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n3消化科常见疾病诊治常规手册

消化科常见疾病诊治常规手册！

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一.消化科病人入院检查常规

血Rt+BG+ESR尿Rt

便Rt+OB

幽门螺杆菌多肽检测肝功全套

生化C11

PT+APTT生化C1

乙肝五项

丙肝抗体HIV抗体

RPR（梅毒测定）

AFP+CEACA199+CA125

ECG（申请心电图）腹部B超（申请病房彩超，备注：

肝胆胰脾肾）

胸片（申请X线，备注：

胸部正侧位）

危重病人随时急查以下三大常规：

血气分析ⅢECG申请床边胸片

目的：

及时了解心肺功能情况和人体内环境，从而判断病情严重程度，有助于判断预后！

二.结肠、胃息肉电灼术入院检查常规

血Rt+BG尿Rt

便Rt+OB

PT+APTT生化C6

乙肝五项

丙肝抗体HIV抗体

RPR（梅毒测定）

AFP+CEA

CA199+CA125

ECG腹部B超

胸片

注意：

息肉直径<0.8cm者，电灼时可能找不到息肉，上次活检后有可能消失，术前签字时告知患者家属，签字证明。

否则，有些家属和病人不理解，误认为花钱受罪没治病！

三、疾病的专项检查

1.非食管静脉曲张破裂出血

血Rt+ESR+网织红细胞计数

胃镜（原则上入院2天内急做，及时查明出血灶）

监测Hb,1-2次/周

2.食管静脉曲张破裂出血

CT+门脉显像

监测血Rt（稳定后复查1-2次/周）

监测肝功全套﹑生化C61-2次/周

监测腹水B超

3.梗阻性黄疸或疑似胰胆管疾病

HbsAgMRCP

腹部CT

4.急性胰腺炎

AMY连测3天腹部CT

MRCP

目的：

1.判断胰腺炎严重程度2.寻找病因

5.腹水待查

腹水常规（多次）腹水生化腹水病理（多次）

胃镜结肠镜

腹部CT+盆腔CT

PPD

6.腹泻患者

便Rt+OB×3次便球/杆比×3次便找霉菌×3次

结肠镜（目的：

观察肠黏膜有无炎症及程度；发现占位病变能活检）

7.腹痛待查

立位腹平片（有腹痛即刻做！

）

胃镜结肠镜

腹部CT

伴有呕吐或腹泻要查：

ANCAASCA嗜酸粒细胞计数

目的：

除外缺血性肠炎，嗜酸粒细胞性胃肠炎

8.黄疸待查或肝大待查

乙肝DNA丙肝RNA戊肝抗体

病毒九项ANAENA

自免肝抗体腹部CT

9.发热待查

CRP+ASO+RFNAPANA

ENAANCA

血培养×3次，体温﹥38℃或寒战时

四．常见疾病治疗常规

（一）非食管静脉破裂出血治疗常规

内科Ⅰ级护理禁食水

病重

0.9%盐水100ml　　ivgtt

洛赛克（或奥克、潘妥洛克）40mgbid

止血敏0.5入壶

维生素K8mgBid

5%葡萄糖盐水1000ml

15%氯化钾　15ml　ivgttQd

止血芳酸　0.6

（平衡液）R.L.S500ml　ivgttQd

　利复星　0.2　ivgttBid

10%葡萄糖1000ml

15%氯化钾15mlivgttQd

R-I12U

活动性出血者可予巴曲亭1支肌注，1支入壶

24-48小时无出血，可进流食，进食后液量减半

停止出血6天后停静点，改口服波利特１０mgBid或奥克２０mg　Bid（需自费）

首次出血Hb<8.0g/dl或出血量800﹥ml者为消化道大出血，发病重或病危通知书,（有可能再次大出血，迅速进入休克）

急性大出血急处理：

1.出现意识障碍、尿失禁、低血压中任一项者均提示出血量大；

2.迅速建立两条静脉通路，最好都用套管针。

条件许可行中心静脉插管；

3.血RT+BG，ST-9，血气分析，抽血样配血2-4单位；

4.

低血压状态者，配血未到时，迅速静推706代血浆500ml-1000ml直至收缩压90mmHg以上，再快速静滴，收缩压≥100mmHg，注意输液速度，小心急性心衰

5.压积红2-4单位（约260ml/袋-520ml/2袋），输血量多少主要依据：

（1）出血量，HB<7g/dl

（2）是否能迅速纠正低血压状态

6.中青年患者，HB6-8g/dl，无活动性出血，血压平稳，可以暂时不输，应备好血样。

否则，有活动性出血或血压降低时应考虑输血。

7.输血前一定要签输血制品同意书，一定有入院后查过乙肝五项，丙肝抗体，HIV抗体，RPR；否则先抽出以上检查血样后再输血。

8.必要时呼消化二线指导治疗；

（二）肝硬化食管静脉破裂出血治疗常规

急性食管静脉出血（呕鲜血）急处理

1.快速建立静脉通路：

706代血浆或平衡液，低血压者静推

2.行三腔二囊管压迫术（术前签署知情同意书，强调可能出现气囊破裂及止血效果欠佳）

（1）首次最好双注气，记录气囊压力；

（2）冰水洗胃，动态观察，防误吸；

3.Hb<7g，输压积红2--4U（约260ml/袋-520ml/2袋）

4.锁骨下静脉穿刺或股静脉穿刺

5.血Rt+BGST9+血气分析Ⅲ

6.通知上级医师或二线

食管胃底静脉破裂出血常规处理

内科Ⅰ级护理禁食水记24小时出入量

平衡液　500mlivgtt　　qd

思他宁9mg（或善宁0.6mg）24h泵入

维生素K8mg入壶　

止血敏　0.5bid

5%葡萄糖盐水500ml

15%氯化钾10mlivgttqd

止血芳酸0.6

立复丁20mg+0.9%盐水10ml入壶bid（或PPI静点，但需签署自费协议）

卡路（或力能）250mlivgtt（适于长期禁食者，费用需个人负担）

18种氨基酸250mlqd

10%葡萄糖500ml

15%氯化钾7mlivgttqd

维佳林　1支

有肝昏迷倾向者:

5%葡萄糖500ml（如血气分析提示代谢性碱中毒则给

15%氯化钾7mlivgttqd予精氨酸20g入500ml液静点）

谷氨酸钠23g

肝功异常者：

0.9%盐水250mlivgtt

美能80mlqd

（三）梗阻性黄疸处理常规

内科II级护理低脂饮食

vitBco2#tid

信法丁（或高舒达）20mgbid

0.9%盐水250mlivgtt

松泰斯2.4qd

如伴发热、血WBC或GR升高：

利复星0.2ivgttbid。

如体温>38℃或利复星治疗3天仍发热则用舒谱深2.0

ivgttbid

*胆系感染多为G-杆菌，胆管不通畅易形成化脓灶，内毒素血症易导致DIC和感染性休克，故宜选抗G-杆菌为主敏感抗生素。

（四）急性胰腺炎

内科Ⅱ级护理禁食水持续胃肠减压

立复丁20mg+0.9%盐水10ml入壶bid

5%葡萄糖盐水1000ml

15%氯化钾15mlivgtt

RI12Uqd

维生素C1.0

10%葡萄糖500ml

15%氯化钾5mlivgttqd

维佳林　1支

卡路（或力能）　250mlivgttqd

18种氨基酸250ml

平衡液　500mlivgttqd

思他宁9mg（或善宁0.6mg）24h泵入

利复星　0.2ivgttBid　（癫痫病史、肝肾功能不全者、高龄或18岁以下禁用，可用新福欣3.0gBid）

腹痛缓解，AMY正常后：

清淡流食；静脉输液量减1/2；口服药：

新清宁　３#tid；　　信法丁（或高舒达）　20mgBid

（五）　溃疡性结肠炎

内科Ⅲ级护理少渣高蛋白饮食

金双歧　4片tid

整肠生　2粒tid

艾迪沙（需自费）　0.5qid或柳氮磺吡啶　0.75tid

腹泻>10次／日或电解质有紊乱

5%葡萄糖盐水1000ml

15%氯化钾10ml　　　　ivgttqd

有发热或便WBC较多，利复星0.2ivgttBid

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五.内科常见急症的处理

（一）危重病人：

1.监测生命体征：

神志，血压，呼吸，心率，尿量，每日查房至少3次。

2.监测脏器功能（心，肺，肾）：

血气分析，ST-9，心电图，床旁胸片。

3.必须会做会看血气分析和心电图

4.病情有变化及时请示二线

5.忌：

忽略异常生命体征，延误治疗。

（二）发热

1.测BP，心率，呼吸频率，听呼吸音。

查血RT，T>38℃或寒战时，抽血培养+药敏，胸片

2.ERCP术后胆道感染常见致病菌：

绿脓杆菌，大肠杆菌，阴沟肠杆菌；

3.特点：

起病急，T和WBC增高明显，病情进展快。

4.处理：

胆系首选三代头孢，舒谱深2givgttBid，补足液量再用解热镇痛药。

原因不明发热：

广谱抗生素，如：

利复星，新福欣

（三）胸闷，胸痛

1.查：

ECG、心肌酶（干片法）、TNT（目的：

除外无心梗，心绞痛）；

2.处理：

罂粟硷30mgimst，吸氧

3.有可疑心梗者：

心电监护，吸氧，硝甘+极化液，请示二线。

*青光眼禁用硝酸甘油

4.以上检查无异常，症状不缓解，床旁胸片，血气分析，动态心电图

（四）憋气、呼吸困难

1.查：

ECG，心肌酶，TNT，血气分析，怀疑肺床旁胸片

2.常见原因：

呼衰，心衰，代酸，气胸，胸水肺炎，

3.处理：

吸氧，对因治疗。

（五）心悸，出汗

1.查：

指血糖，心电图

2.低血糖处理：

50%Glucose40ml静推后10%GS500mlivgtt维持；

3.立即停长期医嘱中胰岛素

（六）急性腹痛

1.检查：

尿常规，血淀粉酶，立位腹部平片，ECG，血RT；

2.目的：

除外常见胰腺炎，肠梗阻，穿孔，内出血，心梗；

3.处理：

先解痉，654-2，25%MgSO4；后止痛，平痛新，罂粟硷；

4.忌：

未经检查就先用止痛药

（七）急性心衰

1.多见60岁以上，常有高血压、冠心病、慢支、肾功能不全；、

2.喘憋，不能平卧或平卧喘憋加重，心率快，多大于100次/分，两肺底多可闻及干湿罗音呼吸音；

3.血气分析，心电图，床旁胸片；

4.治疗：

（1）高流量吸氧，半卧或坐位；

（2）血压不低，首选速尿20mgiv，见效快；

（3）强心：

快速心率，无禁忌症，西地兰0.2~0.4mg入壶；

（4）扩血管：

首选亚宁定（利喜定）：

50mgivgtt12h泵

心率不快，西地兰有禁忌或效果不佳者，注意检测血压。

（5）镇静

（6）控制入量，泵入。

（八）意识障碍

1.查生命体征：

血压，心率，瞳孔，四肢神经病理征；

2.血糖，血氨，血气分析III，神内会诊；

3.常见病因：

肝昏迷，低血糖，休克，脑血管病；

4.处理：

维持生命体征，对因治疗。

六.消化科常见有创检查/治疗常规

（一）ERCP+EST+取石+支架+ENBD系列

术前：

⑴行MRCP检查，请及时预约并追查结果。

⑵术前讨论。

⑶家属谈话、签自费协议及知情同意书、交费（自费约5000元）。

注意看交费收据。

⑷部分病人术前应行胃镜（请示主治医）。

术后：

⑴注意生命体征。

⑵禁食24小时、补液、预防性抗感染。

⑶术后即刻查血常规及血AMY，若平稳则第二天晨复查此两项，若腹痛等症状明显，术后6小时复查一次。

⑷十二指肠乳头切开病人特别注意腹部情况：

①穿孔：

必要时行立卧位腹平片。

②预防出血：

止血敏，vitK,PPI（自费）10天

⑸梗黄病人术前、术后连续3天查尿Rt及肝功全套，以后每周复查以了解黄疸消退情况。

⑹ENBD：

①注意引流量，若引流管不通畅可用灭滴灵冲洗。

（原则：

尽量负压抽吸，“少打多抽”）

②胆汁丢失，应注意电解质及酸碱平衡

③周一上午到门诊三楼胃肠室行泛影葡胺鼻胆管造影，待结果回报后下午讨论。

（二）食管曲张静脉结扎术（EVL）

术前：

⑴预约螺旋CT+门脉成像，全科术前讨论。

⑵家属谈话、签自费协议及知情同意书、交费（自费约3000元），注意看交费收据。

⑶注意患者白蛋白（最好>2.8g/dl,如低于此值请及时补充）、血糖、PT、及血象。

术后：

⑴禁食24小时，注意患者生命体征，及时记录病程。

胸痛可用利多卡因糊对症处理。

⑵吉胃乐1袋+凝血酶500u口服Q2h*5次，后Q4h*4次。

⑶当日补液量2000ml左右，加用抑酸药，常规使用立复丁，根据患者经济情况不同，可自费使用PPI。

⑷生长抑素不常规使用。

⑸预防性抗感染3天。

⑹术后7-10天时应注意脱落问题密切观察有无出血倾向。

⑺术后两周可出院。

出院后门诊复查。

嘱治疗日起1月后复查胃镜、螺旋CT+门脉成像

（三）血管造影

1.肝癌：

①术前讨论、签字。

②术前备皮、碘过敏试验，术晨禁食，开化疗药5-Fu0.25*2，丝裂霉素10mg*1，表阿霉素（法玛新）50

mg

③术后：

a注意足背动脉搏动。

b注意伤口渗血，监测血压

c患者平卧，伤口处压沙袋、下肢制动6小时，约10小时后可去加压绷带，第二天可下床

d预防性使用抗生素3-5天

e清淡饮食，多饮水

2.肠系膜血管造影：

优微显2瓶，不开化疗药。

（余同前）

（四）食道扩张+支架术

术前：

⑴泛影葡胺或稀钡造影；⑵超声内镜；⑶术前讨论、签字、交费；⑷碘过敏实验

术后：

注意有无穿孔、大出血。

（五）囊肿肝穿刺

术前：

⑴行肝包虫皮试，与热研所联系。

查血肝包虫酶标抗体，追查结果。

⑵试饮白酒，行酒精过敏试验。

⑶内镜中心护士联系超声探头及器械消毒。

⑷开无水酒精及一次性肝穿针。

术后：

⑴患者平卧6小时，腹带加压包扎24小时。

⑵注意有无出血倾向，监测血压。

（六）息肉电灼

术前讨论

术后禁食24小时，注意有无出血及保持大便通畅

七.不配合诊治病人/家属签字法

（一）言辞温和型：

非重要检查治疗措施，在病历中记录检查治疗必要性，家属不愿做，签字证明。

（二）言辞严肃型：

重要检查和治疗措施，向家属讲明必要性和严重后果，在病历中记录，家属拒绝，签字证明。

（三）拒签汇报型：

拒绝接受检查和治疗，家属又拒绝签字，要及时汇报上级医生。

1.胃食管反流病

胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）是指胃内容物（包括十二指肠液）反流入食管产生烧心等症状或并发症。

酸（碱）反流导致的食管粘膜破损称为反流性食管炎（refluxesophagitis，RE）。

临床表现

1．烧心多在餐后1小时出现，卧位、前屈位及腹压增高时加重。

2．反胃

3．吞咽困难和吞咽痛

4．胸骨后痛

并发症

1．食管狭窄

2．出血、穿孔

3．Barrett食管

实验室及其它检查

内镜检查洛杉矶分级法：

正常，食管粘膜无破损；A级，一个或一个以上食管粘膜破损，长径小于5cm；B级，一个或一个以上食管粘膜破损，长径大于5cm；但无融合性病变；C级，食管粘膜破损有融合，但小于75%周径；D级，食管粘膜破损融合大于75%周径。

诊断有典型的胃食管反流症状如烧心、反胃等，内镜检查有反流性食管炎的表现，并除外其它原因引起的食管病变，可作出GERD的诊断。

鉴别诊断感染性及药物性食管炎、贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、消化性溃疡、胆道疾病、食管良性狭窄、食管癌、心肌梗死与心绞痛。

治疗

1．一般治疗对于仰卧及夜间反流者，可抬高床头15～20cm。

避免过饱及睡前进食。

2．药物治疗

（1）促动力药吗丁啉10mg，日3次，餐前服

（2）质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor，PPI）如奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等，适用于重症或H2RA治疗无效的患者，可倍量或同用促动力药，疗程8周。

2.慢性胃炎

慢性胃炎（chronicgastritis）系由多种病因引起的胃粘膜的慢性炎症性病变。

本病十分常见，男性多于女性，其发病率随年龄的增长而增加。

临床表现上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等。

相当部分可无明显症状。

自身免疫性胃炎可伴贫血。

诊断内镜结合活组织病理学检查是最可靠的诊断方法。

诊断依据分别为浅表性胃炎:

红斑（点、片状、条状），粘膜粗糙不平，出血点/斑；萎缩性胃炎:

粘膜呈颗粒状，粘膜血管显露，色泽灰暗，皱襞细小。

诊断中应说明是否同时存在糜烂或胆汁反流等，还需注明病变的分布和范围并尽量对病因加以描述如Hp是否阳性等。

作粘膜活组织检查有助于确诊及程度分级，用于临床时，一般建议取2～3块，即胃窦小弯1块（和大弯1块）及胃体小弯1块。

同时应作Hp检测，方法主要有：

血清Hp抗体测定、活检标本快速尿素酶试验、取活检标本作微氧环境下培养、活检标本涂片或常规病理切片中查找Hp，必要时应作Giemsa染色或特殊染色（Warthin-Starry）查菌。

此外，还可作13C-或14C-尿素呼气试验，如胃粘膜有Hp，则口服标记的尿素会被尿素酶水解成13CO2或14CO2从肺排出，此试验为非侵入性，敏感度和持异性均较高，可作为筛选及治疗后复查用。

对疑为自身免疫性胃炎可进行血中壁细胞抗体、内因子抗体、维生素B12浓度测定、维生素B12吸收试验及血清胃泌素等检测。

治疗积极发现和消除有关的致病因素，如戒除烟酒，避免对胃有刺激的食物及能损伤胃粘膜的药物。

纠正不良的饮食习惯等。

对Hp相关性慢性胃炎，在下列情况下应进行Hp根除治疗：

①有明显异常（指胃粘膜糜烂、中～重度萎缩、中～重度肠腺化生、不典型增生）的慢性胃炎；②有胃癌家族史者；③伴糜烂性十二指肠炎者；④消化不良症状经常规治疗疗效差者。

目前根除方案甚多，但可归纳为以胶体铋剂为基础和以PPI为基础的两大类，即一种胶体铋剂或一种PPI加上若干种抗生素。

对非Hp感染引起的慢性胃炎，应分析其病因，如因NSAID引起，应即停服并用抗酸药或硫糖铝治疗；如因胆汁反流，可用铝碳酸镁或氢氧化铝凝胶治疗，硫糖铝也可能有一定作用。

如有胃动力学的改变，可服多潘立酮（domperidone）或西沙必利（cisapride）对症处理。

恶性贫血者，应注射维生素B12。

对较重度的病变，应予重视，定期作内镜检查随访，对重度不典型增生则宜手术治疗。

3.痘疮样胃炎

又称疣状胃炎，是一种特殊类型的慢性糜烂性胃炎，胃体或胃窦都可发生。

内镜下常表现为多发的，顶部多有脐状凹陷的糜烂隆起性病变，多呈圆形或类圆形，直径约0.5～1.5cm。

组织学表现为淋巴细胞性胃炎。

病变可能在数月后消退，或长期存在。

临床上可有上腹不适、疼痛、恶心、呕吐等，偶有贫血、低蛋白血症等。

可给予抑制胃酸和保护胃粘膜等治疗。

4.消化性溃疡

消化性溃疡（pepticulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gasticulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal，DU），因其发病与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称为消化性溃疡。

临床表现

1．临床特点：

①慢性过程，几年或十几年；②周期性发作，缓解期可数周、数月或数年，好发于秋冬与冬春之交，亦可由精神因素或NSAID诱发；③节律性疼痛。

约2/3的DU患者呈节律性疼痛，通常两餐间出现上腹痛，持续至下餐进食后缓解，半数有午夜痛醒。

GU患者的疼痛多在餐后1小时，至下次餐前自行消失，午夜痛少见。

2．并发症

（1）出血

（2）穿孔

（3）幽门梗阻

（4）癌变

3.辅助检查

（1）内镜：

内镜下见溃疡，即①活动期（A1，A2）：

A1期为溃疡呈圆形或椭圆形，基底部覆有白色或黄白色厚苔，可伴渗血或血痂，周边粘膜明显充血、水肿；A2期为基底部覆有白色或黄白色苔，无出血，周围粘膜充血、水肿减轻，外周出现再生上皮所形成的红晕；②愈合期（H1，H2）：

H1期为溃疡缩小变浅，苔变薄，周围粘膜充血、水肿消失，外周再生上皮所形成的红晕向溃疡围拢，粘膜皱襞向溃疡集中；H2期为溃疡明显缩小变浅，苔明显变薄，溃疡面几乎为再生上皮所覆盖，粘膜皱襞更加向溃疡集中；③瘢痕期（S1，S2）：

S1期为溃疡基底部的白苔消失，代之以红色再生上皮和瘢痕；S2期为再生上皮红色消退，瘢痕色白。

（2）幽门螺杆菌检测：

为常规检查，①快速尿素酶试验；②粘膜涂片染色镜检检；③13C-或14C-尿素呼吸试验（13C-UBT、14C-UBT）。

4．诊断

典型的节律性和周期性发作的慢性上腹痛病史及内镜所见。

5．鉴别诊断

（1）功能性消化不良

（2）慢性胆囊炎和胆石症

（3）胃癌

（4）胃泌素瘤

6．治疗

（1）一般治疗生活规律，劳逸结合，避免过度精神紧张。

饮食要定时，避免粗糙、过冷、过热、过咸和刺激性大的食物及饮料如香料、辛辣、浓茶、咖啡等。

牛奶和豆浆含蛋白质和钙较多，两者均可刺激G细胞释放胃泌素使胃酸分泌增多，故不宜多饮。

此外，还应戒除烟酒。

（2）根除Hp对Hp相关性溃疡采用对Hp根除率较高的以质子泵抑制剂或铋剂加二种抗生素为主的三联疗法方案。

①质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素：

奥美拉唑20mg/耐信40mg/雷贝拉唑10mg+克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0g或奥美拉唑20mg/耐信40mg/雷贝拉唑10mg+阿莫西林1.0g+替硝唑0.5g，以上均日2次口服，共1周。

（3）抑制胃酸①H2受体拮抗剂（H2RA）：

法莫替丁（高舒达）20mg日2次。

亦可睡前40mg日1次口服。

②质子泵抑制剂（PPI）：

奥美拉唑20mg/d或雷贝拉唑（波利特）10mg/d或埃索美拉唑（耐信）40mg/d。

（4）粘膜保护及促粘膜修复药物：

瑞巴哌特（膜固思达）、替普瑞酮（施维舒）等口服；中药胃康胶囊等。

5.急性胰腺炎

急性胰腺炎（acutepancreatitis）是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及其周围组织的急性化学性炎症。

临床表现

1.腹痛常在饮酒和饱餐后突然发生，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。

可因进食而加剧。

2.恶心、呕吐及腹胀。

3.发热常为中度发热。

4.低血压或休克见于重症急性胰腺炎。

5.水电解质及酸碱平衡失调可发生代谢性碱中毒。

重症者者明显脱水与代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。

6.体征轻症急性胰腺炎仅有较轻的上腹压痛，腹胀和肠鸣音减弱。

重症急性胰腺炎者急性腹膜炎体征。

伴麻痹性肠梗阻时明显腹胀、肠鸣音减弱或消失