致。

　　早期应以疏风通络、调和营卫为主。

取穴以风池、翳风、下关、合谷、地仓、颊车为主，早期地仓透刺颊车穴以泻为主，其余各穴采用平补平泻手法，以达到疏风通络的目的。

中期以平补平泻手法，晚期患者由于病程较长，气虚邪恋，故以补法治疗，在早期穴位的基础上加足三里治疗每日1次，10次为1疗程。

　　特殊针刺，以芒针治疗面瘫，穴取患侧太阳透地仓，合谷，太冲，足三里。

以芒针刺太阳穴入皮下后向地仓方向斜刺，缓慢进针直达地仓穴，捻转行针，令针下有酸胀感。

　　以梅花针叩刺法治疗周围性面瘫。

叩刺循行于头面部三阳经，重点叩刺麻痹部位穴位，如攒竹、阳白、丝竹空、承泣、迎香、地仓、颊车；或叩刺督脉循行部位，选取两眉间印堂穴至第七颈椎棘突下大椎穴进行叩刺，耳后有酸痛者加叩完骨、风池、天柱等穴。

　　取瞳子髎、下关、颊车、地仓、合谷穴，用VitaminB12注射液100μg抽入1ml皮试注射器中，在瞳子髎针尖向外水平刺入，下关向下垂直刺入，颊车针尖向内水平刺入，地仓针尖向外水平刺入，最后在健侧合谷垂直刺入，有酸胀感时注入VitaminB120.2ml。

　　4.4推拿治疗

　　在患侧面部，以一指禅推法自印堂、攒竹、阳白、太阳、四白、睛明往返操作数次，以一指禅推法自太阳、下关、颊车、迎香、人中、地仓、承浆往返操作数次，按揉耳后高骨，抹太阳—印堂，拿对侧合谷。

在患侧面部，沿面神经在颞支，颧支的分布，行神经按摩术。

用一指禅推法，按法于耳部前后、额部、眼部周围。

沿面神经的颧支用一指禅推法，按揉面颊；沿面神经颊支，用一指禅推法推口周围；沿面神经下颌缘支，用一指禅推法推唇下方。

　　4.5中医中药治疗

　　主要是牵正散：

由白附子、僵蚕各5～9g，全蝎去毒并生用，各等分3～5g组成。

过去用时研为细末，每服一钱，热酒调下，不拘时候。

现代用法：

散剂，每次3～5g，温开水送服；汤剂，水煎服。

　　该方所治之证，为风痰阻于头面，阳明经脉受损所致。

足阳明之脉荣于面夹口环唇，风痰阻络，精髓受损，筋肉失养，不用而缓；无邪之处气血运行通畅，相对而急，缓者为急者牵引，故见口眼歪斜。

　　4.6灸法治疗

　　灸法治疗的主穴有风池、颊车、地仓、四白、阳白、合谷。

配穴有太阳、下关、翳风、迎香、足三里、太冲、外关。

常用艾卷温和灸、艾卷雀啄灸、艾炷隔姜灸、艾炷蒜泥灸，也可针上加灸，即每次选2～4个穴位针刺，在针柄施灸1～2壮。

　　4.7穴位埋线治疗

　　在面部消毒，局麻后用羊肠线通过专用埋线针埋线，多用透穴埋线法，可埋线于阳白透鱼腰，太阳透阳白，颊车与地仓穴等，30d为1疗程，连续3个疗程，穴位埋线有长效针感，可刺激面部穴位，促进血循环，提高免疫能力。

　　4.8运动治疗

　　嘱患者每日做额肌、眼肌功能运动，面肌功能运动早晚各1次，早期鼓腮漏气时可用下唇做鼓腮运动、口唇运动。

另外，抬眉、闭眼、鼓气、努嘴、示齿耸鼻等，对于面瘫的治疗也是非常有帮助的。

　　4.9手术治疗

　　患者中80%～85%经过针灸、理疗及药物治疗或以上其他治疗可恢复正常，但面神经诱发电位检查神经损伤达90%以上者应行神经减压术。

对于面神经损伤者，恢复神经的连续性是功能恢复的基础，其中神经直接修复是最理想的方法，其次是神经移植，再次是面神经-舌下神经或副神经吻合术。

　　5周围性面瘫的注意事项

　　①面瘫患者要注意多食新鲜蔬菜、粗粮，忌食生冷油腻、辛辣刺激、不易消化、热性补药、热性食物；②注意休息，保暖，避免长时间在电脑前工作；③每晚睡前用热水泡脚并进行足底按摩；④面瘫的治疗要适当辅以运动，加强身体锻炼，心情平和愉快，保证充足睡眠。