胰体囊实混合性占位病变实性假乳头状瘤.docx
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胰体囊实混合性占位病变实性假乳头状瘤
病史：
患者，女，21岁，以“腹胀伴左上腹部肿块1个月”入院。
如图1-4（依次为平扫、动脉期、静脉期、延迟期）
图1
图2
图3
图4
基础解剖影像：
胰腺位于上腹和左季肋区，前方隔着大网膜与胃相邻，后方可见下腔静脉、胆总管、腹主动脉等重要器官，右侧被十二指肠环抱，左侧直达脾门。
胰腺可分为头、颈、体、尾四部分，以中线为界，右侧为头、颈，左侧为体、尾部。
胰头下份有向左侧突出的钩突，肠系膜上动静脉夹在胰头与钩突中间。
因肠系膜上静脉与脾静脉于胰头或颈部汇合成门静脉，当胰头肿大时，可以影响其回流，可出现腹水、脾肿大等症状。
胰头后方与十二指肠降部之间有胆总管，胆总管局部或整个被胰腺包绕。
当胰头或十二指肠壶腹部肿大可压迫胆总管，影响胆汁排除，发生梗阻性黄疸。
胰管位于胰腺实质内，偏于背侧，走行于全程，沿途接受小叶间导管，在十二指肠降部与胆总管汇合于肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。
图5
图6
图7
图8
图5-8所示为正常人胰腺CT轴位（依次为平扫、动脉期、静脉期、延迟期），图5可见胰腺头、颈（蓝色箭头）、体、尾部（黄色箭头），密度均匀，胰管因细小显示不清。
动脉期胰腺明显均匀强化，背侧见紧邻迂曲走行脾动脉（棕色箭头），后方为下腔静脉、腹主动脉及肠系膜上动脉（白色箭头）。
静脉期可见胃、十二指肠（绿色箭头）。
影像诊断：
如图1-4所示。
影像描述：
胰体见类圆形低密度影（黄色箭头），大小为4.5cmx4.2cm，内部欠均匀，形似抱球征，突向前侧，胃小弯轻度受压。
增强病灶囊壁及囊内实性成分（蓝色箭头）轻度至中度强化，密度不均。
胰管未见增宽。
影像诊断：
胰体占位病变，考虑实性假乳头状瘤。
胰腺发育过程：
胰腺组织胚胎学基础：
第4周末，前肠尾端内胚层细胞增生，形成腹胰、背胰，其内包括腹胰管、背胰管。
第5周腹胰、背胰融合，腹胰形成胰头的下份，背胰形成胰头上份、胰体、胰尾。
腹胰管与背胰管远端沟通，形成主胰导管，与胆总管共同开口于十二指肠大乳头。
背胰管近侧段大多退化，少数形成副胰管。
分析思路：
本例从临床病史、年龄、部位、与胰管关系、形态、增强等方面进行具体分析如下：
1.临床病史和年龄：
胰腺炎病史提示假性囊肿可能。
青年女性提示实性假乳头状瘤可能。
老年女性提示浆液性囊腺瘤。
中年女性提示粘液性囊腺瘤。
老年男性提示导管内乳头状粘液瘤可能。
本例为年轻女性，考虑实性假乳头状瘤可能。
2.部位：
囊实性肿物位于胰腺一侧，与胰腺呈“杯口状”或“抱球征”提示实性假乳头状瘤，本例符合。
胰头钩突多发小囊状肿物提示导管内乳头状粘液瘤。
体尾部囊性肿物多提示假性囊肿、浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤。
3.胰管关系：
胰管扩张，与胰管相通病灶提示导管内乳头状粘液瘤、假性囊肿。
不与胰管相通提示实性假乳头状瘤、浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤。
本例与胰管不相通。
4.形态：
囊实混合性肿物提示实性假乳头状瘤。
囊性肿物可见多发线性分隔提示囊腺瘤，可见囊壁、分隔增厚、壁结节高度提示囊腺癌。
薄壁囊性肿物，密度均匀提示假性囊肿。
蜂房样或葡萄样多发小囊状肿物提示导管内乳头状粘液瘤。
5.增强：
假性囊肿密度均匀，增强囊壁强化，囊腔无强化。
囊腺癌可见囊壁、分隔、壁结节中等以上强化。
囊腺瘤囊壁、分隔可见轻度以上强化。
实性假乳头状瘤实性成分、囊壁增强轻度强化。
导管内乳头状粘液瘤囊壁、分隔轻度以上强化。
6.小结：
年轻女性，胰体突向前侧类圆形病灶，形似抱球征，密度不均，边界清晰，临近组织受压，增强囊壁及内部结节轻中度强化，胰管未增宽。
单房囊实混合性占位，密度不均，内部有实性结节，增强轻度强化，胰管未增宽且病灶偏于一侧，如果为年轻女性高度提示实性假乳头状瘤；如果为中老年女性，提示囊腺瘤可能。
术后病理：
胰腺实性假乳头状瘤。
知识巩固：
胰腺实性假乳头状瘤
1.临床表现：
多见于青年女性，平均25岁，病理上包括实性巢状及假乳头结构的上皮肿瘤。
临床症状可无症状或上腹疼痛。
2.影像表现：
好发于体尾部，多为圆形或椭圆形，体积较大，瘤体多位于胰腺边缘，呈杯口状或抱球征，有包膜，膨胀性生长。
分为三种类型：
囊性为主型，表现为低密度囊性肿物，内见结节影，增强结节强化；囊实性均等型，表现为囊实性肿物，实性明显强化；实性为主型，CT表现为软组织肿物，有强化，程度低于周围正常胰腺组织。
鉴别诊断：
1.导管内乳头状粘液瘤：
罕见胰腺外分泌肿瘤，被认为癌前病变。
老年男性多见，临床症状包括反复发作胰腺炎、上腹痛、黄疸、体重减轻等。
影像表现，多位于胰头和钩突，分为主胰管型、分支胰管型、混合型。
主胰管型呈节段性或弥漫性扩张、迂曲，可见突出结节性软组织肿物，可见钙化，伴胰腺实质萎缩。
分支胰管型呈单房或多房，扩张分支导管似囊性肿物，呈葡萄状，与主胰管相通。
囊壁薄，增强轻度以上强化。
2.胰腺假性囊肿：
胰腺最常见的囊性病变，多有胰腺炎或外伤、手术病史。
病理由于胰腺炎出血性脂肪坏死及胰液被肉芽组织及纤维组织包裹形成假性囊肿。
临床症状与胰腺炎的程度、囊肿大小、部位及并发症有关。
影像表现：
单发或多发圆形、卵圆形低密度影，密度均匀，可有钙化，囊壁薄，后期增厚，囊内可有线性分隔。
合并出血感染密度增高，可见气体影。
增强薄壁环形强化，囊腔内无强化。
3.浆液性囊腺瘤（癌）：
多见于老年女性，病灶小可无症状，较大可有腹痛、黄疸、胰腺炎等，病理上起源于胰腺导管上皮，由多发小囊构成，囊壁薄，切面呈蜂窝样，囊内为清亮水样液体。
影像表现，微囊型呈蜂窝或海绵状低密度影，胰体尾部最常见，可见中央瘢痕或钙化，大囊型囊壁薄。
增强囊壁及分隔强化。
4.粘液性囊腺瘤（癌）：
病理上起源于胰腺导管高柱状上皮，囊腔大小不等，内含粘液，多见于中年女性，多以腹痛、腹胀不适就诊。
影像表现，多位于胰腺体尾部，多为圆形，不与胰管相通，呈单房或多房囊性肿物，边界清晰，呈圆形，壁较厚，增强囊壁及分隔强化。
粘液性囊腺癌病理上正常粘液性囊腺瘤旁见癌性细胞，囊壁厚薄不均，可见壁结节、分隔增厚、钙化，增强囊壁、壁结节、分隔中等以上强化。
以上为胰腺部分囊性病灶鉴别诊断对比图。
病例小结：
本例主要讲述胰腺囊性病变的鉴别分析方法，重点讲解了胰腺实性假乳头状瘤的临床表现、病理特征及影像特点，为临床工作提供了影像诊断及鉴别诊断方法。
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