某医院科室医疗管理记录手册.docx

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某医院科室医疗管理记录手册

***中医院

科室医疗管理记录册

科室

年度

1.核心医疗工作制度一览

2.科室工作人员基本情况一览

3.科室组织结构图

4.科室平面示意图

5.科室主要设备一览

6.科室医疗质量控制方案制定要求

7.科室医疗质量控制方案

8.科室医疗业务发展规划

9.科室年度医疗工作计划

10.科室季度医疗工作计划和月安排

11.各类会议/文件/通知科室传达学习记录

12.科室质控小组活动记录（月）

13.科室质量与安全教育记录（月）

14.科室业务学习记录（月）

15.科室医疗质量自查记录（月）

16.科室主要质量、效率、安全指标完成情况统计（月）

17.科室三基培训考核记录（月）

18.科室病例讨论记录（月）（汇总记录）

19.科室医疗教学查房病例统计表（月）

20.科室开展等级医院技术项目记录

21.科室不良事件和医疗安全隐患登记、分析记录

22.科室内部奖惩评定记录

23.上半年工作小结

24.下半年工作小结

25.年度工作总结

26.科室大事记

27.自定义

核心医疗工作制度一览

1、首诊负责制

2、三级医师查房制度

3、病例讨论制度（疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度）

4、会诊制度

5、危重患者抢救制度

6、手术管理制度（江苏省手术分级管理规范<暂行>、围手术期管理制度）

7、分级护理制度

8、查对制度

9、病历书写规范与病案管理制度（关于加强病案管理的若干规定、关于加强病案管理的补充规定、江苏省住院病历质量缺陷检查标准[2009]）

10、值班、交接班制度

11、技术准入制度（医疗技术管理制度）

12、临床用血审核制度

13、医疗事故防范与处置预案

14、医疗质量与医疗安全奖惩考核办法

15、严重创伤病例诊治管理规定

16、医疗不良事件报告制度

17、抗感染药物使用管理办法

【备注】以上制度详细内容参见院内网医务信息发布站点

科室构成人员基本情况一览表

姓名

性别

出生年月

参加工作时间

学历

职称

职务

备注

【说明】本表用于登记定科人员，包括医生和护士；对口支援、进修、短期学习等情况在备注栏填写；轮转人员请在备注栏说明轮转于本科室的时间。

科室组织结构图

其他人员：

科室平面示意图

【说明】此图为示意图，须标注出房间床号或房间功能

科室主要设备一览表

序号

设备名称

型号

设备编号

设备状态

备注

【说明】备注栏须注明设备存放地点，如：

病区、门诊或设备调度中心等。

科室医疗质量控制方案制订要求

一、目的

切实增强质量意识，严格进行质量控制，实施医疗质量的持续改进

二、质量控制的实施主体

科室质量控制小组（科主任、护士长、科室质控员）

三、质量控制的对象

本科室全体医务人员

四、质量控制参照标准

医疗卫生管理法律、法规、部门规章及诊疗护理操作规范、三级医院评审细则、病历书写规范、医院综合目标管理及科室质量目标等。

五、质量控制的方法

通过加强对基础质量、环节质量管理控制，最终提高终末质量；同时结合终末质量监测结果的分析总结，反馈重点控制有关基础质量和环节质量，保证质量持续改进。

六、质量控制的实施细则

1、研究医院科室发展要求，制定和完善科室发展计划，依据江苏省三级医院评审细则，省（市）级重点专科、重点学科建设要求，科室建设管理规范，结合医院综合目标管理的质量目标和医院要求制定科室质量分解目标，完善科室发展计划（包括建设省（市）级重点专科、重点学科及科研、培养、教学计划等），制定质量控制计划。

2、全员质量与安全教育，包括制度教育、规范教育、业务专题教育等，做到主题明确，提高培训质量。

认真抓好三基训练，及时传达各类会议精神。

3、对计划实施情况进行检查、监测

⑴人才梯队队伍建设；

⑵定期进行全面的医事法律、医疗安全及医院科室质量目标、质量指标的收集监测与分析改进等；

⑶各种医用仪器、设备、药品、材料等的使用；

⑷各项卫生管理法律、法规、部门规章（特别是核心医疗工作制度）及诊疗护理操作规范等的执行；

⑸各项医疗文书、记录的书写质量；

⑹服务质量。

4、及时报告医疗不良事件，查找自身存在的安全隐患并及时上报，并定期进行原因分析和总结，提出整改意见。

5、将整改意见付诸实施，并随访监测整改措施实施情况。

6、进行整改措施效果评价，为下一年度制定科室发展计划提供参考。

7、完善记录。

质量控制小组，按照既定计划进行运作，各项计划、活动、措施及效果评价必须进行书面留存，形成完整的记录。

科室医疗质量控制方案

质控方案制定人：

制定时间：

审核、科主任：

科室医疗业务发展规划（年至年）

规划编制人：

制定时间：

审核、科主任：

【规划制定要求】应明确业务规划项目，完成时间、进度，所需设备设施、场所等条件要求，人员配备、培养、梯队建设，流程设计与制度安排等具体内容。

科室年度医疗工作计划

计划制定人：

制定时间：

审核、科主任：

科室季度医疗工作计划和月安排

内容

执行情况

月

科室各类会议/文件/通知传达学习记录

会议类别/文件、通知标题：

会议时间/文件、通知颁布时间：

传达学习时间：

主持人：

参加人员：

主题：

会议/文件/通知主要内容：

工作部署：

主持人：

记录人：

工作监测：

监测人：

监测时间：

【说明】工作监测记录应在工作部署确定的监测时限之后完成，主要记录相关工作的完成情况及分析。

科室质控小组活动记录（月）

活动时间：

年月日活动层次：

□科室□院级□市级□省级

主持人：

参会人员（签名）：

活动主题：

活动记录：

工作部署：

记录人：

工作监测：

监测人：

监测时间：

【QC活动记录要求】1.QC活动指含质量控制方案的制定与实施、对质量控制方案实施情况的监测、分析、整改措施等；2.讨论应由QC小组组长主持，不少于每月一次；3.参会人员应亲笔签名，主持人应审签活动记录。

科室质量与安全教育记录（月）

时间：

年月日

主持人：

参会人员（签名）：

主题：

会议内容：

工作部署：

主持人：

记录人：

工作监测：

监测人：

监测时间：

【说明】质量与安全主题教育至少每月一次，要求全员参加，参加人应亲笔签名。

工作监测记录应在工作部署确定的监测时限之后完成，主要记录相关工作的完成情况及分析。

科室业务学习记录（月第次）

业务学习时间：

年月日地点：

参加人签名：

主讲人：

记录人：

学习内容摘要：

【业务学习记录要求】1.科室应每月至少组织业务学习四次；2.参加学习人员应亲笔签名；3.原始学习资料（讲义等）应保存五年备查。

科室业务学习记录（月第次）

业务学习时间：

年月日地点：

参加人签名：

主讲人：

记录人：

学习内容摘要：

【业务学习记录要求】1.科室应每月至少组织业务学习四次；2.参加学习人员应亲笔签名；3.原始学习资料（讲义等）应保存五年备查。

科室业务学习记录（月第次）

业务学习时间：

年月日地点：

参加人签名：

主讲人：

记录人：

学习内容摘要：

【业务学习记录要求】1.科室应每月至少组织业务学习四次；2.参加学习人员应亲笔签名；3.原始学习资料（讲义等）应保存五年备查。

科室业务学习记录（月第次）

业务学习时间：

年月日地点：

参加人签名：

主讲人：

记录人：

学习内容摘要：

【业务学习记录要求】1.科室应每月至少组织业务学习四次；2.参加学习人员应亲笔签名；3.原始学习资料（讲义等）应保存五年备查。

科室质量自查记录（月）

自查时间：

年月日自查方式：

□定期□临时□其他

检查组长：

参与检查人员：

质量自查主题：

检查参考标准或文件名称：

自查结果：

问题分析：

上期自查存在问题的改进：

□已整改到位□已部分整改□依旧存在

改进说明：

综合改进措施：

改进方案落实人：

记录人：

【质量自查记录要求】1.科室应对医疗文书（运行及归档病历、检查化验申请（报告）单、处方等）书写情况、医务人员执业行为、质量目标完成情况、工作制度执行情况等进行检查；2.医疗质量自查不少于每月一次，应由科内指定人员负责记录，原始检查记录科室应保存五年以上备查；3.每次检查后应对整改措施进行效果评估。

科室（临床）主要质量、效率、安全指标统计（月）

指标名称

参考值

实际情况

未达标原因

入出院诊断符合率

≥95％

手术前后诊断

符合率

≥95％

临床主要诊断与病理诊断符合率

≥60％

病房危重病人

抢救成功率

≥85％

无菌手术切口

甲级愈合率

≥97％

无菌手术切口

感染率

≤1.5％

院内感染发生率

≤10％

成分输血使用率

100％

输血适应症合格率

≥90％

急救物品完好率

100％

合格病历率（甲级）

≥90％

处方合格率

≥95％

急诊留观时间

≤48小时

院内急会诊

到位时间

≤10分钟

普通门诊

高级职称医师占比

≥60％

择期手术病人

术前平均住院日

≤3天

平均住院日

≤15天

病床周转次数

≥19次/年

特殊检查、特殊治疗

履行患者告知率

100％

麻醉死亡率

≤0.02％

法定传染病报告率

100％

重大医疗过失和医疗事故报告率

100％

药占比

≤45％

科室（医技）主要质量、效率、安全指标统计（月）

指标名称

参考值

实际情况

未达标原因

CT检查阳性率

≥70％

MRI检查阳性率

≥70％

大型X光机检查阳性率

≥70％

影像诊断符合率

≥90％

心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间

≤30分钟

超声自检查开始到出具结果时间

≤30分钟

大型设备检查项目自开具申请单到出具结果时间

≤48小时

临床化学室间质评

VIS≤120

血液学室间质评

DI≤2

免疫室间质评

细菌室间质评（正确率）

≥80％

血尿便常规检验自检查开始到出具结果时间

≤30分钟

生化、免疫、凝血等自检查始到出具结果时间

≤6小时

细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间

≤4天

术中冰冻病理自送检到出具结果时间

≤30分钟

各类检验、检查报告书写合格率

100％

处方调配合格率

≥95％

不合格处方漏检率

≤5％

配方复核率

100％

特殊检查、特殊治疗

履行患者告知率

100％

法定传染病报告率

100％

重大医疗过失和医疗事故报告率

100％

科室三基培训考核记录（月）

1.科室三基培训记录

培训时间：

年月日培训内容：

□三基理论□三基操作

主讲人：

培训人员（签名）：

培训主题：

培训内容纪要：

培训效果：

□良好□一般□较差记录人：

2.科室三基理论考核记录主考官：

（签名）

姓名

性别

职称

考核内容

考核成绩

备注

3.科室三基实践技能考核记录主考官：

（签名）

姓名

性别

职称

考核内容

考核成绩

备注

【三基三严工作要求】1.科室三基培训讲座每月一次；理论知识考核或实践技能考核每季度至少一次，全年不少于四次，考核内容包括专业知识、法律法规、制度职责等；2.对不同职级的医务人员应采取不同的内容和考核方式；3.考核原始记录科室应保存五年以上备查。

科室病例讨论记录（月）

讨论时间：

年月日地点：

讨论性质：

□术前□疑难危重□死亡□医疗争议□典型病例（含出院病例）

病例讨论范围：

□院级□科室□病区

患者姓名：

主要诊断：

住院号：

主持人：

记录人：

参加人签名：

讨论内容摘要：

讨论时间：

年月日地点：

讨论性质：

□术前□疑难危重□死亡□医疗争议□典型病例（含出院病例）

病例讨论范围：

□院级□科室□病区

患者姓名：

主要诊断：

住院号：

主持人：

记录人：

参加人签名：

讨论内容摘要：

【备注】本页记录各类病例讨论的摘要情况，各人发言的详细情况应在所涉及的病历中反映。

三级甲等医院各科室应定期（每月１～２次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

科室月病例讨论汇总记录

时间

患者姓名

住院号

诊断

讨论性质

备注

科室医疗教学查房病例统计表

查房日期：

年月日查房医师：

患者姓名：

住院号：

主要诊断：

查房日期：

年月日查房医师：

患者姓名：

住院号：

主要诊断：

查房日期：

年月日查房医师：

患者姓名：

住院号：

主要诊断：

查房日期：

年月日查房医师：

患者姓名：

住院号：

主要诊断：

【教学查房要求】1.教学查房应由科教秘书安排，每月不少于4次；2.查房医师应为高年资主治以上职称医师；3.查房医师应从疾病的流行病学、病理生理、临床表现、诊断要点、鉴别诊断、治疗及预后等方面对患者病情进行全方位细致分析；4.教学查房内容应另立专页详细记录于住院病历中，在日期行居中注明“教学查房记录”。

科室月份等级医院技术项目开展记录

序号

一般科室技术标准/项目/病例

住院号登记

序号号

重点科室技术标准/项目/病例

住院号登记

【备注】登记时间为患者出院后次月，技术项目参照三级医院技术项目表，重点科室填写内容须涵盖一般科室及重点科室要求，一般科室若开展重点科室技术项目的也必须填写。

每个项目要求每月填报两例，病历质量须经科室质控达标。

科室医疗不良事件和安全隐患登记、分析记录

登记、排查时间：

年月日不良事件发生时间：

年月日

发现方式：

□自查□上级部门检查□投诉

后果：

□无□未确定□延长住院时间或增加医疗费用□损伤□残疾□死亡

主要责任人或负责人：

涉及的其他科室或部门：

事件过程或医疗安全隐患描述：

问题分析：

整改措施：

记录人：

整改效果监测：

监测人：

监测时间：

科室内部奖惩评定记录

时间

姓名

奖惩事由

奖惩结论

科室年度上半年工作总结

总结人：

总结时间：

审核、科主任：

科室年度下半年工作总结

总结人：

总结时间：

审核、科主任：

科室年度工作总结

总结人：

总结时间：

审核、科主任：

科室大事记

日期

内容

（自定义）

附：

卫生部《医院工作制度》（82－15）急诊范围

　　凡病员由于疾病发作，突然外伤受害及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，医院均须进行急诊抢救。

例如：

　　１．急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。

　　２．突然之急性腹痛。

　　３．突发高热。

　　４．突然出血、吐血、有内出血象征、流产、小儿腹泄、严重脱水、休克者。

　　５．有抽风症状或昏迷不醒者。

　　６．耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。

　　７．眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。

　　８．颜面青紫、呼吸困难者。

　　９．中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。

　　１０．急性尿闭者。

　　１１．发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者。

　　１２．烈性传染病可疑者。

　　１３．急性过敏性疾病。

　　１４．其它经医师认为合于急诊抢救条件者。

　　上列规定，不可机械执行耽误病员，如情况模糊难定，应由医师根据病员全面情况斟酌决定。

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