桂枝加附子汤.docx

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桂枝加附子汤

桂枝加附子汤

[组成]桂加附子治有三，风寒肢痛脉迟弦，汗漏不止恶风甚，肌肤麻木卫阳寒。

桂枝二两（去皮）芍药三两甘草三两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）附子一枚（炮去皮，破八片）

[用法]六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

本云桂枝汤，今加附子。

将息如前法。

[条文]太阳病发汗，suì遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

[论治]

周禹载：

仲景何jù遽用附子？

观本文云，suì遂漏不止，知其漏正未有止期也。

人身津液有几，堪漏而无已耶？

故以附子入桂枝汤中，即为固表回阳上剂。

徐大椿：

桂枝同附子服，则能止汗回阳。

叶氏录验方：

救汗汤（即本方）治阳虚自汗。

[适应方证]

1）特征症状：

冷汗，汗出不止；身体疼痛或者四肢拘挛，小便难。

2）主要症状（桂枝汤证）：

汗出恶风、头痛或者头晕，鼻鸣，鼻塞流清涕。

3）可伴随症状（少阴证）：

神疲乏力、嗜睡、平素畏寒肢冷者。

4）舌苔脉象：

舌苔薄白，脉弱浮大，或沉迟。

5）应用：

（1）若是桂枝汤证见有少阴证者，此为太阳少阴病（少阴外证），此时方用桂枝加附子汤。

其与麻黄附子细辛汤的区别在于有无汗出。

（2）遂漏不止，不唯漏汗。

其如乳溢、崩漏、带下淋漓、鼻炎清涕如水等。

（3）临床可用于治疗盗汗、慢性鼻炎、疼痛、室性早搏及更年期综合征等病症。

（炙甘草的量要比桂枝大一倍，对治早搏多的效果更好！

）

[经方今注]本方用桂枝汤以调和营卫，加附子以温经扶阳，是为桂枝汤证兼见阳虚者设。

凡误服发汗药，发汗过当或温覆过当，致汗出过多者，不但伤其津液，且能损其阳气。

阳虚则恶寒肢冷，汗漏不止，小便难，脉搏无力。

津伤则四肢拘挛，难以屈伸。

假使其人阳气大虚，到了亡阳阶段，就不会再见头痛发热的表证了，那时便只适用四逆汤诸方而不适用桂枝加味诸方了。

假使其人在恶寒、汗漏不止的同时，仍然出现头痛、发热、脉浮的表症，那只能算是阳虚而已，不够称亡阳。

因为其人抗力尚未消失，还有逐邪外解的趋势。

这样，便当因其势而利导之，用桂枝以解表，加附子以扶阳。

仅管患者已经出现四肢拘急等伤津症状，但因其尚未到亡血阶段，所以只用附子而不用人参，阴生于阳，阳回则津液自复的意思。

又本方虽然不用人参，但因方中用了“补少气少津液”《本经》的大枣，“收阴气”（元素）的芍药及“养阴血”（李果）的甘草，再协以主“寒湿腰，拘挛膝痛，不能行步”《本经》的附子，这样对于“小便难，四肢微急，难以屈伸”的症状，自然不难加以解除了。

桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤均可治疗在外是太阳中风证，在内有阳气不足证。

但桂枝加附子汤主治内之阳虚病机更为明显，不仅有阳虚，更有阴损，但病变主要矛盾方面在阳虚；桂枝去芍药汤主治内之心阳不足，主要是胸阳受损，阳气失展，失达而郁于胸中，虽受损而未至虚；而桂枝去芍药加附子汤主治内之胸中阳气不展并有虚弱一面，即胸阳郁中兼虚。

可见三方之别：

桂枝去芍药汤主内重在胸中阳气不足而郁滞；桂枝去芍药加附子汤主内重在胸中阳气不足而兼虚；桂枝加附子汤主内重在阳虚，次在阴损。

[延伸：

附子]

附子，在实热证的早期和阴虚证中不能单用和重用以外，其余的病症，可以说是达到了“无病不用，无方不离”的程度。

卢崇汉教授临床使用附子几率达百分之百，卢教授还说：

“如果能够很灵活圆通的解决四逆法、桂枝法的运用，可以说你一生在临床上遇到的问题，你能够解决九成以上。

”懂得附子的炮制去毒方法，懂得了附子的应用范围，哪怕你仅仅会一个附子，可以说你中医就入门了！

1）附子的毒性

附子的主要成分是乌头碱，乌头碱为双酯类生物碱，毒性极强，四毫克即致人死亡。

常见症状有口舌、面部及全身麻木，肢体颤抖，口腔灼热、流涎、恶心、呕吐，头昏、眼花，心慌胸闷、烦躁不安，呼吸困难、瞳孔散大、面色苍白、心律紊乱等，甚至致死。

所以，不同种类的附子，为了达到去毒目的，一定要严格掌握水煮的时间。

各种附子水煮的去毒时间如下：

1生附子整个、生附片、去皮生附片，是所有附子中毒性最大的。

生附子因为毒性太大，严格来说是禁止内服，仅仅外用，取其麻醉止痛的功效。

此类生附子国家是禁止作为饮片进行流通和销售的。

但有些极个别的医生会从有些胆大的种植户里，直接购买。

如果确实内服，建议生附子用量为5至30克，至少先单煎3小时以上，再加入其它药材同熬40至60分钟。

2蒸附片、带皮蒸附片、炒附片、炒去皮附片、炮附片、刨附片、黄附片，用量为5至30克，至少先单煎2小时以上，再加入其它药材同熬40至60分钟。

3黑顺片、白附片、熟附片、盐附子、淡附片，用量为5至30克，至少先单煎1.5小时，再加入其它药材同熬40至60分钟。

2）附子的去毒制作（蒸附子粉的炮制方法）

知道了附子的种类和先煮药的时间，算是过了“附子中毒”这一关，但煮药时间太长，给患者带来太大的时间和精力的浪费。

那有没有更方便、更省时、更安全的炮制方法？

有的！

必须有！

那就是孙其新医师的“蒸附子粉”的炮制方法，非常方便，非常省时，非常省力，非常安全！

这里详细介绍一下蒸附子粉这种炮制方法。

1“蒸附子粉”炮制原料的种类选择

无硫黑顺片是“蒸附子粉”蒸制的首选原料，其余品种因为毒性过大或者成份流失过多，皆列为次选。

黑顺片：

又称顺片、黑片、顺黑片、黑附子。

黑顺片原始的炮制流程，就是在种植户进行的原始炮制：

鲜附子洗净，泡胆，煮附子，这个过程和白附片差不多，将煮后浸泡好的附子捞出，不经去皮，用刀切4-5mm的厚片，将切片放入清水中浸泡2日捞起用红糖染成茶色，取出装入蒸笼连续蒸至片张上有油面为度，炭火烤干即成。

“蒸附子粉”的炮制原料选取的是合格的“无硫黑顺片”。

2黑顺片的浸泡技术

首先，将选取的黑顺片1公斤放在22型压力锅里，放凉水500毫升拌匀，盖上锅盖闷2个半小时。

每隔15分钟，即翻动一次或颠簸一下；闷半小时后，用根筷子蘸一滴浸液点在舌尖上，会感到微苦涩；闷1小时（即第二个半小时），尝后舌尖有微麻辣感；闷1个半小时后，会有明显麻辣感；闷2小时后，会有刺舌感，此时黑顺片已基本闷透，只是大个、片厚的还有硬心；闷2个半小时后，尝后会有针扎感，黑顺片已经没有硬心了，即全部泡软，可进行下一步的的热压处理。

3附子热压操作技术

用22型压力锅，放冷水1000毫升（或24型压力锅，放冷水1200毫升），然后放入bì箅子（水要低于箅子），铺上已闷好的黑顺片，盖上锅盖，加热至排气管冒蒸汽时，扣上限压阀。

当蒸汽稳定由限压阀处排气时，应立即调低火力，保持限压阀间歇排气和发生轻微响声。

1个半小时后闭火，稍停片刻，然后打开锅盖，凉透后取出烘半干、再晒干。

这样处理的制附子，入煎剂就可以免于久煎了。

注意：

如果限压阀不是“间歇排气”，而是“持续排气”，说明火急了，容易烧干锅。

4要点提示

为什么附子要加水500毫升，多放水不闷得更快吗？

制附子，如同熟地瓜干，是个“慢性子”。

它和水多少没关系，如用湿手巾包裹，也可以在同样时间内把它闷透，都得需要2个半小时。

问题是水放多了，附子闷透后就会有剩余的浸液，其浸液越多，则有效成分流失的就越多。

而1公斤黑顺片，放500毫升水，最后正好被全吸收，说明附子有效成分没有流失，这是炮制的关键。

为什么要闷2个半小时？

热压处理的要求，必须把制附子闷软、没有硬心。

而个大、片厚的黑顺片，闷2小时还有硬心，所以要闷2个半小时。

5蒸制后的附子保存

将蒸制1个半小时的黑顺片，用刀切成细丝后晒干或晒干后打成玉米粒大小，即可以入药不用久煎，并可以长期保存。

经过以上炮制的“蒸附子粉”，在临床中最大用量达到180克，也不会中毒，而且药效也不会减少，最低药量用10至30克也同样会有效果。

“蒸附子粉”很好地解决了附子的药效保全与去除毒性之间存在的矛盾。

“蒸附子粉”的炮制方法实在是太好了，孙其新老师无保留的贡献出来，功不可没！

当你掌握“蒸附子粉”的炮制方法，那么我将很高兴的恭喜你了，附子这味药，你已经掌握了一半。

为什么？

因为当你“懂得附子的炮制去毒性”，接下来就可放心大胆的在临床中应用附子了。

就不用担心附子中毒的问题。

附子的危险中毒路堵死了，剩下就是安全的光明之路，只需详细地“真正知道附子的应用范围”，适合中医治疗的80%疾病就可以拿下了。

3）附子应用的病症范围

附子性味辛甘，大热；有毒（没有炮制或炮制不够标准的，有毒；炮制合格的基本上是没毒的）。

归人体十二经，奇经八脉。

大补元阳，固阴止脱，补心养脑，散寒止痛。

“为大补元阳，散寒止痛第一药”。

其主治方向：

1整体阳虚证：

畏寒肢冷，口淡不渴，或渴喜热饮，自汗，小便清长，或尿少浮肿，大便稀溏，面色晄白，舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉迟无力。

可兼有神疲，乏力，气短等表现。

病机：

阳虚温煦失职，则畏寒肢冷；不能固摄，则见自汗；不能温化津液，则见口淡不渴，或渴喜热饮，大便稀溏，小便清长，或尿少；不能输布津液，水气泛溢，则见面色晄白，浮肿，舌淡胖嫩，苔白滑；推动无力，则脉沉迟无力；阳气亏虚，则见神疲，乏力，气短等症。

2五脏阳虚证：

心阳虚证：

心悸，自汗，神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白。

脾阳虚证：

面色萎黄，食少，形寒，神疲乏力，少气懒言，大便溏薄，肠鸣腹痛，每因受寒或饮食不慎而加剧。

肾阳虚证：

腰背酸痛，遗精，阳痿，多尿或不禁，面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泄泻，舌质淡胖，有齿痕。

3寒证：

一切沉寒痼冷之疾。

寒证有外寒和内寒之分。

外寒：

寒邪由外侵入机体而致病，又有伤寒，寒痹和中寒之细分。

i.伤寒：

外感寒邪，客于肌表，阳气运行不畅，腠理闭阻，恶寒，发热，无汗，头项强痛、身痛、苔白、脉浮紧。

风寒咳逆邪气，是寒邪之逆于上焦也。

治宜辛温解表。

佐以麻、辛之雄，此乃“温阳驱表”的补阳散寒法也。

ii.寒痹：

寒邪伤络或筋骨、关节疼痛较剧，痛有定处，四肢拘急，屈伸不利，拘挛膝痛，得热痛减，遇寒加剧，不能行步，是寒邪着于下焦筋骨也。

治宜温经散寒。

iii.中寒：

寒邪直接伤里，腹痛腹泻、肠鸣、呕吐清水，或战栗身凉，四肢冷，脉伏，治宜温中散寒。

佐以姜、桂之热，此乃“温阳速生”的救阳法也。

内寒:

阳气虚弱后各脏腑功能低下，衰退出现阳虚里证，畏寒肢冷，气短、唇青、腹胀便溏。

纳差，腰脊冷痛，小便频数，男子阳痿，女子带下清稀。

坚积聚血瘕，是寒气凝结，血滞于中也。

4阳虚寒盛证：

阳气亏虚，寒邪显盛的证型，就是这两条的混合证型。

5亡阳欲脱证：

大汗淋漓或冷汗淋漓、汗出如珠，面色苍白，畏寒蜷卧，四肢厥冷，精神萎靡，神情淡漠，肌肤不温，手足厥冷，面色苍白，呼吸微弱，渴喜热饮，舌淡苔白或润，脉微细欲绝，或浮数而空。

病机：

亡阳欲脱证一般是在阳气由虚而衰的基础上的进一步发展，但亦可因阴寒之邪极盛而致阳气暴伤，或因大汗、失精、大失血等阴血消亡而阳随阴脱，或因剧毒刺激、严重外伤、瘀痰阻塞心窍等而使阳气暴脱。

亡阳证较亡阴证在危急程度上更进一步，危在旦夕，急当救治。

元阳不能独存，必须依据元阴而有，故而大汗、大泻必失元阳，故大补元阳的附子为首选。

大喘，体虚中风卒倒等症，亦必仗此大气大力之品，方可挽回。

6治一切阴寒证：

阴毒证：

症见面目发青﹑四肢厥冷﹑咽喉疼痛﹐以及身痛﹑身重﹑背强﹑短气呕逆等。

又背疽﹑脑疽﹑瘰疬﹑鹤膝风等之不红﹑不热﹑不痛﹑不肿者﹐亦称“阴毒”。

王好古创阴毒六歌，阐释阴毒症状及治疗：

阴毒伤寒身体重，背强眼痛不堪任。

少腹痛极口青黑，毒气冲心转不禁。

四肢逆冷惟思吐，咽喉不利脉沉细。

若能速灸脐轮下，六日看过见喜深。

寒shàn疝：

一种由脾胃虚寒，或产后血虚，复感风寒外邪，或坐卧湿地，或寒月涉水，或冒雨雪，或卧坐砖石，或风冷处使行房事，结聚於腹中而致的急性腹痛病症。

症见：

脐周绞痛、冷汗、手足厥冷、脉沉紧；甚则全身发冷恶寒、不欲食，四肢冷木；阴囊冷痛肿硬如石、痛引睾丸、阴茎不举、喜暖畏寒、遇寒即发、形寒肢冷等。

中风：

别名：

脑卒中，脑血管意外，脑血管病。

由于这个病来势较快，病势险恶，变化多端，犹如自然界的风一样“善行多变”，所以，古代医学家把这类病称为“中风”，有些医生也称此病为“卒中”。

也是说这种病的发生较突然的意思。

其中的“卒”即突然的意思，“中”则为得中，脑血管突然得了病，所以有些医生把这类病称为“卒中”。

另外，这种病由于它的发生是脑血管意外地出了毛病，因此，又叫脑血管意外。

痰厥：

指因痰盛气闭而引起四肢厥冷，甚至昏厥的病症。

患有慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿等慢性病的老年患者，经常动不动就猛烈咳嗽一番，导致有时意识短暂丧失，甚至发生晕厥跌倒的现象。

按中医理论来说，这是痰气上逆所致，故称之为“痰厥”。

气厥：

阳虚型，本病多因元阳衰竭强烈加上精神刺激使气暴逆于上，而致碎然仆倒，不省人事。

为常见急症之一。

阳虚型，阳气虚卒倒者，多全身无力，面色清白，全身微冷，脉微弱。

或眩晕昏仆，面色淡白、汗出肢冷，气息微弱，脉沉微等，类于低血压或低血糖的昏厥。

柔chì痓：

证见身热汗出，颈项强急，头摇口jìn噤，手足抽搐，甚则角弓反张，脉沉迟。

癫痫：

癫痫是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征。

以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征。

癫痫是神经系统常见疾病之一，患病率仅次于脑卒中。

慢惊风：

慢惊风多出现于久病中虚，或大病之后，以抽风、形瘦、腹泻等为主要证候。

亦多见于3周岁以内的小儿。

慢惊风来势缓慢，以反复抽搐为特征，基本上没有发热，或仅有低热。

以下三种证型，皆适合附子治疗。

土虚木亢症状：

神疲面黄，嗜睡露睛，四肢不温，阵阵抽搐，大便清稀，舌质淡，苔白，脉沉弱。

证候分析：

久泻脾阳不振，则神疲面黄，大便清稀。

阳虚则四肢不温，舌淡苔白，脉沉弱。

土虚木旺，则阵阵抽搐。

脾虚则嗜睡露睛。

脾肾阳衰症状：

面色（白光）白，因门低陷，神萎昏睡，口鼻气凉，额汗涔涔，抚之不温，四肢厥冷，手足蠕蠕震颤，大便清冷，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。

证候分析：

肾阳衰微，阳气不运，故面（白光）神萎，口鼻气凉，四肢厥冷，额汗涔涔。

脾土衰败，肝木侮之，虚风内动，故手足蠕动瘛.脾阳虚而寒湿内盛，则大便清稀。

舌淡苔白，脉沉细无力，均为脾肾阳衰之象。

气血两虚症状：

肢体困惫，精神疲乏，身热起伏，语声低怯，面黄多汗，时时下利，手足搐搦，舌淡嫩，苔薄，脉沉细。

证候分析：

肌肉筋脉及关节的正常活动，需气血儒养，病久气血虚亏，出现肢体困惫，精神软弱，语声低怯，面黄多汗。

气血已虚，加上时时下利，又伤津液，津血同源，血不养筋，故搐溺不已。

舌淡嫩，脉沉细，为气血两虚之象。

风寒湿痹：

关节酸痛或部分肌肉酸重麻木，迁延日久可致肢体拘急，甚则关节肿大。

又可分为以下三型:

行痹：

肢体关节走窜疼痛，痛无定处，有时兼有寒热，舌苔黄腻、脉浮。

（苔黄为里热证。

苔腻为湿，为痰，为食滞。

黄腻苔主湿热积滞，痰饮化热或食滞化热等证；亦主外感暑热，湿温等证。

清热，化湿，祛痰。

）

痛痹：

遍身或局部关节疼痛，有定处，得热稍缓，遇冷则剧，苔白脉弦紧。

着痹：

关节酸痛肌肤麻木，痛有定处，阴雨风冷可使发作，苔白腻脉濡缓。

头风：

头风有正头风、偏头风之分。

痛在头之当中者，为正头风；痛在左半部或右半部者为偏头风。

此病有时隐隐作痛，时痛时好，有时畏风畏寒，风寒起，痛不可忍。

肾厥头痛：

头顶痛不可忍，四肢厥冷，胸脘痞闷，多痰，脉弦等。

暴泻：

相当于西医的急性胃肠炎，多在夏秋季突然发病，并多有误食不洁食物的病史，有呈暴发性流行的特点，病人多表现为恶心、呕吐在先，继以腹泻，每天3至5次，甚至数十次不等，大便呈水样，深黄色或带绿色，恶臭，夹未消化食物，一般无粘液脓血。

可伴有腹部绞痛、腹痛多位于脐周或上腹，呈阵发性钝痛或绞痛。

伴发热、头痛、周身不适、四肢无力等全身症状。

大便常规检查及粪便培养，血白细胞计数可正常或异常，病人以恶心、呕吐为表现者称急性胃炎；以腹痛、腹泻为表现者常称为急性肠炎；临床上往往恶心、呕吐、腹痛、腹泻同时并见，故亦称急性胃肠炎，呕吐、腹泻严重者，可有脱水、酸中毒，甚至休克。

脱阳：

①指阳气耗伤太过，以致神气不藏而出现幻觉、幻视、神志异常、或大汗淋漓、手足逆冷、踡卧神疲等症状。

《难经二十难》：

脱阳者见鬼。

②还有一种“脱阳”，其病是房事时精液流泄不止，立刻致死，西医认为这种病是心脏麻痹，往往不及急救，在送医途中就死去。

中医遇到此病，用独参汤急救，所谓独参汤，就是用大量人参一味，煎汤送服。

可是临时煎汤，时间上可能来不及。

为急救计，立刻用人参粉末1.5克，附子粉0.6克，温开水送服，亦有救回生命的可能。

久痢：

痢疾日久不愈，又称“迁延痢”。

临床表现为大便常带粘液血液，排便时腹部隐痛，排出无力，甚或脱肛，食欲减退，形体消瘦等。

本病可见于慢性结肠炎（包括溃疡性结肠炎）、局限性肠炎、溃疡性肠结核、慢性细菌性痢疾及阿米巴痢疾等疾患。

寒疟：

因寒气内伏，再感风邪而诱发的一种疟疾。

临床表现有寒多热少，日发一次，或间日发作，发时头痛，无汗或微汗，胸闷纳呆，泛恶，苔厚腻者，脉弦紧有力等。

反胃：

反胃是指食后脘腹闷胀、宿食不化、朝食暮吐、暮食朝吐为主要临床表现的病证。

久漏：

又名久漏疮，指肛漏日久不瘥，脓水清稀，不能收口者。

冷疮：

疮疡之一种，“凡身体发疮，皆是风热所为，然血虚者，亦伤於邪，若重触风寒，则冷气入於疮，令血涩不行，其疮则顽，令不知痛痒，亦经久难差，名为冷疮。

”多因气血素虚，加感风寒之邪，而伤肌肤所成。

证见其疮成多顽滞而不知寒热，不知痛痒，形色多现寒象，破溃则甚难敛愈。

癌症肿瘤：

（阴寒证之一，常用附子，后有专题，此处略述）。

急救:

对于危重病的阳气欲脱，四肢逆冷，脉象衰微者的病症，附子能大补元阳，服之有起死之殊功。

”附子能使自下而上而脉生，周行通达而厥愈。

4）附子的禁忌证：

1实热证：

邪热亢盛，内外俱实的病证。

因患者平时身体壮实或温热邪入侵，里热炽盛，或痰瘀，宿食阻滞所致。

证见壮热烦躁，面红目赤，渴喜冷饮，胸痛痰黄、腹痛拒按，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉洪数、滑实等。

治宜清热泻火，选用白虎汤、调胃承气汤、小陷胸汤、防风通圣散等方。

在实热证初期时，禁止单用或重用附子，以免“火上浇油”，助邪生热，但实热证拖延时间过久，元阳受损，可以酌情加入附子，但要注意和清热药的搭配以及比例。

掌握好“清热不伤阳，扶阳不助热”的平衡。

2阴虚证：

临床表现形体消瘦，午后潮热，五心烦热，或骨蒸痨热，颧红盗汗，大便干燥，尿少色黄，舌红绛少苔或无苔，脉细数。

在阴虚证中，附子只能少用而且必须配伍大量的滋阴清热药方可。

如“医圣”张仲景用附子杂于苓、芍、甘草中，杂于地黄、泽泻中，此乃“阴阳互生”的补虚法也。

孕妇：

一般情况下，孕妇禁用或慎用。