手术病例督导检查记录.docx

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手术病例督导检查记录

手术病例督导检查记录

检查日期

检查人

主要检查内容

《手术分级管理》、《手术医师资格分级授权管理制度》、《术前病例讨论记录》、《术前患者确认制度》、《围手术期管理制度》、《手术安全核查制度》等有关制度执行情况

医疗质量管理存在问题

1.I级手术14例，占45%；II级手术9例，占29%；III级手术8例，占26%月份手术病例中，所有级别手术术者均符合手术级别或者高于手术级别，达标率100%，未发现术者级别不符合、低于手术级别；发现1例病历：

病案首页住院医师为主刀医生做二级手术，手术为III级手术。

2.切口分类：

I类切口27例，占87%；II类切口3例，占10%；III类切口1例，占3%；其中甲类愈合30例，占97%，丙类愈合1例，占3%；

3.I类切口预防性使用抗菌药物率：

（11/27）40%；II类切口抗菌药物使用率：

（2/3）67%；III类切口抗菌药物使用率：

（1/1）100%，未达标。

4.手术安全核查制度正确执行率：

（31/31）100%，科室、手术室认真执术前患者确认制度，麻醉前、术前与麻醉师、护士三方核对，完善术前签字。

5.围手术期管理制度执行率：

（31/31）100%；患者及患者家属术前签字较完善，主要问题术前部分手术医生未及时签字，安全核对表术前未签字。

术前签字手术病例中均无《授权委托书》，存在一定法律风险。

6.手术部位标识率：

（20/31）65%，标识正确率：

（15/20）手术部位正确标识率：

75%。

其中很多为随便在手术方位上标识一下，简单马虎，并未就手术、患者体质、病情等情况进行综合考虑、分析，手术碘伏消毒时易将标记清除。

7.术前病例讨论制度执行率为（14/17）82.3%，部分术前讨论为术后补写。

8.所有手术中，平均术前1.45天，术后平均8.45天，有些手术属非急诊手术而做急诊手术，这样容易因为术前准备不及时、不充分，存在安全隐患；再有就是术后时间较长，有些病人术后长期住院、占床，不仅降低了病床使用率，而且浪费医保资金，导致辅助用药时间较长。

改进措施

1.《手术分级管理》、《手术医师资格分级授权管理制度》执行率必须>90%，这样才能保证手术风险减小到最低。

否则一旦出现任何事情，都会是原则性问题，后果会很严重。

分级是为了更好的管理，为了规范诊疗工作，也是为了更好的培训年轻医生技术力量。

2.I类切口抗菌药物使用率40%，还包括I类切口抗菌药物使用时限过长、使用药物分线过高、治疗性使用抗菌药物使用时间长、分线高及抗菌药物使用不规范等情况。

3.根据《医疗机构管理条例》医疗机构第三十三条规定：

“施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”。

其他情况一律必须患者本人签字，不会写字或因特殊情况签不了字的，可以代写名字后按手印确认。

非上述情况未签字的，容易产生医疗纠纷，患者任何时候都可以否定医生手术的合理性，所有此项指标为硬性固定，必须达标，否则后果主管医生自负！

其中一例为患者年龄较大，不会写字，家属已代签字，但未签授权委托书、未按手印确认！

以后应注意避免，要定期对新进引进人员进行培训指导。

效果评价

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年月日

科主任签字

年月日

手术病例督导检查记录

检查日期

检查人

主要检查内容

《手术分级管理》、《手术医师资格分级授权管理制度》、《术前病例讨论记录》、《术前患者确认制度》、《围手术期管理制度》、《手术安全核查制度》等有关制度执行情况

医疗质量管理存在问题

1.手术分级管理制度、术者分级授权制度：

I级手术15例，占45.4%；II级手术12例，占36.4%；III级手术6例，占18.2%。

8月份手术病例中，所有级别手术中，术者级别均符合或者高于手术级别，达标率100%，未发现术者级别不符合、低于手术级别。

术者资格分级授权参阅《康桥医院手术医师资格分级授权的通知》。

但病历检查中发现两个问题：

1）.II级及以上手术缺“术前术者查房记录”及“手术记录术者签字”的病例6例；根据二甲复审要求，术前需有一次术者查房记录，手术记录必须术者书写、签字；2）.外请专家会诊手术5例，首页、手术记录中并未体现术者为“外请专家”，病例中找不到任何会诊手术的信息。

2.术前病例讨论制度：

I级手术15例，书写术前病例讨论0例；II级手术12例，书写术前病例讨论9例，3例未书写病例为骨折病人行急诊手术；III级手术6例，书写5例，另1例为急腹症行急诊手术。

另有部分术前病例讨论为术后补写，根据相关规定，II级以上手术必须书写，应在手术医嘱下达前完成。

3例骨折手术，非开放性骨折或并发重要动脉、神经损伤，且术前时间比较充裕，建议书写术前病例讨论。

3.手术同意书术前患者本人签字（印章）率100%，患者意识清醒的病例出现患者本人未签字（印章）的则为丙级病例，且存在安全隐患；根据上两个月的质控查找到问题并改正后，本月未发现此类情况出现。

4.手术前患者确认制度：

包括手术室护士与病房护士及患者核对、手术室巡回护士与转运护士及患者核对、麻醉及手术开始实施前实施叫停程序后核对信息；目前本制度执行的比较到位，执行率100%，偶尔发现未核对手术部位标记的情况。

手术安全核查制度：

包括麻醉师事前（麻醉师发起）、手术开始前（手术医师发起）、患者离开手术室前（麻醉师发起）；根据目前监测情况发现，前两项落实情况较好，基本能达到100%；仅有少部分病例医生三方核查签字为返回病房后补签的。

手术风险评估制度：

目前手术风险评估制度主要的问题在于评估工作的协同性、规律性，真正做到术前经管医师和麻醉师共同进行手术风险评估的还是比较少。

建议外科和麻醉科和相互协调，特别是并发症多的、病情重的、手术级别高的病例应沟通、协调、评估。

5.手术部位标识率、正确率：

8月份手术33例，已标记27例、未标记2例、不便于标记的4例。

标识率：

93.1%，正确率：

81.5%。

鉴于目前医生的手术部位表示制度意识增强，和转运护士监管意识加强，促使标识率进一步提高。

正确率不高的原因在于标识形式未统一，希望大家参阅我院《手术部位表示制度》后，进行统一、规范标识。

6.抗生素：

8月份手术33例，其中I类切口27例、II类切口3例、III类切口3例。

I类切口中，预防性使用抗生素16例（其中1例为存在并发病情的预防性用药），未使用抗生素11例，治疗性使用抗生素1例（切口感染）。

I类切口围手术期预防性抗生素使用率55.6%,使用平均时限3.4d（81.6h），其中≤72h的9例，>72h的6例。

I类切口感染率0%。

7.其他：

围术期管理中存在的问题包括①.术前：

检查不完善、手术医嘱不规范、术前手术风险交代不详细、术前无术者查房、皮肤条件准备不规范；②.术日：

手术部位不统一、术前注意事项交代不充分、术中核查信息不严谨；③.术后：

术后病程记录及手术记录不及时、医嘱开局不规范等。

改进措施

1.针对手术分级管理制度、手术医师资格分级授权管理制度执行情况，已将相关文件在科内早交班时共同学习，将继续监测两项制度落实情况； 

2.术前病例讨论制度执行情况较上个月有所下降，需要再次学习以提高各医生的医师，再次强调一下：

根据相关规定，II级以上手术必须书写，应在手术医嘱下达前完成。

非急诊手术建议书写。

3.手术同意书术前患者本人签字（印章）执行情况，下个月将进一步进行术前抽检及术后病例质控，患者本人能签字而未签字的病例直接判为丙级病例，且一旦发生纠纷就存在原则错误，希望大家提高警惕。

4. 术前患者确认制度、手术安全核查制度正确执行率、手术风险评估制度执行率执行情况较好，但仍有部分存在核查信息不全、走形式以及核查后未及时签字的情况，以后进一步加强监测。

5.手术部位标识制度要进一步加强落实，医务科已经制订了《手术部位标识制度》，希望大家提高标识率的同时，加强统一标识，以便达成统一共识，让手术室护士、麻醉师能根据标识判断切口情况，以利于手术协调配合。

6.抗生素情况已在“抗生素应用管理”中记录，需进一步控制预防性用药比率、时间。

效果评价

检查员签字

年月日

科主任签字

年月日

手术病例督导检查记录

检查日期

检查人

主要检查内容

《手术分级管理》、《手术医师资格分级授权管理制度》、《术前病例讨论记录》、《术前患者确认制度》、《围手术期管理制度》、《手术安全核查制度》等有关制度执行情况

医疗质量管理存在问题

手术病例41例，质控41例，质控率100%；术前平均1.95d，术后平均7.66d。

手术病例100%质控，有效监测、督导各项手术相关制度的落实情况。

1.手术分级管理制度、术者分级授权制度：

I级手术11例，占26.8%；II级手术20例，占48.8%；III级手术10例，占24.4%。

10月份手术病例中，手术分级管理、术者分级授权制度落实率：

（39/41）95.1%。

2.术前病例讨论制度：

II级手术20例，书写术前病例讨论11例（分级错误4例、漏写1例、急诊手术4例）；III级手术10例，书写10例。

制度执行率：

70%（反馈后及时补写的5份）。

3.手术同意书术前患者本人签字（印章）率:

10月份为100%，根据病历质控检查，未出现患者本人未签字（印章）的情况。

4.手术前患者确认制度：

包括手术室护士与病房护士及患者核对、手术室巡回护士与转运护士及患者核对、麻醉及手术开始实施前实施叫停程序后核对信息；目前本制度执行的比较到位，执行率100%，偶尔发现未核对手术部位标记的情况。

5.手术安全核查制度：

包括麻醉师事前（麻醉师发起）、手术开始前（手术医师发起）、患者离开手术室前（麻醉师发起）；根据目前监测情况发现，前两项落实情况较好，基本能达到100%；仅有少部分病例医生三方核查签字为返回病房后补签的。

6.手术风险评估制度：

目前手术风险评估制度主要的问题在于评估工作的协同性、规律性，真正做到术前经管医师和麻醉师共同进行手术风险评估的还是比较少。

建议外科和麻醉科和相互协调，特别是并发症多的、病情重的、手术级别高的病例应沟通、协调、评估。

7.手术部位标识率、正确率：

10月份手术41例，已标记38例、未标记1例、不便于标记的2例。

标识率92.7%，正确率：

89.7%。

8.抗生素：

10月份手术41例，其中I类切口32例、II类切口6例、III类切口3例。

I类切口中，预防性使用抗生素17例，未使用抗生素15例。

I类切口围手术期预防性抗生素使用率53.1%，使用平均时限2.70d（64.9h），其中48h的7例、72h的9例、120h的1例。

I类切口感染率0%。

预防性抗生素使用中，一二代头孢菌素使用率：

94.1%（2016 014614头孢噻肟4g×2d），II类切口中使用III线药物1例。

9.其他：

10月份手术病例检查中发现不少问题；比较突出和常见的问题包括：

①.首页未体现术者（5例）；②.病例中未体现术者（术前术者查房、手术记录）（9例）；③.手术分级不明（2级划入1级） （4例）；④.缺术前讨论记录（9例）（分级错误4例、漏写1例、急诊手术4例）；⑤.越级手术（分级错误2例）。

改进措施

1.加强《手术分级管理制度》学习，科主任加强监督手术病例“术前术者查房”、“签（写）手术记录”制度的落实情况；

2.向医务科反馈相关制度问题，相互协调。

3.根据相关文献结果，建议有些简单骨折可进行闭合复位固定的手术、关节镜手术等手术，原则上可不预防使用抗菌药物。

控制预防性抗生素使用时限，控制在48h。

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年月日

手术病例督导检查记录

检查日期

检查人

主要检查内容

《手术分级管理》、《手术医师资格分级授权管理制度》、《术前病例讨论记录》、《术前患者确认制度》、《围手术期管理制度》、《手术安全核查制度》等有关制度执行情况

医疗质量管理存在问题

手术病例33例，质控33例，质控率100%；术前平均1.36d，术后平均8.06d。

手术病例100%质控，有效监测、督导各项手术相关制度的落实情况。

现对9月份手术病例进行制度执行情况分析，并对7、8、9月手术各项指标进行横向比较：

1.手术分级管理制度、术者分级授权制度：

I级手术16例，占48.5%；II级手术13例，占39.4%；III级手术4例，占12.1%。

9月份手术病例中，所有级别手术中，术者级别均符合或者高于手术级别，达标率100%，未发现术者级别不符合、低于手术级别。

2.术前病例讨论制度：

I级手术16例，书写术前病例讨论0例；II级手术13例，书写术前病例讨论11例（2016012842黄道忠、2016012941刘志鹏，均在病历质控后补写）；III级手术6例，书写6例。

另有部分术前病例讨论为术后补写。

3.手术同意书术前患者本人签字（印章）率:

9月份为100%，根据上两个月的质控查找到问题并改正后，本月未发现此类情况出现。

患者意识清醒的病历，出现患者本人未签字（印章）的则为丙级病例，且一旦发生纠纷就存在原则错误，希望大家提高警惕。

4.手术前患者确认制度：

包括手术室护士与病房护士及患者核对、手术室巡回护士与转运护士及患者核对、麻醉及手术开始实施前实施叫停程序后核对信息；目前本制度执行的比较到位，执行率100%，偶尔发现未核对手术部位标记的情况。

5.手术安全核查制度：

包括麻醉师事前（麻醉师发起）、手术开始前（手术医师发起）、患者离开手术室前（麻醉师发起）；根据目前监测情况发现，前两项落实情况较好，基本能达到100%；仅有少部分病例医生三方核查签字为返回病房后补签的。

6.手术风险评估制度：

目前手术风险评估制度主要的问题在于评估工作的协同性、规律性，真正做到术前经管医师和麻醉师共同进行手术风险评估的还是比较少。

建议外科和麻醉科和相互协调，特别是并发症多的、病情重的、手术级别高的病例应沟通、协调、评估。

7.手术部位标识率、正确率：

9月份手术33例，已标记26例、未标记4例、不便于标记的3例。

标识率86.7%，正确率：

80.8%。

8.抗生素：

9月份手术33例，其中I类切口25例、II类切口6例、III类切口2例。

I类切口中，预防性使用抗生素14例（其中1例并发外耳炎症、1例为并发外院乳腺癌术后切口感染），未使用抗生素11例。

I类切口围手术期预防性抗生素使用率52.2%,使用平均时限3.08d（74h），其中48h的2例、72h的7例、96h的3例。

I类切口感染率（2/25）8%。

改进措施

1.成立手术质量控制监管小组，科主任为组长，为手术病例质量控制第一责任人。

各医生应严格执行相关手术制度，增强手术管理制度意识，减少手术风险。

2.加强思想教育，强化安全意识； 

3.重视人员培训，规范核查流程； 

4.严格执行手术部位标识制度； 

5.规范手术安全核查表记录方法； 

6.建立健全监督评价机制。

效果评价

检查员签字

年月日

科主任签字

年月日