成果奖申报书.docx

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成果奖申报书

2013年山东中医药科学技术奖申报书

（科技成果类）

一、项目基本情况

成果类型：

编号：

项目名称

中文

英文

主要完成单位

主要完成人

申报部门

申报日期

学科分类代码

密级

主题词

任务来源

计划名称

和编号

项目起止时间

起始：

完成：

鉴定日期：

二、项目简介

项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况

（限800个汉字）

三、项目详细内容

1．立项背景（相关科学技术状况及存在的问题）

（限800个汉字）

2．详细科学技术内容（总体思路、技术方案、实施效果）

（纸面不敷可另增页）

3．该项目与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较（包括存在问题及改进措施）

（限600个汉字）

4．创新点

（限400个汉字）

5．保密要点

（限50个汉字）

6．应用、推广及论文引用情况（在国内外相关领域的作用影响及预期前景）

（限1000个汉字）

7．经济、社会效益情况表单位：

万元（人民币）

栏目

年份

经济效益总额

新增利润

新增利税

创收外汇

节支总额

年

年

年

累计

本表所列效益额的计算依据：

8．社会效益：

四、本项目曾获科技奖励情况

获奖时间

奖励名称

奖励等级

奖励部门

本表所填科技奖励是指：

1．市地政府和省直有关部门常设的科技奖励

2．常设的民间科技奖励，但不包括商业性的奖励

五、申请、获得专利情况表

国别

申请号

专利号

项目名称

六、主要完成单位情况表

第1完成单位

单位名称（盖章）

地址

单位性质

邮编

联系人

电子信箱

电话

传真

第2完成单位

单位名称（盖章）

地址

单位性质

邮编

联系人

电子信箱

电话

传真

第3完成单位

单位名称（盖章）

地址

单位性质

邮编

联系人

电子信箱

电话

传真

第4完成单位

单位名称（盖章）

地址

单位性质

邮编

联系人

电子信箱

电话

传真

七、主要完成人情况表

第1完成人

姓名：

性别：

民族：

籍贯

省（自治区）市县

出生日期：

何国华侨

政治面貌

联系电话

工作单位

邮编

通讯地址

电子信箱

毕业学校

文化程度

学位

职务职称

专业专长

毕业时间

外国语种

熟练程度

曾获奖励及荣誉称号情况：

参加本项目的起止时间

年月至年月

创造性贡献：

本人签名：

年月日

第2完成人

姓名：

性别：

民族：

籍贯

省（自治区）市县

出生日期：

何国华侨

政治面貌

联系电话

工作单位

邮编

通讯地址

电子信箱

毕业学校

文化程度

学位

职务职称

专业专长

毕业时间

外国语种

熟练程度

曾获奖励及荣誉称号情况：

参加本项目的起止时间

年月至年月

创造性贡献：

本人签名：

年月日

第3完成人

姓名：

性别：

民族：

籍贯

省（自治区）市县

出生日期：

何国华侨

政治面貌

联系电话

工作单位

邮编

通讯地址

电子信箱

毕业学校

文化程度

学位

职务职称

专业专长

毕业时间

外国语种

熟练程度

曾获奖励及荣誉称号情况：

参加本项目的起止时间

年月至年月

创造性贡献：

本人签名：

年月日

第4完成人

姓名：

性别：

民族：

籍贯

省（自治区）市县

出生日期：

何国华侨

政治面貌

联系电话

工作单位

邮编

通讯地址

电子信箱

毕业学校

文化程度

学位

职务职称

专业专长

毕业时间

外国语种

熟练程度

曾获奖励及荣誉称号情况：

参加本项目的起止时间

年月至年月

创造性贡献：

本人签名：

年月日

第5完成人

姓名：

性别：

民族：

籍贯

省（自治区）市县

出生日期：

何国华侨

政治面貌

联系电话

工作单位

邮编

通讯地址

电子信箱

毕业学校

文化程度

学位

职务职称

专业专长

毕业时间

外国语种

熟练程度

曾获奖励及荣誉称号情况：

参加本项目的起止时间

年月至年月

创造性贡献：

本人签名：

年月日

第6完成人

姓名：

性别：

民族：

籍贯

省（自治区）市县

出生日期：

何国华侨

政治面貌

联系电话

工作单位

邮编

通讯地址

电子信箱

毕业学校

文化程度

学位

职务职称

专业专长

毕业时间

外国语种

熟练程度

曾获奖励及荣誉称号情况：

参加本项目的起止时间

年月至年月

创造性贡献：

本人签名：

年月日

第7完成人

姓名：

性别：

民族：

籍贯

山东省（自治区）市县

出生日期：

何国华侨

政治面貌

中共党员

联系电话

工作单位

邮编

通讯地址

电子信箱

毕业学校

文化程度

学位

职务职称

专业专长

毕业时间

外国语种

熟练程度

曾获奖励及荣誉称号情况：

参加本项目的起止时间

年月至年月

创造性贡献：

本人签名：

年月日

八、申报、推荐、评审意见

申报单位意见：

负责人：

申报单位（盖章）

年月日

推荐部门初审意见：

推荐部门（盖章）

年月日

专业评审委员会意见：

山东中医药科学技术奖评审委员会（盖章）

年月日

奖励委员会意见：

山东中医药科学技术奖励委员会（盖章）

年月日

九、附件目录

1、科技成果鉴定证书或验收证书

2、成果技术报告

3、应用证明

4、查新咨询报告

5、国家发明专利证书及发明权利要求书（复印件）

6、主要论著原件或复印件

7、被他人引用情况检索复印件

8、其它证明

应用证明

项目名称

应用单位

通讯地址

应用成果起止时间

经济效益（万元）

年度

新增产值（产量）

新增利税（纯收入）

年节支总额

应用情况及社会效益：

应用单位（盖章）

年月日

纸面不敷可另加页