青岛公用事业工程施工安全资料.docx
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青岛公用事业工程施工安全资料
青岛市公用事业工程施工安全资料
项目安全生产管理体系
安全生产领导小组安全生产责任制
项目管理人员安全生产责任制
各工种安全技术操作规程
安全管理目标
施工组织设计/专项施工方案审查表
施工组织设计或（专项）施工方案报审表
专项方案专家论证登记表
专项方案专家论证报告
安全技术交底
安全检查制度
安全检查记录
安全教育制度
安全教育记录
应急救援
持证上岗
安全标志
分包单位安全管理
生产安全事故处理
施工机械进场检查记录
安全文明施工检查记录
公用事业工程安全隐患限期整改通知书
公用事业工程安全隐患停工整改通知书
公用事业工程安全隐患整改报告
公用事业工程恢复施工通知书
中止施工安全监督申请
中止施工期间安全保障措施
恢复施工安全监督申请
复工条件验收报告
终止施工安全监督申请
工程施工结束证明
项目安全生产标准化检查评分表
项目安全生产标准化自评材料汇总表
项目安全生产标准化考评结果告知书
基坑验收/基坑支护验收表
临时用电/施工现场临时用电工程验收表
有限空间作业/有限空间作业安全防护验收表
公用事业工程有限空间作业审批表
公用事业工程有限空间作业票
项目安全生产管理体系
工程名称
施工单位
分包单位
工程造价
安全员数量
安
全
生
产
领
导
小
组
组长
项目负责人
组员
项目技术负责人
土建负责人
安装负责人
施工员
质检员
安全员
机械管理员
材料员
造价员
班组长
项目负责人
安全员
总监
日期
安全生产领导小组安全生产责任制
工程名称
施工单位
工程造价
安全员数量
安
全
生
产
责
任
制
项目负责人
安全员
总监
日期
项目管理人员安全生产责任制
工程名称
施工单位
管理岗位
姓名
安
全
生
产
岗
位
职
责
项目负责人
安全员
总监
日期
各工种安全技术操作规程
工程名称
施工单位
工种名称
姓名
安
全
技
术
操
作
规
程
项目负责人
安全员
总监
日期
安全管理目标
工程名称
施工单位
项目
目标
伤亡
事故
控制
目标
重大事故及以上
□有□无
较大事故
□有□无
一般事故
□有□无
其它：
施工
安全
目标
项目安全生产标准化考评
□优良□合格
□不合格
市公用事业工程安全生产标准化示范工地
□是□否
省市政基础设施工程安全文明工地
□是□否
其它：
文明
施工
目标
项目安全生产标准化考评
□优良□合格
□不合格
市公用事业工程安全生产标准化示范工地
□是□否
省市政基础设施工程安全文明工地
□是□否
其它
项目负责人
安全员
总监
日期
施工组织设计/专项施工方案审查表
工程名称
施工单位
类别
□施工组织设计□施工方案□专项方案
审
查
意
见
审查人（项目技术负责人）：
日期：
年月日
审查人（单位技术负责人）：
日期：
年月日
编制人
安全员
日期
日期
表B.0.1施工组织设计或（专项）施工方案报审表
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
我方已完成工程施工组织设计或（专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。
附：
施工组织设计
专项施工方案
施工方案
施工项目经理部:
__________________________________________________________________项目经理:
年月日
审查意见：
专业监理工程师:
年月日
审核意见：
项目监理机构:
监理工程师:
年月日
审批意见：
建设单位:
建设单位代表:
年月日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
专项方案专家论证登记表
工程名称
方案名称
总包单位
项目经理
会议地点
会议时间
专家名单
姓名
电话
职务/职称
工作单位
组长
组
员
其他说明：
（组织论证单位公章）
年月日
注：
1、此表一式两份，一份由组织论证单位留存，一份报青岛市公用质监站备案。
2、若方案论证需邀请专家库以外的专家，应将专家职称证书复印件附后。
专项方案专家论证报告
工程名称
方案名称
总包单位
项目经理
会议地点
会议时间
专家意见
总体评价
□方案可行□方案经局部修改后可行□方案不可行
意见
建议
专家意见及签名（不够可加页）：
（组织论证单位公章）
年月日
安全技术交底
工程名称
施工单位
安
全
技
术
交
底
内
容
交底人
安全员
被交底人
总监
日期
安全检查制度
工程名称
施工单位
安
全
检
查
制
度
编制
审核
监理
日期
安全检查记录
工程名称
施工单位
检查类别
□定期检查□日常性检查□专业性检查
□季节性检查□其它：
检查记录
检查人：
年月日
整改记录
整改人：
年月日
复查记录
复查人：
年月日
项目负责人
安全员
总监
日期
安全教育制度
工程名称
施工单位
安
全
教
育
制
度
编制
审核
监理
日期
安全教育记录
工程名称
施工单位
教育类别
□公司□项目□班组□其它
安
全
教
育
内
容
教育人签名：
受教育人签名：
项目负责人
安全员
总监
日期
应急救援
工程名称
施工单位
重大
危险源
辨识
应急
救援
预案
应急
救援
人员
应急
演练
情况
编制
审批
监理
日期
持证上岗
姓名
类型
证书编号
备注
项目负责人
专职安全员
特种作业人员
制表
审核
监理
日期
注：
后附岗位证书复印件，并经监理人员签名盖章。
安全标志
名称
类型
设置位置
数量
安全警示标志
灯光警示标志
制表
审核
监理
日期
分包单位安全管理
名称
资质
安全生产资格
专职安全员
制表
审核
监理
日期
注：
后附营业执照、资质证书、安全生产许可证、法人授权委托书等的复印件，并经监理人员签名盖章。
生产安全事故处理
时间
地点
安全事故级别
处理情况
制表
审核
监理
日期
施工机械进场检查记录
机械名称
规格/型号
检查情况
备注
检查人
安全员
监理
日期
安全文明施工检查记录
项目
检查要点
检查结果
检查人
时间
现场围挡
围挡高度、外观
施工场地
扬尘、渣土、
便道、便桥
材料管理
存放、标牌
现场办公与住宿
办公区、生活区、库房、宿舍、
环境卫生
现场防火
消防安全管理制度、消防措施、灭火器材、动火审批手续及监护人员
其它
低影响方案及落实、五牌一图、人员安全防护措施、安全标语、大门及出入口管理
项目负责人
安全员
总监
日期
公用事业工程安全隐患限期整改通知书
公用安监限改﹝﹞号
：
我站于年月日时分——时分对进行施工安全监督抽查，发现存在以下安全隐患：
1.
2.
责令你单位：
1.对提出的安全隐患逐项排查，进行整改；
2.对负有安全责任的单位和人员加强督促管理，严格落实安全生产责任制度，消除安全隐患，确保施工安全；
3.以上安全隐患限日内整改完毕，填写《公用事业工程安全隐患整改报告》回复我站；
4.逾期不整改或整改不到位的，我站将按权限实施行政处罚。
签发人：
（公章）
年月日
签收人：
年月日
公用事业工程安全隐患停工整改通知书
公用安监停改﹝﹞号
：
我站于年月日时分——时分对进行施工安全监督抽查，发现存在以下安全隐患：
1.
2.
责令你单位：
1.对存在安全隐患的部位停止施工，进行整改；
2.对负有安全责任的单位和人员加强督促管理，严格落实安全生产责任制度，消除安全隐患，确保施工安全；
3.以上安全隐患整改完毕，填写《公用事业工程安全隐患整改报告》回复我站；
4.经查验符合要求的，我站发放《公用事业工程恢复施工通知书》，不整改或整改不到位的，我站将按权限实施行政处罚。
签发人：
（公章）
年月日
签收人：
年月日
公用事业工程安全隐患整改报告
青岛市公用事业工程质量安全监督站：
《公用事业工程安全隐患限期整改通知书》（公用安监限改﹝﹞号）/《公用事业工程安全隐患停工整改通知书》（公用安监停改﹝﹞号）已收悉，对提出的安全隐患整改事项，已按规定整改完毕，并经监理单位验收合格，现报告整改结果如下：
建设单位项目负责人：
（公章）
年月日
项目总监理工程师：
（公章）
年月日
施工单位项目负责人：
（公章）
年月日
公用事业工程恢复施工通知书
公用安监停复﹝﹞号
：
你单位提交的工程安全隐患整改报告已收悉，经查验符合复工条件，同意复工。
依据《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》的相关要求，现将我站做出的决定告知如下：
一、年月日起该工程恢复施工。
二、该工程恢复施工后不得降低现场的安全生产条件，必须严格按照现行法律法规及相关文件的要求做好安全管理工作。
签发人：
（公章）
年月日
签收人：
年月日
中止施工安全监督申请
青岛市公用事业工程质量安全监督站：
我单位建设的工程，已施工至阶段，因于年月日起中止施工。
中止施工期间，由我单位负责落实施工现场的安全保障措施和施工现场的巡查维护工作。
特此申请中止施工安全监督。
附:
《中止施工期间安全保障措施》
申请人：
建设单位（签章）
年月日
……………………………………………………………………………
注：
依据建质[2014]154号文件第十二条，工程项目因故中止施工的，建设单位应当向监督机构申请办理中止施工安全监督手续，并提交中止施工的时间、原因、在施部位及安全保障措施等资料。
监督机构收到建设单位提交的资料后，经查验符合要求的，应当在5个工作日内向建设单位发放《中止施工安全监督告知书》。
监督机构对工程项目中止施工期间不实施施工安全监督。
中止施工期间安全保障措施
工程名称
施工单位
中止施工日期
中止施工部位
安全保障措施：
项目负责人：
施工单位（公章）：
年月日
监理单位意见：
总监理工程师：
监理单位（公章）：
年月日
建设单位意见：
项目负责人：
建设单位（公章）：
年月日
恢复施工安全监督申请
青岛市公用事业工程质量安全监督站：
我单位建设的工程，于年月日起中止施工。
现已具备复工条件，计划于年月日起继续施工。
特此申请恢复施工安全监督。
附:
《复工条件验收报告》
申请人：
建设单位（公章）
年月日
注：
依据建质〔2014〕154号文件第十三条 中止施工的工程项目恢复施工，建设单位应当向监督机构申请办理恢复施工安全监督手续，并提交经建设、监理、施工单位项目负责人签字并加盖单位公章的复工条件验收报告。
监督机构收到建设单位提交的复工条件验收报告后，经查验符合复工条件的，应当在5个工作日内向建设单位发放《恢复施工安全监督告知书》，对工程项目恢复实施施工安全监督。
复工条件验收报告
工程名称
施工单位
中止施工日期
中止施工部位
恢复施工日期
复工条件及安全保障措施：
项目负责人：
施工单位（公章）：
年月日
监理单位意见：
总监理工程师：
监理单位（公章）：
年月日
建设单位意见：
项目负责人：
建设单位（公章）：
年月日
终止施工安全监督申请
青岛市公用事业工程质量安全监督站：
我单位建设的工程，已完成设计文件及合同约定的全部内容，工程施工结束，施工安全工作终止。
特此申请终止施工安全监督。
附：
1.工程施工结束证明
2.项目安全生产标准化自评材料汇总表
申请人：
建设单位（公章）
年月日
注：
依据建质〔2014〕154号文件第十四条 工程项目完工办理竣工验收前，建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续，并提交经建设、监理、施工单位确认的工程施工结束证明，施工单位应当提交经建设、监理单位审核的项目安全生产标准化自评材料。
监督机构收到建设单位提交的资料后，经查验符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《终止施工安全监督告知书》，同时终止对工程项目的施工安全监督。
监督机构应当按照有关规定，对项目安全生产标准化作出评定，并向施工单位发放《项目安全生产标准化考评结果告知书》。
工程施工结束证明
兹证明工程已完成设计文件及合同约定的全部内容，施工机械、材料、设备已退场，现场清理完毕，工程施工结束。
特此证明。
建设单位项目负责人：
（公章）
年月日
项目总监理工程师：
（公章）
年月日
施工单位项目负责人：
（公章）
年月日
项目安全生产标准化检查评分表
工程名称：
安监编号：
类别
项目
检查要点及分值
应得分
实得分
安全管理40%
安全生产责任制
★安全管理体系
（1）；
★各级管理人员安全职责（3）；
★各工种安全技术操作规程（3）；
安全员配备及数量
（1）；
安全生产管理目标
（1）。
施工组织设计、
专项施工方案
★施工组织设计中的安全技术措施
（2）；
○★专项施工方案
（2）；
○★危大工程专项方案（3）；
○★专家论证（3）；
审批程序及实施情况
（2）。
安全技术交底
★各级安全技术交底
（2）；
交底人、被交底人、专职安全员签字情况
（2）。
安全检查
★定期安全检查制度及责任人
（1）；
定期安全检查制度执行情况
（2）
事故隐患和整改情况的书面记录
（2）。
安全教育
★安全教育培训制度
（1）；
培训记录及签字
（2）。
应急救援
★应急救援预案
（2）；
应急演练
（2）
其它
持证上岗
（2）；安全标志
（2）；
○分包单位安全管理
（2）；
○生产安全事故处理（4）。
安全措施30%
基坑工程
○★专项方案及审批
（2）；
基坑开挖
（2）；基坑支护
（2）；
降排水
（2）；坑边荷载
（2）；
安全防护
（2）；○基坑监测、作业环境
（2）。
施工用电
外电防护
（2）；接地接零保护
（2）；
配电线路
（2）；配电箱与开关箱
（2）；
现场照明、用电档案等
（2）。
○起重吊装
★施工方案
（2）；
安全装置（4）；
安全操作（4）。
○模板支架
★施工方案
（2）；
结构及强度、稳定性（4）；
安全防护（4）。
○高处作业
安全帽
（2）；
安全网
（2）；安全带
（2）；
临边防护
（2）；洞口防护
（2）。
○脚手架
★施工方案
（2）；
架体稳定（4）；
安全措施（4）。
○有限空间作业
★施工方案
（2）；
落实情况（4）。
施工机具机械
手持电动工具
（2）；
电焊机
（2）；
气瓶
（2）；
挖掘机
（2）；
其它
（2）。
文明施工30%
现场围挡
○市区主要路段H≥2.5m封闭围挡
（2）；
○一般路段H≥1.8m封闭围挡
（2）；
○围挡坚固、稳定、整洁、美观
（2）；
施工场地
★扬尘控制措施
（2）；
渣土处置措施
（2）；
通行便道、便桥
（1）。
材料管理
材料存放
（2）；
材料标牌
（2）；
现场办公与住宿
○办公区
（2）；○生活区
（2）；
○库房
（2）；○宿舍
（2）；
环境卫生
（2）。
现场防火
★消防安全管理制度
（1）；
消防措施
（1）；
动火作业处应配备灭火器材
（2）；
明火作业应履行动火审批手续
（1）；
配备动火监护人员
（1）。
其它
★低影响施工方案（3）；
措施落实情况（3）；
○五牌一图
（1）；
人员安全防护措施
（2）。
○安全标语
（1）；
○大门及出入口管理
（1）。
评分结果
安全管理
实得分/应得分*40%=
安全措施
实得分/应得分*30%=
文明施工
实得分/应得分*30%=
合计
注：
1.本表由施工单位、考评主体针对每个工程项目各填一份；
2.带“○”的项目及检查要点根据工程项目实际情况评分，工程项目中没有的不评分；
3.带“★”的检查项目不得为0分；
4.检查项目应逐项打分，同行并列的项目得分用分号隔开。
项目负责人/监督检查人：
年月日
项目安全生产标准化自评材料汇总表
工程名称
建设单位
项目负责人
监理单位
项目总监
施工单位
项目负责人
专业承包单位
负责人
《项目安全生产标准化检查评分表》合计得分率
因安全生产受到主管部门奖惩情况
项目发生生产安全责任事故情况
主管部门规定的其他材料
施工单位意见
项目负责人：
（公章）
监理单位意见
项目总监：
（公章）
建设单位意见
项目负责人：
（公章）
注：
本表依据《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》（建质[2014]111号）制定，各单位应按实填写，并根据实际情况增加附件，没有的项目可不填写。
日期：
年月日
项目安全生产标准化考评结果告知书
公用安监考评﹝﹞号
：
你单位承建的工程已完工，并提交了项目安全生产标准化自评材料。
依据《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》（建质[2014]111号）的相关要求，现将该工程项目考评情况告知如下：
1、工程项目信息
建设单位：
项目负责人：
监理单位：
项目总监：
施工单位：
项目负责人：
专业分包单位：
负责人：
二、考评结果
经查验项目安全生产标准化自评材料以及经建设、监理单位审核的项目自评结果，结合日常监管情况，该项目评定结果为（优良/合格/不合格）。
（注：
评定结果为不合格的，应当在项目考评结果告知书中说明理由及项目考评不合格的责任单位。
）
签发人：
（公章）
年月日
签收人：
年月日
基坑验收/基坑支护验收表
工程名称
施工单位
（总包）
支护方式
监测单位
支护深度
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
有基坑支护方案并经上级审批；有安全技术交底；危险性较大的须经专家评审
2
临边防护
坑槽开挖深度不足2m，按规定放坡；超过2m时，应设临边防护栏杆，挂密目式安全网
3
坑壁支护
坑槽开挖设置安全边坡应符合规范或设计要求；特殊支护做法符合设计要求
4
排水措施（排水降水）
有效排水措施；
坑外降水有防止临边建筑危险沉降措施
5
坑边荷载
基坑周边严禁超堆荷载，弃土距基坑边缘不得小于1.2m，堆置高度不得超过1.5m，距基坑周边2m内，严禁堆放材料、构件、机械设备
6
上下通道
人员上下应设专用通道并有防滑措施
7
作业环境
基坑内作业人员必须有安全可靠立足点；
垂直作业，必须有切实可行的隔离防护措施；
光线不足时应设置足够的照明
8
基坑支护的监测
有对支护变形和对毗邻建筑物及重要管线、道路的沉降观测方案和措施
9
其他
验收结论：
施工单位项目经理部（章）
年月日
项目负责人
项目技术负责人
施工负责人
专职安全员
验收意见：
监理单位项目监理部（章）
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