安阳市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理办法.docx

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安阳市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理办法

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安钢报字数：

2777

　　第一条为进一步完善我市城镇基本医疗保险制度，提高门诊慢性病参保人员的基本医疗保障水平，确保基本医疗保险基金合理使用，根据《安阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》（安政〔2011〕39号），制定本办法。

　　第二条门诊慢性病是指需要长期门诊治疗，经鉴定通过，由统筹基金按规定支付部分门诊费用的疾病。

　　第三条鉴定程序

（一）鉴定时间每年鉴定1－2次，具体次数、时间由市本级及各县（市、区）确定。

（二）申报1.填写表格。

患有本办法所列病种的参保人员，应按规定格式填写《安阳市城镇基本医疗保险门诊慢性病认定申请表》（原则上只限一个病种及其并发症，最多不能超过两个病种）。

　　2.申报资料。

本人身份证复印件及相关住院病历资料复印件（包括必要的就医记录、特殊治疗记录或手术记录、化验检查报告单、功能检查报告单等，并由病案室审核盖章确认）。

　　申报材料不真实，有弄虚作假现象者，一年内不得申报。

　　3.选定医院。

参保人员应选择一所门诊慢性病定点医疗机构做为本人的定点医院，并将申报资料及1张一寸彩色照片报给本人的定点医院。

　　（三）初审门诊慢性病定点医疗机构明确专人负责，组织专家根据鉴定标准对参保人员所申报的资料进行初步审核（重点审核申报材料是否齐全、真实，是否符合鉴定标准），并将通过初步审核人员名单及申报资料汇总整理后，报送给医疗保险经办机构，同时将初审通过人员信息上传至安阳市医疗保险信息系统。

　　建立门诊慢性病初审通报制度，将门诊慢性病初审工作情况及鉴定合格率（至少达到90%）作为一项重要内容与诚信医院的评定、医疗保险服务质量保证金相挂钩，同时将初审工作情况纳入定点医院机构的年度考核。

对定点医疗机构的门诊慢性病鉴定合格率按年度进行统计，并以书面形式对鉴定合格率达不到考核指标的定点医疗机构进行通报。

　　（四）复审1.专家遴选。

门诊慢性病鉴定专家原则上应从当地（或异地）权威医疗机构副主任医师以上人员组成的专家库中遴选。

鉴定时每个病种随机抽取两名以上专家，鉴定结果由该病种专家签字确认。

　　2.现场审核。

由定点医疗机构通知并组织初审通过人员到指定医疗机构进行复审。

复审时，定点医疗机构要有带队人员；门诊慢性病鉴定专家应根据鉴定需要，确定具体的补充检查项目。

申请人逾期不到或不配合专家进行检查的，视为未通过鉴定。

　　（五）终审门诊慢性病鉴定专家根据复审情况，作出最终鉴定结论，生成《安阳市城镇基本医疗保险门诊慢性病鉴定表》。

　　（六）公布鉴定结果医疗保险经办机构应在鉴定工作完成后，通知定点医疗机构公布鉴定结果，为通过鉴定人员办理相关手续，确保参保人员及时享受门诊慢性病待遇。

　　（七）特殊程序恶性肿瘤患者的放化疗，肾功能衰竭患者的透析治疗，肝脏、肾脏、骨和骨髓移植患者的抗排异治疗，结核病，精神分裂症，丙型病毒性肝炎，恶性肿瘤骨转移，心脏瓣膜置换术后辅助治疗，心脏搭桥术后辅助治疗，血管支架置入术后辅助治疗10个门诊慢性病种适用特殊程序。

符合上述10个门诊慢性病种鉴定标准的参保人员，可以及时向承担重症慢性病服务的定点医疗机构申报。

定点医疗机构对参保患者的身份和病情进行审核后，对符合鉴定标准者提出治疗方案，并将有关信息上传至安阳市医疗保险信息系统，经医疗保险经办机构审核通过后，参保人员于次月开始享受相应的门诊慢性病医疗待遇。

　　（八）有效期门诊慢性病待遇有效期自公布鉴定结果的次月起开始计算，期限为三年；特殊程序病种有效期不超过一年。

　　第四条就医管理

（一）门诊慢性病患者就医1.应在本人选定的门诊慢性病定点医疗机构就诊，有效期内不得变更。

　　2.就诊时凭《社会保障卡》在定点医疗机构门诊慢性病窗口，提取本人的门诊慢性病专用病历档案，到相关科室就诊。

患者住院期间不享受门诊慢性病待遇。

　　3.就诊结束后，将专用病历档案交定点医疗机构门诊慢性病窗口保管。

　　4.异地安置的退休人员、外派机构工作人员发生的门诊慢性病医疗费用先由个人垫付，再由用人单位（失业人员、城镇居民由本人或家属）凭医疗或药品费用单据、费用清单、专用病历，按季度汇总报医疗保险经办机构审核报销。

（二）定点医疗机构管理1.定点医疗机构应建立门诊慢性病专用病历档案，完善病案管理。

　　2.接诊医师要依据认定的病种和病情合理用药、合理治疗。

一次药量原则上不超过15天，最长不超过30天。

专用病历书写要规范、认真、准确、完整，只记载认定病种及密切相关的合并症、并发症的诊疗情况；对不属于认定病种的诊疗情况不予记录，应另开处方和收据，其费用统筹基金不予支付。

　　3.定点医疗机构应将参保人员的门诊慢性病医疗费用信息实时传输至安阳市医疗保险信息管理系统。

参保人员发生的门诊慢性病费用应由基本医疗保险统筹基金支付部分，由定点医疗机构垫支。

　　凡定点医疗机构未及时将医疗费用信息传输至安阳市医疗保险信息管理系统，造成参保人员待遇不能及时享受的，由定点医疗机构负担。

　　4.门诊慢性病定点医疗机构应建立绿色进药通道，保证门诊慢性病人员的用药需求。

外购药或传抄方、秘方等所发生的医药费用统筹基金不予支付。

　　第五条费用结算门诊慢性病用药范围和诊疗服务项目，按城镇基本医疗保险相关规定执行，年最高限额与支付住院费用一并计算，费用结算实行按项目结算与限额管理相结合。

（一）按项目结算参保人员发生的符合规定的门诊慢性病医疗费用不设起付线。

甲类药物和普通诊疗费用统筹基金支付比例：

职工医保在职职工为75%、退休人员为80%，居民医保按二档标准缴费的为60%、其它居民为70%。

乙类药物、合资药物、进口药物及特检特治须由个人先按有关规定比例自付后，再由统筹基金按甲类药物和普通诊疗费用统筹基金支付比例支付。

　　尿毒症血液透析治疗、恶性肿瘤患者的放化疗支付比例：

职工医保在职职工为85%、退休人员为90%，居民医保按二档标准缴费的为70%、其它居民为80%。

（二）限额管理对部分病种实行限额管理。

参保人员发生的限额标准以内的慢性病医疗费用，统筹基金按规定比例进行支付；发生的限额标准以上的慢性病医疗费用，统筹基金不予支付。

　　对同一脏器鉴定有两个及两个以上病种的，按照限额标准较高的病种确定限额标准；对不同脏器鉴定有两个及两个以上病种的，主要病种或限额标准较高的病种按照该病种限额标准100%确定，其它病种按各自限额标准的50%确定。

参保人员在享受门诊慢病待遇期间住院的，按照住院天数降低其相应的慢性病医疗费用限额标准。

　　第六条其它

（一）异地安置的退休人员、外派机构工作人员可直接向参保地医疗保险经办机构申请，按本办法规定进行鉴定。

（二）本办法自2013年4月1日起，在全市范围内统一实施。

　　附件：

1.门诊慢性病病种、鉴定标准和费用支付范围2.门诊慢性病限额病种和限额标准3.安阳市城镇基本医疗保险门诊慢性病认定申请表4.安阳市城镇基本医疗保险门诊慢性病鉴定表（附件2、3、4详见集团公司内网“通知公告”栏）

门诊慢性病病种、鉴定标准和费用支付范围

作者：

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安钢报字数：

4132

门诊慢性病病种、鉴定标准和费用支付范围

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安钢报字数：

4132

　　一、恶性肿瘤鉴定标准CT、MRI检查及经化验、病检确诊为恶性肿瘤,至少具备下列条件之一：

1.同时具备以下条件：

（1）有关的X线、CT、MRI、B超等影像学检查提示有占位性病变；

（2）有关活组织检查、病理检查的报告；（3）有关的手术、放疗、化疗的证明材料。

　　2.肿瘤发现或手术后五年内需放、化疗。

　　3.急、慢性白血病、真性红细胞增多症，多发性骨髓瘤、骨髓纤维化；有原始血象和髓象支持或住院病历（若无骨髓细胞学，可以骨髓组织活检结果代替）。

　　费用支付范围放、化疗费用；放、化疗期间必须的支持药品和检查（限常规检查和CT、B超），预防放、化疗副作用的药物，促进骨髓造血药品及抗感染药品。

　　二、肾功能衰竭鉴定标准终末期尿毒症以及难以纠正的高血容量、水肿、心衰或高钾血症和严重代谢性酸中毒，并同时具备以下条件：

1.贫血、高血压、尿化验异常（蛋白、管型、红细胞）。

　　2.BUN≥32mmol/LCr≥

　　707.2umol/L。

　　3.以往肾透析资料。

　　费用支付范围透析费用、治疗肾性高血压和肾性贫血药物。

　　三、肝脏、肾脏、骨和骨髓移植鉴定标准须至少具备以下条件之一：

1.原肝、肾功能丧失，移植肝、肾明确，并有住院病历材料。

　　2.相关检查证实行骨或骨髓移植术，并有住院病历材料。

　　费用支付范围术后必须的抗排异药物、抗排异药物血药浓度测定（每季度限一次）。

　　四、结核病鉴定标准同时具备以下两项条件：

1.经X线、CT及其它辅助检查证实且处于治疗期。

　　2.按卫生部有关规定不需住院隔离。

　　费用支付范围抗结核、保肝及对症治疗药物（合并糖尿病者包括降糖药物）。

　　五、精神分裂症鉴定标准符合CCMD—3精神分裂症诊断标准，由两名精神病专科医师确诊，并有相关住院资料。

　　费用支付范围精神分裂症治疗用药及保肝药物。

　　六、丙型病毒性肝炎鉴定标准符合《中国丙型肝炎防治指南》抗病毒治疗适应症，血清HCVRNA阳性。

　　费用支付范围按《中国丙型肝炎防治指南》抗病毒治疗临床路径发生的抗病毒费用。

　　七、恶性肿瘤骨转移鉴定标准有恶性肿瘤骨转移资料。

　　费用支付范围恶性肿瘤骨转移支持用药,如：

唑来磷酸等。

　　八、心脏瓣膜置换鉴定标准有明确的心脏瓣膜置换依据。

　　费用支付范围抗凝和改善心功能药品。

　　九、心脏搭桥术后鉴定标准有明确的心脏搭桥住院手术依据费用支付范围抗凝和改善心功能药品。

　　十、血管支架植入术后鉴定标准有明确的血管支架植入依据。

　　费用支付范围抗凝治疗（自实施血管支架植入术之日起计算12个月）。

　　十一、急性脑血管疾病后遗症鉴定标准有急性脑血管疾病史并经MRI或CT证实,且具备以下条件之一：

1.目前肢体功能明显障碍，单侧肌力三级以下，肌张力亢进，肢体协调功能障碍。

　　2.语言功能障碍（不会说话或虽能说说不出，或只会说几个单词或连贯说话很困难），或智力障碍中度以上（①生活不能自理；②时间、人物、定向障碍；③记忆力减退）。

　　费用支付范围抗聚集、脑神经保护及血管扩张临床必须药品，针灸费用。

　　十二、冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴定标准具备下列条件之一：

1.冠状动脉造影显示一支以上动脉直径减少≥70%（已经做冠脉搭桥手术或支架植入术者除外）。

　　2.一年内发生不稳定型心绞痛并经心电图证实或肌红、肌钙蛋白升高及相关住院资料。

　　3.一年内发生急性心肌梗塞，并有冠脉造影或心电图、心肌酶等住院资料。

　　费用支付范围改善冠状动脉血供和减轻心肌耗氧的药品。

　　十三、高血压病（有心、脑、肾、眼并发症之一）鉴定标准有明确的原发性高血压病史资料，并具备以下一项条件：

1.心脏并发症须具备下列条件之一：

（1）冠状动脉造影显示一支以上动脉直径减少≥70%（已经做冠脉搭桥手术或支架植入术者除外）；

（2）一年内发生不稳定型心绞痛并经心电图证实或肌红、肌钙蛋白升高及相关住院资料；（3）一年内发生急性心肌梗塞，并有冠脉造影或心电图、心肌酶等住院资料；（4）同时具备以下条件：

①半年内有心衰并心功能三级的住院资料，②X线或超声心动图检查证实有明显左心扩大。

　　2.脑并发症须有急性脑血管疾病史并经MRI或CT证实，且具备以下条件之一：

（1）目前肢体功能明显障碍，单侧肌力三级以下，肌张力亢进，肢体协调功能障碍；

（2）语言功能障碍（不会说话或虽能说说不出，或只会说几个单词或连贯说话很困难），或智力障碍中度以上（①生活不能自理；②时间、人物、定向障碍；③记忆力减退）。

　　3.肾脏并发症须同时具备以下条件：

（1）有肾功能不全期住院病史资料；

（2）有近半年内血清肌酐＞178umol/L的检验单；（3）有近半年内尿素氮＞14.3mmol/L的检验单。

　　4.眼并发症须同时具备以下条件：

（1）既往病史及近半年内均有高血压性眼底出血或渗出；

（2）近一年内有眼底荧光素造影证据或明确的眼底照像。

　　费用支付范围控制血压及上述并发症的主要治疗用药（眼并发症包括氩激光视网膜光凝治疗）。

　　十四、糖尿病（合并感染或有心、肾、脑、眼并发证之一）鉴定标准有明确的糖尿病病史资料，并具备以下一项条件：

1.合并感染是指皮肤溃烂或肢体坏疽迁延三个月以上，迄今未愈者。

　　2.心脏并发症须具备下列条件之一：

（1）冠状动脉造影显示一支以上动脉直径减少＞70%（已经做冠脉搭桥手术或支架植入术者除外）；

①半年内有心衰并心功能三级的住院资料，②X线或超声心动图检查证实心脏扩大。

　　3.肾脏并发症须同时具备以下条件：

（1）有肾功能不全期住院病史资料；

（2）有近三个月内血清肌酐＞178umol/L的检验单；（3）有近三个月内尿素氮＞14.3mmol/L的检验单。

　　4.脑并发症须有急性脑血管疾病史并经MRI或CT证实，且具备以下条件之一：

（1）目前肢体功能明显障碍，单侧肌力三级以下，肌张力亢进，肢体协调功能障碍；

　　5.眼并发症须同时具备以下条件：

（1）眼底检查糖尿病视网膜病变三期（出现棉絮状软性渗出）以上；

（2）近一年内眼底荧光素造影检查证据或明确的眼底照像。

　　费用支付范围降糖及以上并发症的主要治疗用药（合并感染者包括换药费；眼并发症包括氩激光视网膜光凝治疗费用）。

　　十五、慢性阻塞性肺气肿鉴定标准有明确的慢性阻塞性肺气肿病史资料，并且至少具备下列条件之一：

1.近一年内X光胸片提示两肺透亮度增加，膈肌低位达第十后肋下缘以下，肋骨平直，并且至少具备下列条件之一：

（1）近一年内呼吸功能检查，第一秒用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）≤60%，最大通气量低于预计值的80%，残气量/肺总量≥40%；

（2）近一年内血气分析结果提示PaCO2≥50mmHg，PaO2≤70mmHg，并有呼吸性酸中毒。

　　2.一年内住院一次以上，且至少具备下列并发症之一：

（1）急性肺部感染；

（2）自发性气胸；（3）呼吸衰竭或心衰。

　　费用支付范围舒张支气管、糖皮质激素、抗肺部感染药品及吸氧费用（合并呼吸衰竭、心力衰竭者包括治疗呼吸衰竭、心力衰竭药品）。

　　十六、慢性心力衰竭鉴定标准目前心功能三级，并同时具备以下三项条件：

1.有以下一种以上病史：

高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、先天性心脏病、心肌病（扩张型心肌病、肥厚型心肌病）。

　　2.X线检查或超声心动图证实心脏扩大或心肌肥厚。

　　3.具有以下二项以上体征：

（1）端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难；

（2）颈静脉充盈或怒张、肝肿大、踝部明显水肿；（3）肺底罗音或胸腔积液；（4）奔马律及静脉压≥16cmH2O；（5）顽固性心律失常，心率≥120次/分；（6）不稳定型心绞痛（经心电图证实或肌红、肌钙蛋白升高及相关住院资料）。

　　费用支付范围治疗原发病、抗心衰、抗生素、改善心功能药品。

　　十七、肝硬化鉴定标准有明确的肝硬化病史资料（包括肝脾B超或CT检查）并同时具备以下两项条件：

1.具备下列情况之一：

（1）食道或胃底静脉曲张；

（2）有严重腹水史；（3）有消化道大量出血史。

　　2.近期治疗指征：

近半年内间隔一月以上两次化验有明显异常指征（须具备以下两项条件以上：

（1）ALT＞正常两倍；

（2）BIL＞34.2umol/L；（3）A/G＜1.2；（4）PC＜70×109/L，WBC＜3×109/

　　L）。

　　费用支付范围维持肝功及利尿止血药品。

　　十八、再生障碍性贫血鉴定标准同时具备以下三项条件：

1.再生障碍性贫血2年以上病史。

　　2.原始血象（含网织红细胞）及髓象符合再障诊断标准。

　　3.近半年内血象提示处于治疗期。

　　费用支付范围促进骨髓造血药品、抗感染药品、免疫抑制剂、止血药品。

　　十九、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾及神经并发症之一）鉴定标准有明确的系统性红斑狼疮住院病史资料，并至少具备下列条件之一：

1.心脏并发症同时具备以下二项条件：

（1）近一年内心功能不全和心功能三级病史；

（2）心脏X线或超声心动图或心电图检查明显异常。

　　2.肺并发症：

近一年内X线检查肺部明显受累。

　　3.肾脏并发症同时具备以下三项条件：

（1）有肾功能不全期住院病史资料；

（2）近一年内血清肌酐＞178umol/L；（3）近一年内尿素氮＞

　　14.3mmol/L。

　　4.神经系统并发症：

近一年内并发精神病或CT检查受累。

　　费用支付范围糖皮质激素、免疫抑制剂及以上并发症主要治疗药品。

　　二十、慢性肾功能不全鉴定标准同时具备以下两项条件：

1.有肾功能不全期住院病史资料。

　　2.近半年内血清肌酐>178umol/L、尿素氮>14.3mmol/L，尿常规化验两次蛋白大于“++”或管型大于“+”。

　　费用支付范围肾性高血压治疗。

　　二十一、重症肌无力鉴定标准同时具备以下四项条件：

1.有受累骨骼肌群易疲劳性症状，多见于眼肌、面肌、延髓肌、呼吸肌等无力，如眼睑下垂、复视、斜视、易疲劳、呼吸困难、咀嚼困难等相关住院资料。

　　2.疲劳试验阳性。

　　3.药物试验，肌注新斯的明阳性。

　　4.肌电图、重复电刺激时肌肉动作电位振幅衰减1O%以上。

　　费用支付范围抗胆碱酯酶药物，免疫抑制剂。

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