度西安市十佳创新人物申报书.docx
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度西安市十佳创新人物申报书
2017年度西安市十佳创新人物申报书
申报人姓名
从事研究的领域
所在单位名称（盖章）
推荐单位名称（盖章）
单位地址邮编
联系人手机
申报日期年月日
西安市科学技术局制
2017年度西安市十佳创新人物申报书
（个人部分）
一、基本情况
姓名
性别
（贴照片处）
2寸免冠照片
民族
党派
出生年月
出生地
学历
学位
从事专业
技术职称
现任职务
任职时间
通讯地址
联系电话
（手机）
主要事迹简介
二、个人简历
（受教育情况和工作简历）
三、主要业绩
1.企业家填：
从企业家创业创新能力，推动企业科技创新的举措及其效果，对企业战略、产品结构、组织架构、营销模式等方面带来创造性改变等方面来阐述。
2.国家和省市科技奖励获得者填：
获奖成果的实际应用情况，取得的经济和社会效益，未来发展趋势等。
3.企业研发人员填：
自己主持研发情况，自主知识产权情况，获得风投情况等
（以上三个方面选择一个填写即可，如同时符合两项以上要求，可将内容整合成一部分填写）
（限500字以内）
近五年个人获得荣誉情况
序号
获奖时间
获奖名称
授奖部门
1
2
3
4
5
6
个人拥有自主知识产权情况
序号
授予时间
授予类型
授予名称
授予部门
1
2
3
4
5
6
2017年度西安市十大创新人物申报书
（企业部分）
一、基本情况
企业名称（公章）
企业性质
注册地址
所属行业
办公（生产）地址
通讯地址
邮政编码
E-mail
传真
法人代码
网址
成立时间
注册经营期
营业执照号
注册资本
是否高新技术企业
法定代表人姓名
职务
联系电话
联系人姓名
部门
手机号
经营范围
主营：
兼营：
经营场地
占地面积：
平方米
建筑面积：
平方米
自有：
平方米
自有：
平方米
租用：
平方米
租用：
平方米
注：
企业性质填写企业注册类型（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他内资企业、外商及港、澳、台商投资企业）
职工总数
人
按文化程度分
按技术职称分
博士
硕士
本科
大专
其它
高级
中级
初级
其它
大专以上科技人员总数
大专以上科技人员占职工总数的%
专职从事科
技开发人员
人，
占职工总数
%
其中
博士
硕士
大学
大专
其它
研发机构及研发队伍建设情况
近三年是否有质量、环保、安全等处罚记录
□有（何时由何机关作出何种处罚决定）
□无
二、近三年经营情况
单位：
万元
年
总产值
销售
收入
出口
创汇
利税
自主创新产品销售收入
占销售收入百分比
科技开发投入经费
占销售收入百分比
缴税总额及增长率
净利润及增长率
总资产
固定
资产
资产负债率
年
总产值
销售
收入
出口
创汇
利税
自主创新产品销售收入
占销售收入百分比
科技开发投入经费
占销售收入百分比
缴税总额及增长率
净利润及增长率
总资产
固定
资产
资产负债率
年
总产值
销售
收入
出口
创汇
利税
自主创新产品销售收入
占销售收入百分比
科技开发投入经费
占销售收入百分比
缴税总额及增长率
净利润及增长率
总资产
固定
资产
资产负债率
三
年
累
计
总产值
销售
收入
出口
创汇
利税
自主创新产品销售收入
占销售收入百分比
科技开发投入经费
占销售收入百分比
缴税总额及增长率
净利润及增长率
近三年
总资产值增长率
总销售增长率
注：
总资产值增长率＝1/2（第二年总资产额÷第一年总资产额＋第三年总资产额÷第二年总资产额）－1；
总销售增长率＝1/2（第二年销售额÷第一年销售额＋第三年销售额÷第二年销售额）－1。
四、企业近三年自主创新情况
（1）知识产权状况
专
利
情
况
年度
专利申请量（件）
专利授权量（件）
总数
发明
专利
实用
新型
外观
设计
总数
发明
专利
实用
新型
外观
设计
累计
版权
集成电路设计专有权
植物新品种
序号
名称
年度
1
2
3
4
5
注：
此栏可另加附页。
商
标
权
序号
名称
年度
1
2
3
4
5
注：
此栏可另加附页。
（2）开发新产品（成果）情况
序号
新产品（成果）名称
开发方式
投产时间
经济效益（万元）
备注
销售收入
税金
利润
出口创汇
1
2
3
4
5
合计
—
—
注：
1、此栏可另加附页；
2、农业类企业请在备注中注明品种审定部门及时间；
3、开发方式请注明a、自行开发b、合作开发c、技术转让d、其他。
（3）企业获市级以上科技奖励获奖情况
序号
获奖名称
获奖时间
授奖部门
1
2
3
4
5
注：
此栏可另加附页。
（4）市级以上部门支持情况
序号
项目名称
支持经费
执行时间
批准部门
1
2
3
4
5
注：
此栏可另加附页。
五、责任声明
审核意见：
（限300字）
声明：
本单位保证所推荐材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。
如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
单位（盖章）
年月日
六、推荐单位意见
推荐意见：
（限300字）
声明：
本单位保证所推荐材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。
如产生争议，保证积极配合调查处理工作。
推荐单位（盖章）
年月日
填表说明：
1.表格填报信息要实事求是、内容翔实、文字精炼。
2.表中栏目没有的内容的一律填“无”。
3.推荐单位应认真审阅申报材料，审查申报人资格。
确认申报材料属实后，写明推荐理由，并在申报书的首页和推荐意见处加盖单位公章。
4.申报人来自企业的，需要填写“企业部分”，不是来自企业的，不需要填写此部分。
附件材料：
申报2017年度西安市十佳创新人物需提交的材料如下：
（一）2017年度西安市十佳创新人物申报书；
（二）所获得科技成果、知识产权等相关证书的复印件；
（三）申报人属于企业的，应提交企业近三年财务报表及纳税证明；
（四）企业、个人荣誉证书复印件。
（五）其他佐证材料。
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