流行病学 重点.docx

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流行病学重点

第一章

流行病学epidemiology是研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素，以及制定和评价预防措施、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的科学

流行病学的应用

（一）研究人群健康、疾病消长以及疾病特征变化的规律（疾病监测）；

（二）对社区和人群健康作出诊断；（三）用于卫生决策和评价；（四）完整揭示疾病自然史；（五）探讨原因不明疾病的病因；（六）疾病预防；（七）疾病诊断、治疗与预防方法或措施的效果评价。

流行病学研究的重要观点1、群体观点，最本质的特征；2、社会医学和生态学的观点3、对比的特征，即设立对照4、多病因论的观点5、概率论的观点，率、假设检验等。

流行病学的研究方法

观察性研究（横断面研究、比例死亡比研究、生态学研究、病例对照研究、队列研究）。

实验性研究（临床试验、现场试验、社区干预试验）。

理论性研究：

流行病学模型研究。

疾病分布（distributionofdisease）就是指疾病的群体现象，它包括疾病的人群分布、空间分布和时间分布（即“三间分布”）。

发病率（incidencerate）IR=某期某人群中某病的新病例数/同期暴露人口数×K。

表示一定期间内、一定人群中某病新病例出现的频率。

强调疾病发生的危险性。

罹患率（attackrate）AR=观察期内的新病例数/同期的暴露人口×K。

主要用于较小范围，短时间内某病的流行。

患病率（prevalencerate），又称现患率。

指某特定时间内总人口中，某病新旧病例所占的比例。

强调的是某人群中某时间断面上患病者的比例。

发病率与患病率区别与联系

①本质含义不同：

发病危险与现患频率。

②计算方法不同：

分子差异。

③观察方式不同：

纵向与断面。

④应用范围不同：

急性与慢性。

续发率（secondaryattackrate，SAR）在一个家庭内、病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园班组中第一个病例发生后，在该病最短与最长潜伏期之间受其传染而发生的病例称续发病例（有时称二代病例）。

死亡率（mortalityrate，deathrate）死亡率=某人群某年总死亡人数/该人群同年平均人口总数×K。

指在一定期间内总死亡人数与该人群同期平均人口数之比。

测量人群死亡危险最常用的指标。

死亡专率（specificdeathrate）按某一特定疾病、性别、年龄而计算的死亡率，称为疾病别、性别，年龄别死亡专率。

病死率（fatalityrate）病死率=一定时内某病死亡人数/同期确诊的某病病例数×100%表示一定时期内（通常为1年），患某病的全部病人中因该病而死亡者的比例。

它既表明疾病的严重程度，也可反映出当地的医疗水平（可比性）。

当不同医院病死率比较时应注意其可比性。

疾病流行的强度是指某病在某人群中一定时期内病例数量规模的变化特征。

常用散发、爆发及流行等表示。

散发（Sporadic）指某病在一定地区的发病率呈历年一般水平，病例与病例之间没有明显的相互传播关系，呈散在或零星出现。

应用于较大范围的人群，

流行（epidemic）某地区某病发病率显著超过历年的散发发病水平。

大流行（pandemic）某病的发病率明显超过流行时的水平时称大流行。

其特点是发病蔓延迅速、涉及地域广、受影响人口比例大，短期内可超过省界、国界，甚至洲界，称之为世界性大流行。

爆发（outbreak）指在局部地区（集体单位或小居民区），短时间内突然发生许多相同病例的现象。

特点：

小范围、短时间、大量病例。

“三间分布”指疾病或健康在不同的时间、不同的空间（地区）、不同的人群间的动态分布。

人群分布：

人群的一切固有特性或社会特征均可构成疾病或健康状态的人群特征。

如年龄、性别、职业、种族、收入等。

地方性（endemic）由于自然因素或社会因素的影响，某种疾病经常存在于某一地区，或只在某一地区的人群中发生，无需自外地输入，这种状况称为地方性。

自然疫源性:

一些疾病的病原体不依靠人而能独立地在自然界的野生动物中绵延繁殖，并且在一定条件下可传染给人。

短期波动（rapidfluctuation）其含义接近于爆发，区别在于爆发常用于少量人群，而短期波动多用于较大数量的人群。

季节性（seasonalvariation）指疾病在每年的一定季节呈现发病率升高的现象。

周期性（cyclicchange）指疾病的发生频率经过一个较为规律的时间间隔，呈现周期性变动的状况。

长期变异（secularchange）指经过一个相当长的时期（几年、几十年或更长）疾病的临床表现、发病率、死亡率等发生了较大变化的现象。

移民流行病学：

它是通过观察疾病在移民人群、移居国当地人群和原居住地人群三者的发病率、死亡率的差异，以探讨遗传因素与环境因素在疾病发生中所起作用的大小。

移民流行病学判断依据①若疾病的发生主要与环境因素有关，则移民人群中的发病率或死亡率与原居住地人群的发病率或死亡率不同，而与移居地人群的发病率或死亡率相近；

②若疾病的发生主要与遗传因素有关，则移民人群中的发病率或死亡率与原居住地人群的发病率或死亡率相同，而与移居地人群的发病率或死亡率不同。

第三章

描述性研究descriptivestudy：

指利用已有的资料或特殊调查资料，对人群疾病或健康状态的三间分布情况进行简单描述。

特点①不需要事先设立对照组；②能对E与D之间联系作检验分析，但仅提供病因线索不能做因果联系的推断。

用途①描述疾病的三间分布特征，以摸清疾病流行的基本情况，并为防制措施的制订提供依据；②提供病因线索，形成病因假设;

生态学研究（ecologicstudy）又称“相关研究”，这是一种“粗线条”的描述性研究。

它是以群体为基本单位收集和分析资料,研究暴露因素与疾病或健康状况的关系。

现况调查（prevalencesurvey）：

在某特定的时间对某一定范围内的人群，以个人为单位收集和描述疾病的分布特征以及观察某些因素与疾病之间的关联，这种流行病学研究方法称为现况调查。

普查（Census）指对特定时间内特定范围内人群中的所有个体全部进行调查。

抽样调查（Sampling）是对目标人群中一部份有代表性的样本进行调查，然后根据样本信息来推论总体特征。

误差从小到大：

分层抽样，系统抽样，单纯随机抽样，整群抽样。

现况调查的优缺点

（一）优点1.能在短期内获得结果，并且容易进行；2.样本来自人群，有较好的代表性；

3.既能对疾病和暴露现况作描述，又能在一定程度上对暴露与疾病的联糸进行分析；

4.一次研究同时调查多种疾病与多个因素。

（二）缺点1.不适于调查罕见病或急性病；2.在一个断面中，疾病与因素同时存在，难以区分谁在前、谁在后，故不能直接作因果联系的推断；3.调查人群或样本规模较大、花费亦大，且分析比较时非病例数过多，造成统计效率低。

第四章

病例对照研究（case-controlstudy）其基本思想是比较某病患者人群（病例组）与非患者人群（对照组）暴露于某些可疑危险因素的差异，从而检验该暴露因素与所研究疾病间是否存在联系。

暴露（exposure）它是指研究对象接触于某些因素或具备某些特征或处于某种状态，这些因素、特征、状态即为暴露因素。

病例对照研究的特点

1、该研究属于观察性研究中分析流行病学研究方法之一，必须设立比较组；

2、从时序上看，是一种回顾性的，从果至因的研究；

3、只能分析暴露与疾病是否存在联系，不能证实该联系是否是因果联系。

优先选择新发病例，其原因：

①发病时间较近，对暴露史回忆较为准确；②尚未受到决定生存的因素影响；③现患病例由于多年患病，可能已经改变了自身的暴露情况；④死亡病例的暴露信息由家属提供，准确性较差

配比（matching）采用特殊的限制性方法，强制对照与病例在某些特征上保持一致，达到控制混杂偏倚的目的。

统计性推断基本步骤：

三步曲

①判断E与D之间有无关联。

比较组间暴露率差异有无显著性，若有则有关联，常用卡方检验；②估计E与D的联系强度，用OR来反映；③总体OR95%CI（可信限）的估计。

成组资料（不匹配不分层）的分析

分析步骤及计算公式：

①判断有无关联，x2=（ad-bc）2n/（a+b）（b+d）（c+d）（a+c）

②估计关联强度OR=ad/bc＊OR假设检验

③总体OR的可信区间a.Woolf自然对数转换法Var（lnOR）=1/a+1/b+1/c+1/d

1：

1配比资料分析：

χ2=（b-c）2/（b+c）OR=c/b

病例对照研究的优缺点

优点1、节省人力、物力，较易于组织实施。

2、得结果快，适用于慢性病的研究。

3、所需样本量较少，适用于罕见病的研究。

4、可同时研究多种因素与某疾病间的关系。

缺点1、容易产生各种偏倚，选择病例时容易发生选择偏倚，收集资料时容易出现信息偏倚。

2、由于是从果到因的回顾性研究，并且暴露与疾病的时间先后有时难以判断，不能直接得到因果联系的结论。

第五章

队列研究（cohortstudy）又称前瞻性研究、定群研究，是选定暴露及未暴露于某因素的两组人群，随访观察一定时间，比较两组人群某种疾病的结局差异（发病率或死亡率），从而判断该因素与疾病有无关联及关联大小的一种观察性研究方法。

特点：

1、属于观察性研究方法：

E是自然客观存在的，有别于实验性研究。

2、必须事先设立对照组：

与描述流行病学相区别，有均衡的对照组。

3、研究方法是由因及果：

前瞻性研究，时间顺序明确。

4、检验效能强于病例对照研究：

能确证因果联系，能确切计算反映联系强度的指标。

目的：

1、检验病因假设2、描述疾病自然史3、评价预防效果。

累积发病率（cumulativeincidence，CI）用固定的人口数（一般用观察开始时的人口数）作分母，整个观察期内发病人数作分子。

发病密度（incidencedensity，ID）在一定时间内发生某病新病例的速率。

用观察人时数作分母，观察期内新发生的病例数作分子。

标化比：

以全人口的发病率或死亡率作为标准，计算出该观察人群的理论发病或死亡人数，即预期发病（死亡）人数，观察人群中实际发病（死亡）数与预期发病（死亡）数之比即为标化比。

比值比（OR）:

反映暴露组的疾病危险性是非暴露组的多少倍

相对危险度（relativerisk,RR）暴露组的发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍，也称率比。

反映暴露因素与疾病联系强度及其病因学意义的大小。

归因危险度（attributablerisk,AR）反映暴露因素使疾病发生率所增加的绝对数值，即危险特异地归因于暴露因素的程度。

具有疾病预防和公共卫生学意义。

归因危险度百分比（attributableriskpercent,AR%）反映暴露人群中由于暴露所引起的发病或死亡占全部病因的百分比。

人群归因危险度（populationattributablerisk,PAR）反映由于暴露使该人群发病率增加的数值。

队列研究的优缺点

（一）优点①可以直接计算反映联系强度的指标，可以更充分、更直接地分析病因的作用；②检验能力较强，可证实因果联系；③有助于了解疾病的自然史并可获得一种暴露与多种疾病结局的关系。

（二）缺点①不适用于发病率很低的疾病的病因研究（样本量太大）；②容易产生失访偏倚；③研究花费高、设计及实施难度大。

第六章

偏倚bias是指由于在研究的设计、实施、以至结果分析中所采用的方法不当而造成的研究结果系统性的偏离真实值的情况。

分类：

1）选择偏倚2）信息偏倚3）混杂偏倚

选择偏倚（selectionbias）是指被选入的研究对象与没有被选入者特征上的差异所造成的系统误差。

（由于选择研究对象的方法不恰当，导致入选对象（样本人群）与理论上符合条件入选的对象（目标人群）间产生的系统误差）。

信息偏倚（Informationbias）又称观察偏倚，主要发生于资料收集阶段，是由于测量暴露或结局的方法有问题，所获得的信息不准确而产生的系统误差。

混杂偏倚（confoundingbias）估计研究因素与疾病间联系时，受到一个或多个既与疾病有密切关系，又与研究因素有密切关系的潜在因素的影响，从而歪曲了（掩盖或夸大）研究因素与疾病间的真实联系，使研究结果产生系统性偏离的情况。

这些潜在因素称为混杂因素（混杂因子）。

混杂因素必须具备的基本特征是：

（1）它必须是所研究疾病的独立危险因素（已或未被认识）；

（2）它与研究因素间必须存在统计学上的联系；（3）它不是研究因素与研究疾病因果链上的中间环节或中间变量。

偏倚的控制　

1设计阶段主要预防选择性偏倚和某些混杂偏倚。

（1）设计方案的选择

（2）研究对象的选择

1）对研究对象进行限制的方法即针对某些可能的混杂因素，在设计时通过限制研究对象的入选条件，以达到控制混杂偏倚的目的。

2）匹配的方法即为研究对象选择对照时，使对照组成员在可能引起混杂偏倚的一个或多个因素上与对照组保持一致，从而消除混杂因素对研究结的影响。

3）随机化分组目的是尽量保证可能的混杂因素在比较组间分布均衡，特别是分层随机分组的方法。

4）多途径选择病例和对照

2.资料收集阶段----主要是控制信息偏倚。

（1）运用正确的资料收集方法和严格的质量控制

（2）采用“盲法”收集资料

（3）尽量采用客观指标（4）尽可能减少无应答和失访

3.资料分析阶段-------主要是控制混杂偏倚。

（1）标准化。

选择一个标准的混杂因子构成，计算标准化死亡率、标化死亡比。

（2）分层分析。

采用Mantal-Hazenszelw分层分析法。

（3）多因素分析。

如多元相关与回归、多元Logistic回归等。

（4）配比分析。

配比设计的资料应按配比分析法分析

爆发调查（outbreaksurvey）指对局部地区或集体单位在短时间内突然出现大量　相同病例的事件所进行的流行病学调查。

目的：

查明疾病爆发的流行因素，以采取有效措施控制疫情，防止疾病继续传播蔓延。

爆发类型：

同源性爆发，连续传播性流行，混合型。

调查步骤：

核实诊断—证实爆发—初步调查—提出病因假设—进一步详细调查分析与检验验证假设—得出结论，采取措施，并评价措施效果。

第六章

流行病学实验研究（epidemiologicalexperiment）是以人类（病人或正常人）为研究对象，将研究对象随机分配为实验组和对照组，将所研究的干预措施人为地给予实验组人群，对照组不给或给予安慰剂，随访观察一段时间并比较两组人群结局效应的差异（如发病率、死亡率、治愈率等），从而判断干预措施的效果。

特点①必须施加某种由研究者人为控制的干预措施。

区别于观察性研究最重要特点。

②设有较严格的对照组，具有较高的可比性。

③研究方向是前瞻性的，由因素到结局的。

④检验效能最强。

临床试验设计中的三个基本要素：

研究因素，受试对象，效应指标。

盲法观察（blindobservation）在实验实施过程中，有目的地使研究者和研究对象的一方或双方不知道实验设计内容和分组情况，即让其处于“盲”的状态。

临床试验设计的三项原则：

1设置对照组。

目的：

消除非研究因素的干扰，鉴定研究因素的效应。

原则：

齐同，随机，对等。

方法：

标准，空白，安慰剂，自身，交叉，潜在，历史。

2随机分组，

3盲法观察（blindobservation）。

在实验实施过程中，有目的地使研究者和研究对象的一方或双方不知道实验设计内容和分组情况，即让其处于“盲”的状态。

意义①消除主观心理因素对实验结果的影响②减少失访和不依从。

方法①单盲法（singleblind）研究者知道设计及分组情况，只是研究对象不知道。

可减少研究对象对研究结果带来的影响，但不能避免由研究者所带来的偏倚。

②双盲法（doubleblind）研究对象和研究执行者都不知道实验设计及分组情况，只有研究设计者知道。

可避免受试双方主观因素的干扰。

③三盲法（tripleblind）不但研究对象和研究执行者不知道分组情况，而且负责资料收集和分析的人员也不了解分组情况。

设计、实施都较难，应用较少。

第七章

诊断试验（Diagnostictest）指应用物理、生物化学、血清免疫学及临床检查和特殊医疗器械检查，对疾病和健康状况作出判定的试验。

“金标准”（Goldstandard）指当前为临床医学界公认的，可以明确肯定或排除某种疾病的最可靠诊断标准。

真实性（Validity）又称准确性，指测量值与实际值相符合的程度。

灵敏度（sensitivity）：

又称真阳性率，指在实际有病者中，被诊断试验正确判定为有病的比例。

它反映该项试验正确判断病人的能力。

特异度（Specificity）：

又称真阴性率，指在实际无病者中，被该试验正确判定为无病者的比例。

它反映该项试验正确排除患某病的能力。

假阳性率（falsepositive）：

又称误诊率，指在实际无病者中，被该试验错判为有病的比例。

其值越大，反映该项试验误诊者越多。

特异度和误诊率互补。

假阴性率（falsenegative）：

又称漏诊率，指实际有病者中，被该项试验错判为无病的比例。

正确诊断指数或约登指数（Youden’index）用灵敏度与特异度之和减1表示。

约登指数=灵敏度+特异度-1。

越接近“1”越好.

一致性（agreement）：

符合率，越接近“1”，真实性越好。

似然比（likelihoodratio）指诊断试验结果（阳性、阴性）在患者与非患者中出现的概率之比。

阳性似然比=灵敏度/（1-特异度），越大越好；阴性似然比=（1-灵敏度）/特异度，越小越好。

可靠性（reliability）：

即可重复性。

指用同一种诊断方法在同样条件下，对相同的人群进行一次以上的检查，获得试验结果的稳定程度。

阳性预测值（positivepredictivevalue）指试验结果阳性中，实际患病者的百分率。

a/（a+b）

阴性预测值（negativepredictivevalue）指试验结果阴性中，非患者的百分比。

d/（c+d）

预测值受两方面因素的影响：

1.诊断试验本身的特性（灵敏度、特异度）的影响。

2受试人群患病率高低的影响。

当患病率不变时：

灵敏度升高——阳性预测值下降；当灵敏度、特异度不变时：

患病率升高——阳性预测值升高

诊断界值水平对指标的影响

界值↑—灵敏度↓、特异度↑、漏诊率↑、误诊率↓

界值↓—灵敏度↑、特异度↓、漏诊率↓、误诊率↑

串联（serialtest）全部为+→+，一项为-→-。

↑特，↓灵。

并联（paralleltest）一项为+→+，全部-→-。

↑灵，↓特。

筛检（screening）应用快速的检验、检查或其他措施，从表面健康的人群中找出那些未被识别病人或有某种缺陷的人，并进一步确诊和及时治疗。

筛检的目的

1、早期发现疾病，早治疗以达到二级预防的目的；2、发现高危人群，以便采取措施，预防发病；3、达到疾病监测的目的。

筛检的原则和条件：

1、应针对危害严重的疾病或缺陷；2、对所筛检的疾病应有进一步确诊的方法和有效的治疗手段；3、该病的自然史明确：

指筛检发现疾病人的时间距离出现明显临床表现的时间较长，有足够的领先时间；4、有适宜的筛检试验方法：

该方法简便、快速、灵敏度与特异度较高，无严重创伤或疼痛、价廉等。

不适宜筛检的条件：

1、造成巨大卫生资源的浪费；2、给病人或高危人群带来很大的精神压力；3、对社会造成一定压力；

第八章

病因causeofdisease那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。

流行病学病因研究的基本步骤

1、描述分布，描述 e.p。

2、形成假设，比较组间分布的差异，结合逻辑推理。

3、检验假设，分析e.p（病例对照，队列研究）→实验e.p（干预试验）

4、病因推断：

判断关联性质，并应用因果判断标准进行因果推论。

假关联：

即虚假的联系，它是由研究过程中的各种偏倚（包括选择、信息和混杂偏倚）所引起的。

间接关联：

E与D同C都有关联，从而E与D之间也存在关联，这是一种间接关联，为避免与间接因果关联相混淆。

病因的判定标准

1、关联的时间顺序2、关联的强度3、剂量-反应关系4、分布的一致性5、关联的可重复性（联系的一致性）6、关联的合理性7、终止效应（实验证据）8、关联的特异性

一级预防（Primaryprevention）即病因预防，指在疾病尚未发生时针对病因采取措施，防止疾病的发生，是最积极、最根本的措施。

主要措施：

包括健康促进和健康保护。

二级预防（Secondaryprevention）潜伏期；阻止或延缓疾病的发生；“三早”或“五早”。

是防止或减缓疾病发张采取的措施。

主要措施：

筛检、定期健康检查、设立专科门诊。

三级预防（tertiaryprevention）临床预防；疾病的临床期（发病期）；减少疾病危害、促进康复、减少伤残和并发症，防止复发和转移。

措施：

对症治疗：

改善症状减轻伤痛、提高生存质量;康复治疗：

促进功能、心理、社会康复.。

预防接种（vaccination）：

用具有抗原性的预防制剂或具有抗体活性的免疫球蛋白给人接种，使之产生自动或被动的特异免疫，以提高人群免疫水平，预防传染病的发生与流行。

计划免疫（planningimmunity）：

根据疫情监测和人群免疫状况分析，按照规定的免疫程序，有计划地利用生物制品进行人工预防接种，以提高人群免疫水平，达到控制及最后消灭疾病的目的。

冷链（coldchain）：

指疫苗从生产到使用单位的运输、储存直到使用的每个环节，都

要在适当的冷藏条件下（0~4°C）进行，以保持疫苗的合理效价，保证免疫效果。

消毒（desinfection）：

指应用化学、物理或生物的方法杀灭或消除环境中致病性微生物。

分类：

预防性消毒，疫源地消毒（①随时消毒，②终末消毒）

疾病的监测（surveillanceofdisease）指长期、连续、系统地收集疾病动态分布及其影响因素的资料，经过整理、分析将信息及时上报和反馈，以便及时采取干预措施并评价其效果。

第九章

传染病流行病学（Infectiousdiseaseepidemiology）是研究传染病在人群中发生、发展及分布规律和影响分布的因素，并制定预防、控制和消灭传染病的对策与措施的科学。

流行过程（epidemicprocess）指传染病在人群中发生、蔓延的过程，即病原体从已感染者排出，经过一定的传播途径，又侵入易感者而形成新的感染，并不断发生、发展的过程。

潜伏期：

指病原体从侵入机体至临床症状出现的这段时间。

其流行病学意义：

①可判断患者受感染时间，以追踪传染源，确定传播途径；②确定接触者的留验、检疫或医学观察期限；③可确定接触者免疫接种时间；④根据潜伏期评价预防措施效果；⑤潜伏期长短可影响疾病的流行特征。

传染期流行病学意义为：

①决定传染病病人隔离期限的重要依据。

②影响疾病的流行特征

传播途径是指病原体从传染源排出，侵入下一位宿主之前，在外环境中停留和转移所经历的全过程。

疫源地（epidemicfocus）传染源及其排出的病原体向周围传播所能波及的范围称为疫源地。

决定疫源地范围的因素：

（1）传染源活动范围；

（2）传播途径的特点；（3）周围人群的免疫状况。

消灭疫源地必须具备的条件：

（1）传染源被移走（住院或死亡）或消除了排出病原体的状态；

（2）通过各种措施消灭了传染源排于外环境的病原体；（3）所有易感接触者经该病最长潜伏期观察，无新病例、新感染发生。

各种传播途径及其所传播传染病的流行特征